調(diào)解協(xié)議書范本范文

調(diào)解協(xié)議書范本【篇一】調(diào)解協(xié)議書范本當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：申請人：XXX，男，XXXX年X月X日出生，漢，現(xiàn)住XX市XX區(qū)XX鎮(zhèn)XX村X組。職業(yè)：XX廠操作工。被申請人：XXX，男，XXXX年乂月乂日出生，漢，現(xiàn)住XX市XX區(qū)XX鎮(zhèn)XX村X組。職業(yè)：XX廠經(jīng)營者。糾紛簡要情況：XXXX年XX月乂乂日晚7時左右，XXX在乂乂廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計X萬余元°XXX拒絕為其支付醫(yī)療費用。XXX在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進行調(diào)解。經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：1） 由XXX承擔所有的醫(yī)療費用；2） XXX一次性補償XXX誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計X萬X仟元；3） XXX與XXX即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。履行協(xié)議的方式、地點、期限：1）本協(xié)議簽定之時，由XXX一次性支付給申請人XXX現(xiàn)金X萬X仟元。2）在XXXX年XX月乂乂日前，由XXX為XXX付清所有的醫(yī)療費用。本協(xié)議一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。當事人（簽名或蓋章）、調(diào)解員（簽名）年月日（人民調(diào)解委員會?。酒空{(diào)解協(xié)議書范本甲方（賠償義務(wù)人）：身份證編號：地址：乙方（賠償權(quán)利人）：身份證編號：地址：乙方于年月日過街時被甲方騎自行車撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報警后，成都交警三分局調(diào)節(jié)為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：1、 乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受傷之日起截止乙方康復(fù)之日由此產(chǎn)生的醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的責任。如造成乙方殘疾，乙方有權(quán)要求甲方負傷殘費，需進一步協(xié)商解決。2、 經(jīng)醫(yī)院檢查，治療方案為：保守療法，目前經(jīng)華西附一院急診科診斷需治療三個月，需要一個人全天護理，期間護理費：70元/天*90天=6300元人民幣。（大寫：人民幣）。3、 因甲方造成乙方骨折，嘗失勞動能力，退休返聘為蓬安縣城東路小學任課教師為：每月工資：1500元/月*3月=4500元人民幣。（大寫：人民幣）。4、 營養(yǎng)費經(jīng)甲乙雙方協(xié)商每天費用為：5、 乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，需復(fù)查，由此產(chǎn)生的費用（醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費）由甲、乙雙方共同承擔，各負責費用的50%。6、 經(jīng)醫(yī)院診斷一個月后需復(fù)查，如果乙方?jīng)]有康復(fù)跡象，需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產(chǎn)生的醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等各負責全部費用的50%。7、 乙方康復(fù)事故糾紛就此結(jié)束，此協(xié)議本協(xié)議一式三份，經(jīng)成都市交警三分局公正，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。交警三分局一份。甲方簽字：乙方簽字：時間：時間：見證單位：見證單位:附:身份證復(fù)印件【篇三】調(diào)解協(xié)議書范本醫(yī)院名稱：醫(yī)院（甲方）醫(yī)院負責人：亡者繼承人（乙方）：乙方代理人：協(xié)議地點：亡者于年月因病在甲方處住院，于年月日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經(jīng)濟補償：（￥萬元），包括之前已墊付的萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項萬元。第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。醫(yī)方負責人簽字：醫(yī)院簽章：乙方簽字：乙方代理簽字：簽注日期：年月日【篇四】調(diào)解協(xié)議書范本甲方：XX乙方：XX事故經(jīng)過：XX年XX月乂乂日乂乂時XX分，XX駕駛XX省企業(yè)技術(shù)開發(fā)投資有限責任公司所有的牌號為XX號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇XX沿人行橫道由南向北橫過長江東路，XX號轎車前部右側(cè)碰撞XX,致XX受傷，造成交通事故。該起事故后經(jīng)交警部門認定XX負事故全部責任?，F(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達成如下和解協(xié)議：1、 甲方扣除前期支付的部分醫(yī)藥費用另行賠償乙方醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣XX元整。2、 本協(xié)議簽訂當日甲方需一次性將XX萬元的賠償款全部支付給乙方，否則自愿承擔30000元違約金。3、 本協(xié)議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導(dǎo)致的損害向甲方和XX省企業(yè)技術(shù)開發(fā)投資有限責任公司主張任何權(quán)利。4、 本協(xié)議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：XX:門診病例一份;證明一份；出院記錄三份。醫(yī)療費收據(jù)、鑒定費發(fā)票共計15張，金額為11012元。本協(xié)議一式四份甲、乙雙方各執(zhí)一份交警部門和律師事務(wù)所各存檔一份，具有同等法律效力。甲方：乙方：年月日年月日【篇五】調(diào)解協(xié)議書范本當事人:（甲方）法定代表人：當事人：（乙方）法定代表人：調(diào)解人：律師事務(wù)所律師（甲方委托）。律師事務(wù)所律師（乙方委托）。甲方稱：乙方辯稱:甲乙雙方律師對雙方當事人