(內(nèi)科護理學(xué))心律失常及護理課件

大家好1心律失常及護理2心律失常（）是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。心律失常是十分常見的，許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常在臨床上各種心律失常可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復(fù)雜。34按發(fā)生原理按心率快慢起源異常傳導(dǎo)異常

快速型緩慢性

竇房結(jié)心律失常異位心律失常竇速竇緩竇性心律不齊

竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征

被動性逸搏

逸搏心律

主動性

期前收縮

撲動、顫動

陣發(fā)性心動過速竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯

室內(nèi)阻滯早搏、撲動、顫動、心動過速等病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的分類5心律失常的發(fā)病機制、沖動形成異常竇房結(jié)發(fā)出沖動異?！]房結(jié)自律性異常異位沖動的形成觸發(fā)活動

、竇房結(jié)外的心肌細胞所形成、見于心肌缺血、缺氧、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺濃度增高等病理情況、如早搏、心動過速、逸搏等、后除極的振蕩電位引起的反復(fù)激動、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒、兒茶酚胺增高、心肌缺血再灌注等病理情況、導(dǎo)致持續(xù)性快速型心律失常6心律失常的發(fā)病機制、沖動形成異常竇房結(jié)發(fā)出沖動異?！]房結(jié)自律性異常異位沖動的形成觸發(fā)活動、沖動傳導(dǎo)異常折返：是快速心律失常最常見的發(fā)生機制傳導(dǎo)功能障礙不應(yīng)期的影響：生理性病理性附加傳導(dǎo)途經(jīng)7心律失常的診斷病史、心律失常的存在及其類型；、誘因：煙、酒、咖啡、運動及精神刺激等；、心律失常發(fā)作的頻率與起止方式；、心律失常對患者造成的影響；、心律失常對藥物和非藥物方法如體位、呼吸、活動等的反應(yīng)8心律失常的診斷病史體檢：包括心臟視、觸、叩、聽的全面檢查特殊檢查：、：最重要的一項無創(chuàng)傷性檢查，可確診、動態(tài)心電圖（）、運動試驗、心臟電生理檢查9竇性心律（）心臟沖動起源于竇房結(jié)的心律、波在Ⅰ、Ⅱ、導(dǎo)聯(lián)直立，倒置、間期～、波頻率～次分、最長的間期與最短間期相差<～

竇性心律失常當(dāng)心律仍由竇房結(jié)所發(fā)出的沖動所控制，但頻率過快、過慢或不規(guī)則稱之。竇性心律失常10竇速特性：、竇性波、波速率>次分（間隔<）、通常逐漸開始與終止11竇速臨床意義：交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低生理：情緒激動、劇烈運動、煙、酒、茶、咖啡等病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起。臨床表現(xiàn)：十分常見，多屬生理現(xiàn)象，無癥狀或有心悸感其開始和終止時，心率逐漸增快和減慢聽診心律快而規(guī)則治療：一般無需治療，對因治療并去除誘因β受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安）減慢心率12竇緩特性：、竇性波、波速率<次分（間隔>）13竇緩臨床意義：多見于迷走神經(jīng)張力增高所致：生理：健康青年人、運動員、睡眠狀態(tài)等病理：顱內(nèi)高壓、甲減、阻塞性黃疸、嚴重缺氧洋地黃及抗心律失常藥物等病竇、急性下壁心梗等臨床表現(xiàn)：心排血量不足、重要臟器供血不足聽診慢而規(guī)則治療：無癥狀的（生理性）無需治療有癥狀可用阿托品、麻黃堿、異丙腎等癥狀不能緩解者應(yīng)考慮心臟起搏治療14竇性停搏（）定義：竇房結(jié)在一個不同長短時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動，導(dǎo)致心房及心室電活動和機械活動暫?；蛑袛嗟默F(xiàn)象

特征：、很長一段時間內(nèi)無波發(fā)生，或波與波群均不出現(xiàn)、長的間期與基本的竇性間期無倍數(shù)關(guān)系、長時間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點，如房室交界處或心室可發(fā)出單個逸搏或逸搏性心律。15竇性停搏（）臨床意義：、病理性：多見，各種病因所致的竇房結(jié)功能低下器質(zhì)性心臟病，如、、腦血管意外等藥物中毒，如洋地黃、奎尼丁、β阻滯劑、胺碘酮血鉀過高等、非病理性：迷走神經(jīng)張力過高或頸動脈竇過敏癥治療：參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：頭暈，黑蒙或短暫意識障礙；嚴重可發(fā)生阿斯綜合征，甚至死亡16病態(tài)竇房結(jié)綜合征

（,）定義：由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏和或傳導(dǎo)功能障礙，引發(fā)以心動過緩為主要特征的多種心律失常，并引起相應(yīng)癥狀體征的臨床綜合征。常見病因：、心臟病變損害竇房結(jié)。、周圍神經(jīng)或心房肌病變，竇房結(jié)動脈供血↓、迷走神經(jīng)張力增高，抗心律失常藥物抑制功能17主要表現(xiàn)：、持續(xù)而顯著的竇緩，非藥物引起，阿托品不易糾正、竇性停搏（>秒）、竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯（雙結(jié)病變）、慢快綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征

（,）18病態(tài)竇房結(jié)綜合征

（,）臨床表現(xiàn)：心動過緩：重要臟器供血不足阿斯綜合征心動過速：心悸，心絞痛治療：無癥狀者應(yīng)定期隨診觀察有癥狀者應(yīng)選擇起搏器治療（用后病人若仍有癥狀，＋抗心律失常藥物）輔助檢查：、固有心率原理、食道調(diào)搏:檢查竇房結(jié)恢復(fù)時間1920期前收縮定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點過早發(fā)出沖動控制心臟收縮所致。是臨床上最常見的心律失常。部位房性室性（最常見）交界性頻率偶發(fā)：偶然發(fā)作頻發(fā)：>次分形態(tài)單源性——單個異位起搏點，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)相同多源性——多個異位起搏點，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài)

二、三聯(lián)律：早搏有時呈規(guī)律的出現(xiàn)，如每隔一個或二個正常心搏后出現(xiàn)一個早搏（或每隔一個后出現(xiàn)二個早搏），且周而復(fù)始連續(xù)發(fā)生，即稱之。21期前收縮病因、生理性：健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時出現(xiàn)、病理性：各種心臟病，如冠心、風(fēng)心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂等、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因胺、腎上腺素、麻醉藥等、其他：電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等22期前收縮病因臨床表現(xiàn)、偶發(fā)可無癥狀，部分可有漏跳或心跳暫停感、頻發(fā)使心輸出量減少，出現(xiàn)重要器官供血不足癥狀，如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋氣、心絞痛聽診：、心律不齊，基本心律在早搏后出現(xiàn)較長的停歇、早搏的增強，而相對減弱甚至消失、絀脈23期前收縮P′特點：、提前出現(xiàn)的’波，形態(tài)與竇性波稍有差別、’間期≥、’波后的波多正常、’后代償間歇多不完全房性早搏24期前收縮P′房性早搏特點、提前出現(xiàn)的波群寬大畸形，時限≥、提前出現(xiàn)的波群其前無相關(guān)波、段、波與主波方向相反、大多有完全性代償間歇2526期前收縮治療要點、病因治療：積極治療原發(fā)病，解除誘因。、室上性一般無需治療，嚴重可選異搏定（維拉帕米）鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑等、室性首選利多卡因，口服美西律（慢心律）普羅帕酮（心律平）等27房室傳導(dǎo)阻滯

（,）按其阻滯程度分三度：Ⅰ度：竇性沖動自心房至心室的時間延長（全部下傳）Ⅱ度：竇性沖動中有一部分不能傳至心室Ⅲ度：竇性沖動均不能下達心室（完全性）定義：竇性沖動在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯阻滯可在房室結(jié)、希氏束、束支等28

病因器質(zhì)性心臟病，最常見。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血壓、甲減等藥物中毒：洋地黃、β阻滯劑、、奎尼丁等電解質(zhì)紊亂：如高鉀心臟手術(shù)迷走神經(jīng)張力過高：正常人或運動員可發(fā)生文氏房室傳導(dǎo)阻滯

（,）29房室傳導(dǎo)阻滯

（,）Ⅰ度：除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀聽診減弱（收縮時房室瓣接近關(guān)閉）特點：間期>

每個波后都有波群（無脫落）30房室傳導(dǎo)阻滯

（,）特點：間期逐漸延長，直至波群脫落Ⅱ度Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）心悸或心搏脫漏感聽診強度逐漸減弱并有心搏脫落31房室傳導(dǎo)阻滯

（,）特點：間期固定，可正?；蜓娱L有間歇性的波脫落，常呈∶或∶波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常Ⅱ度Ⅱ型（莫氏現(xiàn)象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀（易發(fā)展為完全性）聽診：亦有間歇性心搏脫落，但強度恒定32房室傳導(dǎo)阻滯

（,）特點：相等，相等，與無關(guān)（房室分離）波頻率大于波頻率（間隔<間隔）波群形態(tài)Ⅲ度：癥狀:阿斯聽診：強度不一，心律慢而規(guī)則，～次分3334撲動與顫動當(dāng)自發(fā)性異位搏動的頻率超過陣速的范圍時形成撲動或顫動

按部位室性：室撲（）、室顫（）房性：房撲（）、房顫（）35撲動與顫動特點：竇性波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的波頻率～次分；間隔絕對不規(guī)則，心室率約次分波群形態(tài)一般正常房顫36撲動與顫動定義：由于心房內(nèi)多處異位起搏點發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫僅次于早搏的常見心律失常病因：持續(xù)性房顫：絕大多數(shù)為器質(zhì)性，風(fēng)心二狹最常見陣發(fā)性房顫：正常人，情激、手術(shù)后、運動、急性酒精中毒部分由器質(zhì)性心血管病引起房顫37快速率房顫慢速率房顫～次分<次分38撲動與顫動癥狀：主要取決于心室率的快慢及原有心臟病的輕重心室率不快者可無任何癥狀心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力等

>次分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等聽診：心律絕對不規(guī)則強弱不等心率>脈率，脈搏短絀危害性誘發(fā)心衰重要器官血供不足導(dǎo)致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動脈）栓塞房顫39撲動與顫動房顫

治療要點：積級治療原發(fā)病陣發(fā)性：如持續(xù)時短，癥狀不明顯可無需治療持續(xù)性：主要控制過快的心室率首選西地蘭，可單獨或與合用最有效的復(fù)律手段為同步直流電復(fù)律術(shù)房顫持續(xù)超過天，復(fù)律前后要抗凝治療慢性房顫無禁忌應(yīng)采用抗凝治療常用抗凝藥：阿斯匹林（）40撲動與顫動室顫特點波群完全消失形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線）頻率為～次分41撲動與顫動定義：心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫結(jié)果：心臟無排血（心臟停搏）心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止阿斯發(fā)作或猝死（是最危急的心律失常）病因：常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生缺血性心臟病、急性心梗、心肌病、嚴重低血鉀等藥物毒性作用:洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等電擊、雷擊、溺水等低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù)室顫42撲動與顫動室顫臨床表現(xiàn)：一旦發(fā)生，阿斯發(fā)作，相當(dāng)于心室停搏體格檢查：心音消失，觸不到，測不到治療要點：應(yīng)爭分奪秒進行搶救立即胸外心臟按壓，人工呼吸立即直流電非同步電擊除顫其他搶救措施同心臟驟停4344陣發(fā)性心動過速（）定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成房性交界性按起搏點部位室性（希氏束分支以下）

室上性（希氏束以上）

病因、室上速：常見于無器質(zhì)性；大多由折返機制引起、室速：多見于器質(zhì)性，最常見為冠心急性心梗45臨床表現(xiàn)癥狀取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀無器質(zhì)性心臟病的年輕人（歲）多見突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時、甚至數(shù)日不等聽診心率快而規(guī)則，心尖部強度一致心率～次分陣發(fā)性室上性心動過速46臨床表現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速心電圖特點心率～次分，心律規(guī)則波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、導(dǎo)聯(lián)倒置）波形態(tài)及時限正常起止突然，通常由一個期前收縮觸發(fā)暫時性段壓低和波倒置47臨床表現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速心電圖特點治療要點：、刺激迷走神經(jīng)、藥物：腺苷為首選藥、無效可采用同步直流電復(fù)律，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療、具備抗心動過速功能的起搏器治療、射頻消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈48495051心電圖特點心室率一般為～次分，心律可稍不規(guī)則三個或三個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早波寬大畸形，時限≥，有繼發(fā)改變，與方向相反多數(shù)情況下波與波無關(guān)，形成房室分離常可見到心室奪獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù)室性心動過速52心室奪獲：少數(shù)室上性沖動下傳心室所產(chǎn)生表現(xiàn)為在波之后，提前發(fā)生一次正常的波群心電圖特點室性心動過速室性融合波：室性異位沖動心室沖動波的形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間意義：部分奪獲心室53室性融合波54多形室速陣發(fā)性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速55臨床表現(xiàn)與心室率、持續(xù)時間、基礎(chǔ)心臟病變不同而異非持續(xù)性室速通常無癥狀持續(xù)性室速常伴明顯血流動力學(xué)障礙重要臟器血供減少癥狀聽診：～，心律稍不規(guī)則強度可不一致（屬高危性）室性心動過速

56臨床表現(xiàn)室性心動過速

搶救要點、首選利多卡因靜注或靜滴、其他抗心律失常藥物、如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等，應(yīng)迅速用同步直流電復(fù)律術(shù)、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療5758心臟起搏治療及護理適應(yīng)證方法：臨時起搏、永久起搏護理要點術(shù)前準備術(shù)中配合術(shù)后護理59術(shù)后護理：、體位：術(shù)后內(nèi)保持臥位，限制活動。（～后囑患者取半臥位，后允許下床在室內(nèi)輕度活動，同時指導(dǎo)患者做上肢及肩關(guān)節(jié)前后適當(dāng)運動）、監(jiān)測：心電監(jiān)護，監(jiān)測起搏和感知功能、傷口護理：沙袋加壓，注意觀察皮膚色澤，及局部有無血腫、起搏器保護心臟起搏治療及護理60心臟起搏治療及護理適應(yīng)證方法：臨時起搏、永久起搏護理要點術(shù)前準備術(shù)中配合術(shù)后護理健康教育起搏器知識指導(dǎo)病情自我監(jiān)測活動指導(dǎo)定期隨訪616263小結(jié)早搏、心動過速、房顫、室顫、心電圖特點處理原則常用抗心律失常的藥物分類心律失常的主要護理診斷、護理措施及依據(jù)危險性心律失常的心電監(jiān)護及其護理了解心臟起搏安置術(shù)及射頻消融術(shù)的護理要點64目標(biāo)檢測題下列哪種心律失常是臨床上最常見的？陣發(fā)性心動過速早搏房顫室顫房室傳導(dǎo)阻滯65由心臟病引起的心臟驟停中，最常見的病因是急性心肌炎冠心病風(fēng)心病心肌炎先心病66急性心肌梗塞伴發(fā)室早，應(yīng)首選何種藥物控制室早心得安美西律（慢心律）地高辛利多卡因異搏定（維拉帕米）67下列抗心律失常藥物中，屬于鈣通道阻滯劑的藥物是利多卡因美西律普萘洛爾異搏定（維拉帕米）胺碘酮68當(dāng)護士發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生室顫時，需首先采取的行動是吸氧開放靜脈進行非同步直流電除顫氣管插管頸動脈按摩69最易出現(xiàn)阿斯綜合征的心律失常是心房顫動室性早搏房性心動過速心室顫動第一度房室傳導(dǎo)阻滯70隨時有猝死危險的心律失常是室上性陣發(fā)性心動過速第三度房室傳導(dǎo)阻滯室性早搏二聯(lián)律心房顫動室性陣發(fā)性心動過速71男性，歲，突然心悸，檢查心律規(guī)則，心率次分，未聽到雜音，壓迫頸動脈竇后心率突降到次分，你推斷此病人可能是:.竇性心動過速

.陣發(fā)性室上性心動過速

.陣發(fā)性室性心動過速

.陣發(fā)性快速房顫

.陣發(fā)性快速房撲72病例分析：病史：患者男性，歲，農(nóng)民。發(fā)熱、鼻塞二天，大汗淋漓呈短暫意識不清半天，于年月日入院。二天前患者因受冷后感發(fā)熱、鼻塞，稍感頭痛、咳嗽，未予治療。今天下午時體溫增高，全身不適，即去當(dāng)?shù)蒯t(yī)療站就診，測體溫℃，給予復(fù)方氨基比林毫升和慶大霉素萬單位肌注。用藥分鐘后患者大汗淋漓，神志較淡漠，并有短暫意識不清，喚之不應(yīng)，兩眼向上凝視，兩手握拳，每次發(fā)作約持續(xù)數(shù)分鐘，共－次。無口吐泡沫，無大小便失禁。因病情危重，下午七時由救護車急診送入院。以往體健。無心臟病史。無癲癇發(fā)作史。平時抽煙，每日支左右。偶飲酒。家族史無殊。73病例分析：體格檢查：℃，次分，次分，，神志清，精神較淡漠。喚之能應(yīng)，頭面部出汗多，皮膚濕冷，口唇