14年呼吸機使用課件

呼吸機的臨床應(yīng)用及護理呼吸機的概述呼吸機，是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。呼吸機的基本原理吸氣—送氣管道閥門開放呼氣管道閥門關(guān)閉按照設(shè)定的條件送氣呼氣--送氣管道閥門關(guān)閉呼氣管道閥門開放靠病人肺和胸廓彈性回縮呼氣呼吸機結(jié)構(gòu)組成吊臂濕化罐流量傳感器呼出閥進氣閥屏幕管路臺車設(shè)置區(qū)模式區(qū)報警顯示區(qū)功能區(qū)流量傳感器呼出閥進氣閥氣源電源開關(guān)呼吸機種類呼吸機種類使用呼吸機的目的為治療原發(fā)病爭取時間，改善病人的預(yù)后改善通氣改善氣體的交換功能減少呼吸功的消耗呼吸機的適應(yīng)癥心肺復(fù)蘇肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等呼吸衰竭嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術(shù)后呼吸機禁忌證肺大泡或肺囊腫低血容量休克嚴(yán)重的肺出血氣管食管瘺需要使用呼吸機的參考指標(biāo)呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙通氣方式定容型通氣=容量不變，壓力隨肺部情況的變化而變化定壓型通氣=壓力不變，容量隨肺部情況的變化而變化定時型通氣=時間不變，壓力、容量隨肺部情況的變化而變化機械通氣的基本模式常用通氣模式控制通氣（CMV）輔助通氣（AV）輔助-控制通氣（A-CMV）間歇指令通氣（IMV）與同步IMV（SIMV）

壓力支持通氣（PSV）間歇正壓通氣（IPPV）呼氣末正壓通氣（PEEP）雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）控制通氣（CMV）是指呼吸機完全取代患者自主呼吸，并完全提供通氣量的工作方式。應(yīng)用CMV時，患者不能進行自主呼吸，否則會造成與呼吸機的抵抗。所以有時需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑來抑制自主呼吸。正由這個問題現(xiàn)在應(yīng)用較少，但對于有呼吸機麻痹或自主呼吸完全消失時，仍可應(yīng)用。輔助-控制通氣（A-CMV）是指在自主呼吸基礎(chǔ)上，呼吸機再補充自主呼吸通氣量的不足。但實際上AMV只有在呼吸中樞正常情況下，呼吸機能產(chǎn)生較強的吸氣負壓，并且患者配合的情況下，才能有較好的效果。間歇指令通氣（IMV）與同步IMV（SIMV）IMV是控制呼吸和自主呼吸相結(jié)合的一種通氣方式。工作時呼吸機按預(yù)設(shè)的頻率和潮氣量給病人送氣。兩次送氣之間，管道內(nèi)有持續(xù)氣流，患者可以以任意頻率和潮氣量自主呼吸，這樣原先分鐘通氣量不足的患者經(jīng)間歇的輔助，便可以達到滿意的分鐘通氣量。指令呼吸：是以預(yù)設(shè)容量或預(yù)設(shè)壓力的形式送氣。（SIMV）是一種更完善的間歇指令通氣，指令通氣與自主呼吸同步優(yōu)點：1可連續(xù)的發(fā)揮呼吸肌的作用，有利于呼吸肌功能的維持和鍛煉。防止長期機械通氣中呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生，有利于脫機。2自主呼吸易與通氣機協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜藥的需要，患者較為舒適，易于接受。壓力支持通氣（PSV）屬于部分支持通氣模式，患者在自主呼吸的前提下，吸氣時出發(fā)呼吸機預(yù)設(shè)的壓力釋放氣流，患者每次吸氣都能接受一定水平的壓力支持，以克服氣道阻力，減少呼吸做功，增加吸氣壓力和吸氣量，主要用于機械通氣的撤機過度持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP)在自主呼吸條件下，整個呼吸周期內(nèi)氣道保持正壓，呼吸機向氣道提供持續(xù)氣流而無主動送氣，患者以自主的頻率、潮氣量、I:E、進行自由的呼吸CPAP用于通氣正常的低氧血癥患者，可以防止氣道和肺泡萎陷，增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，減低順應(yīng)性和減少呼吸功，CPAP過高可增加氣道壓，減少回心血量，出現(xiàn)低血壓，氣壓傷。間歇正壓通氣（IPPV）IPPV是一種基本送氣方式，其特點是不管患者自主呼吸如何，通氣機以一定形式有規(guī)律地強制性地向患者送氣，不受患者自主呼吸影響，所有參數(shù)均由通氣機提供。適用于呼吸停止、嚴(yán)重呼吸功能低下或無自主呼吸的患者，這種方式為首選。但對自主呼吸強、頻率快的患者容易產(chǎn)生人機對抗。其他通氣方式呼氣末正壓通氣：呼氣末使氣道壓高于大氣壓主要作用：利于二氧化碳排除，利用氧和，改善小氣道肺泡順應(yīng)性，防止肺泡萎陷。主要用于：ARDS，COPD，肺炎，肺水腫，術(shù)后肺不張等。雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）分別調(diào)節(jié)兩個壓力水平和時間，兩個壓力均為正壓，氣流速度可變，有一個較高吸氣壓作為壓力支持通氣，呼氣時又能立即自動調(diào)低的呼氣壓將氣體呼出，故有呼氣末正壓作用（PEEP）。另外BIPAP通氣的出現(xiàn)使撤機較安全，成功率高。BIPAP通氣為無創(chuàng)傷性搶救呼吸衰竭開辟了一種新的途徑，具有廣闊的應(yīng)用前景。主要用于：①睡眠暫停綜合征。②慢阻肺并發(fā)呼吸衰竭及康復(fù)治③危重哮喘呼吸衰竭。④急性肺水腫，早期ARDS。⑤撤離呼吸肌過渡。常用參數(shù)調(diào)節(jié)潮氣量VT正常成人一次吸入和呼出的氣體量。在容量通氣模式下，潮氣量5—12ml/Kg。要根據(jù)呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進行調(diào)整，氣道平臺壓不超過30-35cmH2O在壓力通氣模式下，潮氣量由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時間、阻力及順應(yīng)性決定最終應(yīng)根據(jù)血氣分析進行調(diào)節(jié)。呼吸頻率吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40-50次/分，嬰兒30~40次/分，幼兒20-30次/分，成人12-20次/分。呼吸頻率根據(jù)分鐘通氣量和PaCO2水平進行吸呼比I:E一般情況下吸呼比I:E是1：1.5-2增加吸呼比科室氣體流速變慢，有利于肺泡內(nèi)的氣體均勻分布，有利于氣體交換提高PaO2，增加功能殘氣量，增加二氧化碳潴留限制性通氣的患者如ARDS用較大的I:E，如1:1.5-1:1阻塞性肺部疾患及起到壓力增加的患者哮喘、肺氣腫，則用較小的I:E如1:2-1:3吸氣壓力吸氣壓力：一般壓力為15-20cmH2O，然后根據(jù)潮氣量進行調(diào)整，原則以最低的吸氣壓力獲得滿意的潮氣量，避免出現(xiàn)氣壓傷和影響循環(huán)。呼氣末正壓（PEEP）一般從3-5cmH2O開始，20-30分鐘后動脈氧分壓如達不到預(yù)設(shè)值，逐步提高，一般不超過15CmH2o如大于20CmH2o將影響心排量，且氣壓傷機會增多。觸發(fā)靈敏度一般設(shè)置為：-0.5~-1.5CmH2o或2-5L/min.同步觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小，若出發(fā)敏感度過高，會引起假觸發(fā)，若設(shè)置出發(fā)敏感度過低，會增加吸氣負荷增加呼吸功吸氧濃度（FiO2）除心肺驟停者給100%吸氧濃度外，應(yīng)盡快下調(diào)至50%以下根據(jù)PaO2、PEEP和血流動力學(xué)狀況調(diào)至50%以下PEEP增加功能殘氣量，改善通氣和換氣功能。常用于ARDS為代表的一型呼衰。PEEP：5cmH2O，后根據(jù)SPO2調(diào)整報警機械通氣報警及處理Apnea窒息高壓報警低壓報警呼吸頻率過高（過低）分鐘通氣量異常氣道溫度過高流量傳感器報警Apnea窒息

原因

1患者與呼吸機脫離

2脫管或吸痰時間過長,超過窒息報警時間。

3呼吸機回路大量漏氣

4管路狹窄？打折？病人咬管？

5患者自主呼吸較弱高壓報警1呼吸道分泌物阻塞---清理呼吸道吸痰2呼吸機管路扭曲受壓---加強巡視，避免呼吸機管路受壓3人機對抗---根據(jù)患者自主呼吸幅度，頻率，血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸模式，觸發(fā)靈敏度及呼吸參數(shù)4患者煩躁---心理疏導(dǎo)，安撫，藥物鎮(zhèn)靜低壓報警1氣管導(dǎo)管氣囊充氣不足或破裂---每班檢查氣囊充氣情況2管路連接處脫落---加強巡視，妥善固定，煩躁患者適當(dāng)約束呼吸頻率過高1自主呼吸較強時呼吸機參數(shù)未及時調(diào)整2觸發(fā)靈敏度負值較小，呼吸回路管道抖動或管道內(nèi)有少量液體震蕩處理：根據(jù)原因改變呼吸模式，調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度至正常水平。呼吸頻率過低輔助控制呼吸模式時，設(shè)置輔助呼吸頻率低，觸發(fā)靈敏度負值過大，患者實際呼吸頻率減慢，如昏迷加重，鎮(zhèn)靜藥用量過大，因適當(dāng)調(diào)整呼吸機模式及參數(shù)。分鐘通氣量異常分鐘通氣量過高使患者自主通氣增高，而呼吸機通氣量沒有及時減少，使總的通氣量增多所致。分鐘通氣量過低是因氣囊充氣不足或呼吸機管路連接不緊而漏氣所致，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時調(diào)整。氣道溫度過高1濕化器內(nèi)液體過少2體溫過高處理1適當(dāng)加蒸餾水2對癥降溫處理流量傳感器報警1檢查流量傳感器是否安裝。2流量傳感器是否完好有無破損。做霧化時一定要關(guān)掉流量傳感器或拔下！有創(chuàng)機械通氣的護理人工氣道安全性評價：1深度2位置3固定4吸痰氣囊的管理氣道的濕化1保證每天液體量2濕化器溫度32-37?C3氣道滴入4霧化吸入病情的觀察1一般生命體征觀察2胸廓運動及呼吸音的觀察3監(jiān)測血氧4動脈血氣的監(jiān)測5呼吸機監(jiān)測心理護理人工氣道護理（一）人工氣道固定（二）吸痰（三）人工氣道濕化（四）氣囊的護理1、氣管插管2、氣管切開吸痰的指征1、氣管導(dǎo)管內(nèi)可見明顯分泌物2、患者出現(xiàn)嗆咳3、聽診有明顯的痰鳴4、血氧飽和度降低5、氣道峰壓值升高6、患者突然呼吸困難吸痰的注意事項1、吸痰前后吸高濃度氧2、吸痰管內(nèi)徑小于人工氣道的?3、每次吸痰時間小于15秒，吸痰間隔盡量大于10分鐘1、建議使用高容量低張力氣囊導(dǎo)管2、緩慢進行氣囊充氣3、氣囊壓力小于25-30cmH2O4、定期檢查氣囊壓力常見并發(fā)癥呼吸機并發(fā)癥⒈與人工氣道

2.機械通氣本身

引起的并發(fā)癥

呼吸機相關(guān)的肺損傷：氣壓傷、萎陷傷，表現(xiàn)皮下氣腫、縱隔氣腫、心包

積液、氣胸、肺水腫。呼吸機相關(guān)性肺炎：指呼吸機48小時后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎呼吸機肺炎的預(yù)防措施1、半臥位2、避免鎮(zhèn)靜時間過長過深3、避免反流誤吸4、持續(xù)的聲門下吸引5、規(guī)范用呼吸機管路6、做好口護7、盡早脫機脫管、氣道堵塞、氣道損傷

呼吸機的撤離呼吸機撤機指征病因去除氧合指標(biāo)PaO2／FiO2＞150-200mmHg，PEEP≤5-8cmH2O，F(xiàn)io2≤40%-50%，PH≥7.25血流動力學(xué)穩(wěn)定有自主呼吸能力和較強的咳嗽能力撤機方法1、直接撤機2、呼吸模式過渡3、間接撤