第五章患者的清潔衛(wèi)生

第五章患者的清潔衛(wèi)生第一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一

第三節(jié)皮膚的護理一、評估（一）皮膚的顏色蒼白，發(fā)紺，發(fā)紅，黃疸及色素沉著（二）皮膚的溫度（三）皮膚的柔軟度和厚度（四）皮膚的彈性（五）皮膚的完整性（六）皮膚的感覺（七）皮膚的清潔度第二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一二、皮膚的清潔護理（一）皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)1、皮膚衛(wèi)生清潔的指導(dǎo)2、清潔用品使用的指導(dǎo)（二）淋浴或盆?。ㄈ┐采喜猎〉谌?，共五十一頁，編輯于2023年，星期一（三）床上擦浴1、目的：①去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，增進(jìn)病人舒適。②刺激皮膚的血液循環(huán)，增強皮膚的排泄功能，預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。③促進(jìn)患者身體放松，增加活動機會。④觀察和了解病人的一般情況，并與病人建立良好護患關(guān)系的機會。⑤活動肢體，防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。第四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一2、操作步驟：①備齊用物攜至床旁，向病人解釋操作的目的及配合的方法。②關(guān)好門窗，調(diào)節(jié)室溫，用屏風(fēng)或拉布幔遮擋病人。③松開床尾蓋被，將病人身體移向床緣，盡量靠近護士。④將面盆放于床旁桌上，倒入熱水約2/3滿。將毛巾疊成手套狀，包在手上。第五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一⑤病人洗臉及頸部先洗眼，由內(nèi)眥向外眥擦拭，然后依次擦洗額部、鼻翼、頰部、耳后直到頦下、頸部，然后再用干毛巾依次擦洗一遍。⑥為病人脫下上衣，擦洗雙上肢、胸腹部。⑦協(xié)助病人側(cè)臥，背向護士，擦洗后頸、背、臀部，擦洗畢，在骨突處用50%乙醇作皮膚按摩。第六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一⑧協(xié)助病人平臥，脫下褲子，更換面盆和熱水，再擦洗兩下肢，先擦洗近側(cè)肢體后擦洗遠(yuǎn)側(cè)肢體；用溫水泡腳。⑨換水后為病人清潔會陰部，換上清潔褲子。先患側(cè)，后健側(cè)；先對側(cè)，后近側(cè)。⑩梳頭，清理用物，放回原處。第七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一（四）背部按摩護理

全背按摩：

俯臥或側(cè)臥，兩手或一手蘸少許50%乙醇以手掌大小魚際作按摩。護士斜站在病人右側(cè)，用手掌的大魚際肌，從病人肩胛部開始，沿脊柱兩側(cè)向下按摩，再以拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第七頸椎處。第八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一

受壓處局部按摩：蘸少許50%乙醇，以手掌大小魚際部分緊貼皮膚，壓力均勻的按向心方向按摩，由輕到重，再由重到輕，每次3～5分鐘。對于因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織則不主張按摩。第九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一

[

壓瘡的預(yù)防與護理]壓瘡(pressuresores)是身體局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙、局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏、而引起的組織破損和壞死。壓瘡最早稱為褥瘡（bedsores），來源于拉丁文“decub”，意為“躺下”因此容易使人誤解為壓瘡是“由躺臥引起的潰瘍”。第十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一體重的承重面與骨隆突之間的局部組織長期受壓導(dǎo)致

組織缺血缺氧壞死O2O2O2第十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一一、壓瘡發(fā)生的原因（一）壓力因素

1、垂直壓力

2、摩擦力

3、剪切力第十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一（一）壓力因素持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因?qū)嶒炞C明：用體積描記器測毛細(xì)血管壓，如超過16mmHg(2.12kPa)，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流。壓力超過30~35mmHg(4~4.6KPa)，持續(xù)2~4h，即可引起壓瘡。

單位面積承受的壓力越大，組織發(fā)生壞死所需時間越短。第十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一一、壓瘡發(fā)生的原因（一）壓力因素

1、垂直壓力

2、摩擦力

3、剪切力作用于皮膚,易損害皮膚角質(zhì)層。皮膚對抗摩擦力的能力在潮濕的狀態(tài)下將急劇下降。第十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一一、壓瘡發(fā)生的原因（一）壓力因素

3、剪切力由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對移動所引起，是摩擦力與壓力相加而成。如抬高床頭時身體下滑，皮膚與床之間出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的壓力，使血管發(fā)生扭曲，甚至完全關(guān)閉，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，水腫壞死。第十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一（二）潮濕皮膚經(jīng)常受到潮濕及排泄物刺激，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。第十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一（三）營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因（四）年齡老年人皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。（五）體溫升高體溫每升高1℃組織代謝的氧需要量增加10%。（六）外科矯形器具應(yīng)用不當(dāng)?shù)谑唔摚参迨豁?，編輯?023年，星期一二、壓瘡的預(yù)防（一）評估

高?；颊?、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如昏迷、癱瘓者2、老年人3、肥胖者4、身體衰弱者、營養(yǎng)不佳5、水腫病人第十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一6、疼痛病人7、石膏固定病人8、大小便失禁病人9、發(fā)熱病人，排汗增多10、使用鎮(zhèn)靜劑病人第十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一

危險因素的評估（Norton評分法）通過評分的方式，對危險性進(jìn)行評估。評分≦14分時，易發(fā)生壓瘡，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。第二十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一壓瘡危險因素評估表項目/分值4321精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷營養(yǎng)狀況好一般差極差運動情況運動自如輕度受限重度受限運動障礙活動情況活動自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循環(huán)毛細(xì)血管再灌注迅速毛細(xì)血管再灌注減慢輕度水腫中度至重度水腫體溫36.6～37.2℃

37.2～37.7℃37.7～38.3℃>38.3℃使用藥物未使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇第二十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一

易患部位的評估好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆起處。臥位不同，好發(fā)部位也不同，仰臥位，側(cè)臥位，俯臥位和側(cè)臥位。第二十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一危險部位80％的褥瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部第二十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一仰臥位：

枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。第二十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一仰臥位

腳后跟骶尾骨肩背部或枕部45mmHg60mmHg

30mmHg30mmHg第二十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。第二十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一腳踝肩/肩胛

側(cè)臥位30mmHg30mmHg30mmHg60mmHg

mmHg30mmHg臀部骨頭第二十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。第二十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一坐位：坐骨結(jié)節(jié)。第二十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一半坐位+持續(xù)不變的壓力45mmHg300mmHg坐骨第三十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一注意：檢查危險區(qū)域的皮膚在危險區(qū)域禁止以下行為：拿捏按摩----傷害皮下組織，增加剪切力酒精擦拭----皮膚干燥油膏----堵塞皮膚毛孔，使皮膚排泄、呼吸功能受礙冰敷/吹風(fēng)機----改變皮膚環(huán)境，造成微血管擴張橡膠氣圈------阻斷四周血液循環(huán)側(cè)身體位90°-----壓力增大抬高床頭過高-----增加剪切力正確的方法：以無創(chuàng)傷的輕柔按摩為好壓瘡的預(yù)防第三十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一二、壓瘡的預(yù)防措施預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素。做到“七勤一嚴(yán)格”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交待。嚴(yán)格細(xì)致的交接班。第三十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一1、避免局部組織長期受壓（1）定時翻身，減少組織壓力。間隔視病情和受壓處皮膚情況而定，一般2h一次，必要時30分鐘一次。（2）保護骨隆突處和支持身體空隙處。對易發(fā)生壓瘡的患者，可墊氣墊褥、水褥等，采用支被架，或在身體空隙處墊軟枕、海綿墊等，使支撐體重的面積加大，從而降低骨隆突部位皮膚所受到的壓強。羊皮墊有抗剪切力及高度吸收水蒸氣的性能，對長期臥床患者更為適用。還可使用翻身床、電動旋轉(zhuǎn)床等。(3)正確使用外科矯形器具。第三十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一氣墊褥第三十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一支被架第三十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一2、避免摩擦力和剪切力防止身體滑動，翻身時切忌推、拉、拖等。第三十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一3、保護病人的皮膚

保持皮膚、床單清潔干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施。第三十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一溫水擦浴\按摩受壓部位局部按摩全背按摩4、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)臥床者——全范圍關(guān)節(jié)運動練習(xí)第三十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一5、增進(jìn)病人營養(yǎng)高蛋白、高能量、高維生素飲食，維持正氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面平衡。維生素C及鋅在傷口愈合中起重要作用。6、鼓勵病人下床活動7、健康教育水腫病人限制水、鹽攝入脫水病人補充水、電解質(zhì)第三十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一三、壓瘡的治療與護理（一）病理分期及臨床表現(xiàn)臨床分期①Ⅰ期淤血紅潤期

②Ⅱ期炎性浸潤期③Ⅲ期淺度潰瘍期④Ⅳ期壞死潰瘍期

第四十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一①

Ⅰ期

淤血紅潤期壓瘡初期。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，短時間內(nèi)不見消退。第四十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一一期:紅斑期血流受阻，皮膚完整，出現(xiàn)指壓不會變白的紅印

這個部位有疼痛、變硬、表面軟、與周圍的組織相比，發(fā)熱或發(fā)涼。第一期對于膚色較深的個體可能難于鑒別，顯示個體處于危險中。皮膚受壓

血運障礙

缺氧(乳酸、CO2堆積)

皮膚表皮潮紅

產(chǎn)生紅斑紅斑第四十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一②Ⅱ期

炎性浸潤期紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，極易破潰，破潰后顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。若不采取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯。第四十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一炎性浸潤期第四十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一

水泡破裂表皮的分離與破裂表皮真皮二期:水泡期表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層

表現(xiàn)為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，沒有組織脫落或擦傷。這個階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落。青腫表示可疑深部組織損傷。完整的水泡分離的表皮層第四十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一③Ⅲ期

淺度潰瘍期表皮水皰逐漸擴大，水皰破潰后，顯露潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。第四十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一三期:壞死期表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層

深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此第三期潰瘍可能是表淺的。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域第三期壓瘡可能很深。第四十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一④Ⅳ期

壞死潰瘍期壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉，層