病歷書寫基本原則與相關(guān)問題

病歷書寫基本原則與相關(guān)問題第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和病歷是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷，治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料進行邏輯整理形成的全部工作的真實記錄第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日病歷反映病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映是科研和信息管理的基礎(chǔ)資料概念第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作效率評價、醫(yī)療保險賠償?shù)闹饕罁?jù)是具有法律效力的文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的主要依據(jù)概念第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日一、病歷種類1、門診病歷社區(qū)保健記錄120搶救記錄及轉(zhuǎn)運記錄門診病歷（初診病歷、復(fù)診病歷）門診留觀病歷院外（門診）搶救記錄2、住院病歷住院記錄入院記錄（再次入院記錄）第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日病歷的內(nèi)容——門診病歷1、門診首頁（門診手冊封面）：患者姓名、性別、年齡、出生年月民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目2、初診病歷記錄：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等3、復(fù)診病歷記錄：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日4、搶救記錄（1）詳細(xì)記錄病情變化的情況、過程及時間（2）記錄危重癥名稱（3）按時間順序記錄采取搶救措施的具體內(nèi)容、實施時間和治療后的反應(yīng)，包括藥物的具體用法、用量、給藥途徑、用藥時間等（4）記錄上級醫(yī)師及會診醫(yī)師意見及時間（5）向患者家屬交待病情，記錄談話要點，必要時須家屬簽字（6）參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師姓名、職稱、簽名，記錄醫(yī)師簽名（7）搶救記錄必須在搶救結(jié)束后立即記錄，及時完成。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（因搶救急危重患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明）第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日5、留觀病歷（1）急診留觀記錄首頁：病案號、科別、病人姓名、性別、出生年月、婚姻、職業(yè)、出生地、工作單位、住址、聯(lián)系人、電話、郵編、付款方式、留觀日期時間、離開日期時間、共留觀時間，初步診斷、出院診斷、死亡日期時間、死亡原因、入出院診斷符合、病人去向、急診檢查、急診處置；各級醫(yī)師簽字（2）急診觀察記錄：書寫內(nèi)容、格式及要求應(yīng)與入院記錄書寫內(nèi)容、格式及要求相一致，可以根據(jù)入院記錄的內(nèi)容、格式及要求設(shè)計表格病歷并使用第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日5、留觀病歷（3）留觀病程記錄：記錄患者的診治過程和病情變化。每一班醫(yī)師至少記錄2次，每次記錄要求有生命體征記錄。應(yīng)記錄輔助檢查資料、會診意見及會診意見執(zhí)行情況、24小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄、48小時以上有病情小結(jié)（4）出室小結(jié)：結(jié)束留觀必須有小結(jié)，并說明病人去向。病人死亡應(yīng)寫死亡記錄（5）知情告知：急診有創(chuàng)檢查、處置、治療、手術(shù)，或自動出院者，必須簽署知情同意書（6）醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚（7）護理記錄完整第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日6、急診搶救病歷1、入院6小時內(nèi)由有急診資質(zhì)的醫(yī)師完成2、一般項目齊全3、主訴、現(xiàn)病史、按規(guī)范書寫；扼要記錄既往史；體格檢查記錄陽性體征和重要的陰性體征4、病程記錄：及時記錄病情變化和分析判斷、處理措施、效果觀察，及時記錄更改重要的醫(yī)囑的原因及異常輔助檢查結(jié)果的處理。記錄知情告知。記錄上級醫(yī)師意見及會診意見5、中職醫(yī)師24小時內(nèi)及每日查房記錄、高職醫(yī)師72小時內(nèi)查房記錄6、特危重病人2小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)科或總值班并記錄7、出院（死亡）記錄及死亡討論記錄同《病歷書寫基本規(guī)范》8、輸血按《輸血管理規(guī)范》要求第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日住院病歷首頁首次病程記錄病程記錄階段小結(jié)交（接）班記錄轉(zhuǎn)出（入）記錄圍產(chǎn)期檢查記錄嬰兒分娩記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論麻醉記錄二、病歷的內(nèi)容——住院病歷手術(shù)記錄術(shù)后首次病程記錄教學(xué)查房記錄疑難病例討論記錄搶救記錄會診記錄出院記錄死亡記錄死亡討論記錄出院證明死亡證明書病歷摘要醫(yī)師記錄部分第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日病歷的內(nèi)容——住院病歷各種化驗檢查報告單各種醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查報告單其他特殊檢查報告單醫(yī)技記錄部分第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日病歷的內(nèi)容——住院病歷體溫單醫(yī)囑單護理記錄單特護記錄單嬰兒護理記錄護理記錄部分第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日病歷的內(nèi)容——住院病歷住院管理方面知情同意書手術(shù)知情同意書手術(shù)知情同意書麻醉知情同意書有創(chuàng)性檢查及治療知情同意書輸血治療同意書特殊用藥或自費用藥知情同意書醫(yī)用耗材或貴重器材使用知情同意書尸檢知情同意書知情同意部分第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日病歷的內(nèi)容——住院病歷新生兒病歷記錄第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日三、病歷書寫基本要求1、書寫工具、字跡、表達、術(shù)語要求2、內(nèi)容要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。要求邏輯性，綜合性分析和討論分析記錄3、書寫錯誤修改要求4、人員資質(zhì)要求及指導(dǎo)人員要求5、上級醫(yī)師修改要求6、搶救病例記錄補記要求7、知情告知記錄要求8、病歷中數(shù)字表達記錄要求9、異常輔助檢查結(jié)果標(biāo)記要求10、病歷完整性要求11、日期、時間記錄要求12、醫(yī)囑、處方記錄要求13、病歷管理要求第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日四、病歷中記錄時限要求1、住院病歷、入院記錄（急診入院記錄）、再入院記錄、入出院記錄、入院死亡記錄等，在病人入院后24小時內(nèi)完成2、首次病程記錄必須在8小時內(nèi)完成3、病程記錄入院前3天每天至少記錄1次；以后普通病人3-5天記錄1次，慢性病人至少5天記錄1次，急、危、重癥病人隨時記錄4、交接班記錄：交班之前完成交班記錄，接班后24小時內(nèi)完成接班記錄5、轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出前完成轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日四、病歷中記錄時限要求6、疑難病例討論在7日內(nèi)完成7、搶救記錄須隨時記錄搶救措施及具體時間，如“因搶救急危重患者，未能及時書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明”8、階段小結(jié)：急危重病人入院1周作一次階段小結(jié)，其他病人第一次2周作一次小結(jié)，慢性病人每月一次階段小結(jié)9、術(shù)前小結(jié)：術(shù)前1天10、手術(shù)前討論記錄：術(shù)前11、麻醉前和麻醉后訪視記錄：術(shù)前；術(shù)后需隨訪72小時第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日四、病歷中記錄時限要求12、麻醉記錄：麻醉中每隔5分鐘記錄1次，隨手術(shù)完畢而完成13、手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)完成14、術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后立即完成15、出院記錄：在病人出院24小時內(nèi)完成16、出院證明：在病人出院24小時內(nèi)完成17、死亡記錄：在患者死亡后24小時內(nèi)完成18、死亡醫(yī)學(xué)證明書：在患者死亡后立即填寫，最長不得超過24小時19、死亡討論記錄：在患者死亡后1周內(nèi)完成20、出院病案首頁簽字：出院前完成；特殊情況可在出院后1周內(nèi)完成第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日疾病診斷相關(guān)問題一、疾病診斷的概念：主要診斷：指對病人危害重、住院時間長、花費醫(yī)療精力和費用多、接受治療的主要疾病其他診斷：指并發(fā)癥、繼發(fā)癥，伴隨疾病并發(fā)癥：之與主要疾病有因果關(guān)系，由主要疾病引起的疾病和癥狀伴隨疾?。褐概c主要疾病和并發(fā)癥無任何聯(lián)系的另一種疾病第二十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日疾病診斷相關(guān)問題二、疾病診斷的構(gòu)成病因解剖部位（器官組織）病理臨床表現(xiàn)

但每個具體診斷不一定都具備4各基本成分第二十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日疾病診斷相關(guān)問題三、疾病診斷填寫的基本原則1、本科疾病放在前；其他科疾病放在后。2、主要疾病放在前；次要疾病放在后。3、原發(fā)疾病放在前；并發(fā)疾病放在后。4、已治疾病放在前；未治疾病放在后。5、急性疾病放在前；慢性疾病放在后。6、損傷與中毒疾病放在前；非此類疾病放在后。7、傳染性疾病放在前；非傳染性疾病放在后