教學(xué)培訓(xùn)課件第22章分娩期并發(fā)癥

分娩期并發(fā)癥

－產(chǎn)后出血武漢大學(xué)人民醫(yī)院魏敏PostPartumhemorrhage2021/7/91背景產(chǎn)科出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，全球每年約有127000婦女因產(chǎn)科出血而死亡其中產(chǎn)后出血（PPH）是產(chǎn)科出血的最常見類型，每年大概有1400萬(wàn)產(chǎn)后出血病例宮縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因，若不進(jìn)行及時(shí)、適當(dāng)?shù)木戎?，產(chǎn)婦就可能在短時(shí)間內(nèi)死亡2021/7/92產(chǎn)后出血49%妊高征12%心臟病8%羊水栓塞5%中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因分析（1989年~1995年5984例）2021/7/93產(chǎn)后出血15.8%妊高征4.3%心臟病2.8%羊水栓塞5.0%中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因分析（2000年~2007年）2021/7/94一、定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量>500ml產(chǎn)后出血（PostPartumhemorrhage簡(jiǎn)稱PPH）2021/7/95二、病因1子宮收縮乏力

2胎盤因素3軟產(chǎn)道裂傷4凝血功能障礙2021/7/96

㈠子宮收縮乏力（uterineatony）原因⒈產(chǎn)婦因素：產(chǎn)婦合并癥，精神緊張等⒉子宮因素：子宮發(fā)育不良畸形、腫瘤⒊胎兒因素：巨大兒、多胎、死胎⒋產(chǎn)科因素：頭盆不稱、胎位不正致難產(chǎn)⒌醫(yī)源性因素：滯產(chǎn)、過(guò)早牽拉臍帶2021/7/97植入(二)胎盤因素粘連剝離不全殘留placentaaccretaincreta2021/7/98完全剝離排出受阻嵌頓滯留無(wú)力排出膀胱充盈內(nèi)口痙攣retainedplacenta2021/7/99軟產(chǎn)道裂傷會(huì)陰陰道宮頸子宮下段（三）lacerationofthelowergenitaltract2021/7/910㈣凝血功能障礙(coagulationdefects)合并癥：白血病再障血小板減少癥重癥肝炎并發(fā)癥：嚴(yán)重先兆子癇重型胎盤早剝羊水栓塞死胎DIC2021/7/911三診斷diagnosis１認(rèn)真估計(jì)產(chǎn)后出血量收集：器皿敷料：稱重墊子，地盆等血量測(cè)量目測(cè)不準(zhǔn)確,常為失血量的1/22021/7/912常用估算失血量的方法－容積法

2021/7/913常用估算失血量的方－稱重法

濕敷料–干敷料/1.052021/7/914常用估算失血量的方法－面積法

2021/7/915２子宮收縮乏力表現(xiàn)

產(chǎn)程延長(zhǎng)，間歇性

陰道出血宮底較高，可達(dá)臍上重者子宮輪廓不清2021/7/916３胎盤因素性出血表現(xiàn)一般胎兒娩出后3～５分鐘胎盤娩出，若30分鐘胎盤仍不娩出，常為異常情況無(wú)出血者，常為完全性植入胎盤，或胎盤粘連人工剝離成功者為胎盤粘連胎盤植入人工剝離有致命性大出血危險(xiǎn)2021/7/917４軟組織創(chuàng)傷難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)或子宮疤痕史胎盤完整，宮縮好活躍動(dòng)脈出血，色鮮紅腹腔內(nèi)出血癥狀及體征血腫形成胎兒娩出后持續(xù)不斷的陰道出血檢查軟產(chǎn)道明確損傷部位

2021/7/918５凝血障礙coagulationdefects１早剝、羊水栓塞、死胎、重度PIH２陰道不斷出血血液不凝不易止血可伴有全身不同部位的出血凝血功能障礙３凝集試驗(yàn)異常2021/7/919四、處理

治療原則１針對(duì)病因徹底止血，補(bǔ)充血容量，糾正休克２預(yù)防并發(fā)癥，抗感染，治療關(guān)鍵是迅速止血2021/7/920㈠宮縮乏力的處理

⒈宮縮劑的應(yīng)用

.催產(chǎn)素、巧特欣

.麥角（心臟病、高血壓者慎用）

.PGE2及PG2a（放置后穹隆）.欣母佩

⒉尿管的放置2021/7/921３按摩子宮2021/7/922４．宮腔填塞

方法先用宮縮劑再填塞，24小時(shí)后取出紗條，有報(bào)道此方法有隱匿性出血及感染危險(xiǎn)不宜應(yīng)用，僅為權(quán)宜之法

2021/7/923５.子宮Ａ、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎（剖宮產(chǎn)時(shí)最宜適用）

2021/7/9246.B-Lynch縫合術(shù)

2021/7/925

７．髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞（介入放射）

８．子宮切除2021/7/926㈡軟產(chǎn)道損傷處理

⒈立即縫合修補(bǔ)損傷，陰道裂傷應(yīng)從頂部不留死腔

⒉仔細(xì)尋找活動(dòng)性出血點(diǎn)，單獨(dú)結(jié)扎

⒊宮頸裂傷應(yīng)在頂端上0.5cm縫合第一針2021/7/927㈢胎盤因素出血處理

⒈胎盤滯留處理

⑴導(dǎo)尿排空膀胱⑵用Brand-Aicdrewes法，即一手于恥骨聯(lián)合上按壓，另一手牽拉臍帶即可娩出胎盤2021/7/928

⒉胎盤嵌頓的處理以用亞硝酸異戊酯1-2安瓿后或全麻后使之收縮的宮頸口松解取出胎盤

⒊胎盤粘連應(yīng)行人工剝離之

⒋胎盤殘留：

⑴立即清除殘留胎盤

⑵應(yīng)用宮縮劑及抗生素2021/7/929⒌胎盤植入：當(dāng)人工剝離無(wú)界限時(shí)切勿用指強(qiáng)挖出胎盤

處理⑴切除子宮:部分或全切⑵無(wú)子女者盡量保守治療，將臍帶盡可能在根部結(jié)扎，將胎盤留于宮腔內(nèi)，應(yīng)用抗生素及MTX作用機(jī)理破壞滋養(yǎng)層組織，MTX10mg，poid×5，可用2-3療程2021/7/930㈣凝血功能障礙：針對(duì)病因治療消除病因新鮮血補(bǔ)充凝集因子-纖維蛋白原干凍血漿肝素的應(yīng)用2021/7/931預(yù)防prevention積極治療血液病，重視高危妊娠正確處理產(chǎn)程加強(qiáng)產(chǎn)后觀察2021/7/932謝謝!重點(diǎn)定義病因處理原則2021/7/933羊水栓塞

(amnioticfluidembolism)系嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥之一發(fā)生率低，死亡率高人工流產(chǎn)中亦可發(fā)生，但危險(xiǎn)性較小及時(shí)的診斷、搶救措施可轉(zhuǎn)危為安2021/7/934發(fā)病機(jī)制誘因↓

羊水經(jīng)宮頸粘膜靜脈

子宮壁靜脈、靜脈竇→母體血循環(huán)肺小動(dòng)脈阻塞↓小支氣管痙攣

急性右心衰、呼衰

←肺動(dòng)脈高壓

過(guò)敏性休克DIC腎衰2021/7/935臨床表現(xiàn)休克

典型嗆咳、呼吸困難、四肢厥冷出血

大量陰道流血、切口滲血、皮膚粘膜出血急性腎衰

少尿、無(wú)尿、尿毒癥2021/7/936診斷初步診斷靠臨床表現(xiàn)外周血找羊水成分：毳毛、胎脂等DIC相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查尸檢2021/7/937臨床上一旦出現(xiàn)DIC的表現(xiàn)，應(yīng)立即作快速的DIC實(shí)驗(yàn)室檢查并發(fā)現(xiàn)異常：①血小板計(jì)數(shù)＜100×10＾9/L或呈進(jìn)行性下降；②凝血酶原時(shí)間（PT）比正常對(duì)照延長(zhǎng)或縮短3秒以上，或動(dòng)態(tài)變化＞15秒，或激活的部分凝血酶原時(shí)間（APTT）比對(duì)照縮短或延長(zhǎng)10秒以上；③纖維蛋白原＜1.5g/L（150mg%）或呈進(jìn)行性下降；④3P試驗(yàn)（血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)）陽(yáng)性或FDP＞20mg/L（20μg/ml）；⑤優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短，≤120分，或纖溶酶原降低。其中①、②、③是DIC篩選試驗(yàn)，④、⑤是纖溶亢進(jìn)確診試驗(yàn)。一般篩選實(shí)驗(yàn)二項(xiàng)異常加纖溶亢進(jìn)確診試驗(yàn)一項(xiàng)異常，即可診斷DIC。1987年首屆中華血液學(xué)會(huì)上提出的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（修正案）則指出，以上5項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查中有三項(xiàng)或以上異常者可診斷為DIC。注意：血小板在妊娠期略有下降，但產(chǎn)后3~5天增加，纖維蛋白原在妊娠期可比正常高2~3倍，故在DIC早期二者仍可處于正常范圍內(nèi)，故強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察，如呈持續(xù)下降則具有臨床意義。血小板減少是急性DIC的一個(gè)特征，能在外周血較早地反映出來(lái)，故急檢血小板計(jì)數(shù)是快捷的DIC實(shí)驗(yàn)室檢查的首選。若血小板低于100×10＾9/L，表明大量血小板已被消耗；若血小板低于30×10＾9/L，則表明凝血功能障礙已相當(dāng)嚴(yán)重。2021/7/938部分疑難病例，在條件允許的情況下可行下列進(jìn)一步檢查：①因子Ⅷ相關(guān)抗原測(cè)定，即Ⅷ因子凝血活性（Ⅷ∶C）與Ⅷ因子相關(guān)抗原（ⅧR∶Ag）比值測(cè)定：正常值≥1，DIC時(shí)，Ⅷ∶C被消耗而減少，ⅧR∶Ag卻增高，故其比值＜1；②血小板特異球蛋白（β-TG）含量的測(cè)定：β-TG存在于血小板α顆粒中，正常血漿中含（25.0±8.2）μg/L，血小板中含（22.97±8.78）μg/10＾9，DIC時(shí)含量均升高；③血小板4因子（PF-4）含量的測(cè)定：正常值血漿中含（2.89±3.2）μg/L，血小板中含（11.29±3.29）μg/L，DIC時(shí)含量均升高。這系列的檢查可反映DIC早期凝血因子的改變，若能及時(shí)檢查這些敏感指標(biāo)，可在病情發(fā)展的早期發(fā)現(xiàn)DIC。2021/7/939搶救處理保證供氧，下腔靜脈插管持續(xù)抗過(guò)敏治療應(yīng)用解痙藥物：阿托平、氨茶堿抗休克、升壓治療糾正心衰應(yīng)用利尿劑糾正酸中毒抗凝治療應(yīng)用抗生素產(chǎn)科處理2021/7/940產(chǎn)科處理1宮口開全→產(chǎn)鉗助產(chǎn)→產(chǎn)后出血→子宮全切2宮口未開或未開全→剖宮產(chǎn)→無(wú)出血→繼續(xù)保守治療2021/7/941DROP-CHHEBSD-dopamineR-regitineO-oxygenP-papaveineC-cedilanidH-hydrocorti-soneHE-heparinB-bloodS-sodiumbicarbon-ate2021/7/942思考題1.簡(jiǎn)述羊水栓塞肺動(dòng)脈高壓的病理生理變化?2.羊水進(jìn)入母體血循環(huán)的途徑有哪些?3.子宮破裂的常見病因有哪些?(