深靜脈的穿刺術(shù)課件

深靜脈置管術(shù)

適應(yīng)證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測c心導(dǎo)管檢查明確診斷頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)前路中路后路鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上路鎖骨下路股靜脈置管術(shù)頸外靜脈置管術(shù)

●解剖特征起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。右側(cè)無胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會穿破胸導(dǎo)管故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便。內(nèi)徑1cm左右。前路法定位：確定胸鎖乳突肌前緣中點進針，針干與皮膚（冠狀面）呈30°角，針尖指向同側(cè)乳頭，常在胸鎖乳突肌中段后面進入靜脈。此路進針基本上可避免發(fā)生氣胸，但誤傷頸總動脈的機會較多。中路法：

胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動脈三角，在此三角形頂點穿刺.該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°，常能成功。后路穿刺法

1、在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3交點或鎖骨上2～

3橫指處作為進針點。指向胸鎖關(guān)節(jié)。在此部位,頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)。穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓

b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進，擴管有度

e.置導(dǎo)管鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長約3~4cm，內(nèi)徑1.3cm左右。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處（或者鎖骨中點），鎖骨下1.5-2cm

，針尖指向胸骨上窩（鎖骨中點），針體與胸壁皮膚的夾角15-25°，如果以此方向進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向抬高針尖（略高于鎖骨上窩）。緩慢向前推進，邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測試無誤后便可置管。注意：由于壁層胸膜向上延伸可超過第1肋骨約2.5cm，因此當(dāng)穿刺針過深越過了第1肋或穿透了靜脈后壁，可刺破胸膜及肺組織，導(dǎo)致發(fā)生氣胸或血胸。針尖應(yīng)指向胸鎖關(guān)節(jié)處。特別提示鎖骨下進路置管到位率較低，導(dǎo)管可進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對側(cè)無名靜脈。有報道此進路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，往往在退針過程中抽得回血。特別提示穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。穿刺空針應(yīng)用肝素鹽水，以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。應(yīng)掌握多種進路的穿刺技術(shù)，不可強調(diào)某一進路的成功率高而進行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫并發(fā)癥誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清。1.在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨下出血后壓迫止血困難，因此此時行鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)視為禁忌。2.頸內(nèi)靜脈穿刺進針深度一般為3.5～

4.5cm，以不超過鎖骨為度。并發(fā)癥氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下

或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%表現(xiàn)：

a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥血胸鎖骨下進路穿刺時，進針過深易誤傷鎖骨下動脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，局部壓迫3~5分鐘可止血。并發(fā)癥

液胸置管時將將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)，或在術(shù)后數(shù)日導(dǎo)管脫出至胸腔內(nèi)。從此路給藥無效。測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓。輸液通暢但無回血。出現(xiàn)胸水。并發(fā)癥空氣栓塞體位不當(dāng)，低血容量，心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無心內(nèi)分流的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果，但對右向左分流的紫紺病人可能引起嚴重后果。注意操作手法。并發(fā)癥折管由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時術(shù)后頸部活動頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。心律紊亂

逆向置管。注意置管深度。穿刺失敗

遇有肥胖、小兒以及全麻后及胸鎖乳突肌標志不清楚的病人作中心靜脈穿刺，定點會有困難，穿刺失敗亦屬難免。

并發(fā)癥乳糜胸靜脈壁壞死、穿孔感染引起感染的因素是多方面的:導(dǎo)管消毒不徹底。穿刺過程中無菌操作不嚴格。術(shù)后護理不當(dāng)。導(dǎo)管留置過久。導(dǎo)管堵塞的預(yù)防和處理導(dǎo)管堵塞的原因為血塊、纖維素血栓形成和藥物沉積物。血塊可用1~2mg/ml肝素液0.5~1ml封管預(yù)防；纖維血塊形成可試用鏈激酶或尿激酶5000單位/ml封管；因藥物沉積堵管時可用0.1mol/L鹽酸0.8~1.0ml沖洗封管，沉積物主要成分是磷酸鈣與殘留在導(dǎo)管中的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗凈吸出。具體用法是0.5mol/LNaOH0.5~0.75ml封管，留置1小時，然后吸出。作者報告，已有5例病人TPN長達3~12年，換管間隔時間20~24月。頸外靜脈解剖頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，由下頜后靜脈的后支與耳后靜脈在下頜角附近匯合而成，經(jīng)胸鎖乳突肌的表面向后下方斜行，至該肌的下后緣，穿經(jīng)頸后三角，在鎖骨上方約2.5cm處穿深筋膜注入鎖骨下靜脈或靜脈角。面后靜脈后支與耳后靜脈在平下頜角處匯合而成，在頸闊肌的深面下行，斜跨胸鎖乳突肌表面，在鎖骨中點上方2.5cm處穿過深筋膜，垂直注入鎖骨下靜脈。2、頸外靜脈管徑粗大(0.75cm)，其淺面僅被皮膚、淺筋膜及頸闊肌覆蓋，位置淺表，操作容易，故臨床上常選頸外靜脈穿刺置管或嬰幼兒麻醉。1、穿刺時可選在鎖骨上方6cm處的胸鎖乳突肌淺面至該肌后緣的一段。

2、穿刺方向可沿胸鎖乳突肌后緣斜向前下。

3、頸外靜脈末端的管腔內(nèi)雖有一對瓣膜，但不能阻止血液逆流．當(dāng)上腔靜脈血回流受阻時，可引起頸外靜脈怒張。

4、穿刺步驟與頸內(nèi)靜脈穿刺基本相同。注意外周靜脈易見易觸膜，所有醫(yī)護人員均有穿刺經(jīng)驗，無重要生命結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥少等。缺點導(dǎo)管成功到達適宜的中心位置僅達60-70%，容易形成血栓和炎癥，不宜長期保留。

股靜脈穿