調(diào)解協(xié)議書(shū)范本范文

調(diào)解協(xié)議書(shū)范本【篇一】調(diào)解協(xié)議書(shū)范本當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：申請(qǐng)人：XXX，男，XXXX年X月X日出生，漢，現(xiàn)住XX市XX區(qū)XX鎮(zhèn)XX村X(qián)組。職業(yè)：XX廠操作工。被申請(qǐng)人：XXX，男，XXXX年乂月乂日出生，漢，現(xiàn)住XX市XX區(qū)XX鎮(zhèn)XX村X(qián)組。職業(yè)：XX廠經(jīng)營(yíng)者。糾紛簡(jiǎn)要情況：XXXX年XX月乂乂日晚7時(shí)左右，XXX在乂乂廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)X萬(wàn)余元°XXX拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。XXX在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：1） 由XXX承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用；2） XXX一次性補(bǔ)償XXX誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)X萬(wàn)X仟元；3） XXX與XXX即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：1）本協(xié)議簽定之時(shí)，由XXX一次性支付給申請(qǐng)人XXX現(xiàn)金X萬(wàn)X仟元。2）在XXXX年XX月乂乂日前，由XXX為XXX付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。當(dāng)事人（簽名或蓋章）、調(diào)解員（簽名）年月日（人民調(diào)解委員會(huì)?。酒空{(diào)解協(xié)議書(shū)范本甲方（賠償義務(wù)人）：身份證編號(hào)：地址：乙方（賠償權(quán)利人）：身份證編號(hào)：地址：乙方于年月日過(guò)街時(shí)被甲方騎自行車(chē)撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報(bào)警后，成都交警三分局調(diào)節(jié)為雙方各負(fù)一半責(zé)任。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：1、 乙方因甲乙雙方過(guò)錯(cuò)造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受傷之日起截止乙方康復(fù)之日由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)甲乙雙方各負(fù)50%的責(zé)任。如造成乙方殘疾，乙方有權(quán)要求甲方負(fù)傷殘費(fèi)，需進(jìn)一步協(xié)商解決。2、 經(jīng)醫(yī)院檢查，治療方案為：保守療法，目前經(jīng)華西附一院急診科診斷需治療三個(gè)月，需要一個(gè)人全天護(hù)理，期間護(hù)理費(fèi)：70元/天*90天=6300元人民幣。（大寫(xiě)：人民幣）。3、 因甲方造成乙方骨折，嘗失勞動(dòng)能力，退休返聘為蓬安縣城東路小學(xué)任課教師為：每月工資：1500元/月*3月=4500元人民幣。（大寫(xiě)：人民幣）。4、 營(yíng)養(yǎng)費(fèi)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商每天費(fèi)用為：5、 乙方因甲、乙雙方過(guò)錯(cuò)造成乙方腰椎壓縮性骨折，需復(fù)查，由此產(chǎn)生的費(fèi)用（醫(yī)療檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)）由甲、乙雙方共同承擔(dān)，各負(fù)責(zé)費(fèi)用的50%。6、 經(jīng)醫(yī)院診斷一個(gè)月后需復(fù)查，如果乙方?jīng)]有康復(fù)跡象，需要進(jìn)一步治療甲、乙雙方共同承擔(dān)由此產(chǎn)生的醫(yī)療檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等各負(fù)責(zé)全部費(fèi)用的50%。7、 乙方康復(fù)事故糾紛就此結(jié)束，此協(xié)議本協(xié)議一式三份，經(jīng)成都市交警三分局公正，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。交警三分局一份。甲方簽字：乙方簽字：時(shí)間：時(shí)間：見(jiàn)證單位：見(jiàn)證單位:附:身份證復(fù)印件【篇三】調(diào)解協(xié)議書(shū)范本醫(yī)院名稱(chēng)：醫(yī)院（甲方）醫(yī)院負(fù)責(zé)人：亡者繼承人（乙方）：乙方代理人：協(xié)議地點(diǎn)：亡者于年月因病在甲方處住院，于年月日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過(guò)協(xié)商解決該爭(zhēng)議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：（￥萬(wàn)元），包括之前已墊付的萬(wàn)元。以上費(fèi)用含死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等所有法律規(guī)定的賠償項(xiàng)目。第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項(xiàng)萬(wàn)元。第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等所有費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，乙方已支付的由甲方退回。第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，雙方因亡者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。特別約定：如乙方繼承人沒(méi)有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對(duì)乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書(shū)，且乙方代理人承諾對(duì)該全權(quán)委托書(shū)上委托人簽名的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。醫(yī)方負(fù)責(zé)人簽字：醫(yī)院簽章：乙方簽字：乙方代理簽字：簽注日期：年月日【篇四】調(diào)解協(xié)議書(shū)范本甲方：XX乙方：XX事故經(jīng)過(guò)：XX年XX月乂乂日乂乂時(shí)XX分，XX駕駛XX省企業(yè)技術(shù)開(kāi)發(fā)投資有限責(zé)任公司所有的牌號(hào)為XX號(hào)本田轎車(chē)沿長(zhǎng)江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時(shí)，遇XX沿人行橫道由南向北橫過(guò)長(zhǎng)江東路，XX號(hào)轎車(chē)前部右側(cè)碰撞XX,致XX受傷，造成交通事故。該起事故后經(jīng)交警部門(mén)認(rèn)定XX負(fù)事故全部責(zé)任?，F(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過(guò)充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：1、 甲方扣除前期支付的部分醫(yī)藥費(fèi)用另行賠償乙方醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費(fèi)、衣物損失費(fèi)、義牙更換費(fèi)、鑒定費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣XX元整。2、 本協(xié)議簽訂當(dāng)日甲方需一次性將XX萬(wàn)元的賠償款全部支付給乙方，否則自愿承擔(dān)30000元違約金。3、 本協(xié)議簽訂之后甲、乙雙方再無(wú)其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導(dǎo)致的損害向甲方和XX省企業(yè)技術(shù)開(kāi)發(fā)投資有限責(zé)任公司主張任何權(quán)利。4、 本協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方向甲方提供如下材料原件：XX:門(mén)診病例一份;證明一份；出院記錄三份。醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、鑒定費(fèi)發(fā)票共計(jì)15張，金額為11012元。本協(xié)議一式四份甲、乙雙方各執(zhí)一份交警部門(mén)和律師事務(wù)所各存檔一份，具有同等法律效力。甲方：乙方：年月日年月日【篇五】調(diào)解協(xié)議書(shū)范本當(dāng)事人:（甲方）法定代表人：當(dāng)事人：（乙方）法定代表人：調(diào)解人：律師事務(wù)所律師（甲方委托）。律師事務(wù)所律師（乙方委托）。甲方稱(chēng)：乙方辯稱(chēng):甲乙雙方律師對(duì)雙方當(dāng)事人