依法執(zhí)業(yè)與醫(yī)療安全

依法執(zhí)業(yè)與醫(yī)療安全

200907會(huì)議概況組織者：省醫(yī)學(xué)會(huì)-鑒定中心與會(huì)者：各地市醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)務(wù)科、臨床人員。近300人，會(huì)期2天。講課者：律師、臨床專家、醫(yī)學(xué)會(huì)時(shí)間：200907142A律師講的一醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀全國糾紛事故率：40-50%，北京37%。二元化傾向：以醫(yī)療事故賠償：少；以人身損害賠償：多。到法院的多了。要錢數(shù)量直線上升：北京一例賠500萬，廣西：218萬，榆林700萬。北京一例索賠1200萬。34醫(yī)鬧現(xiàn)象南平事件21萬=5+16院方2重傷5輕傷；患方7人輕微傷黑色6月與會(huì)專家認(rèn)為：政府對(duì)待醫(yī)鬧的態(tài)度是以犧牲好人利益維護(hù)社會(huì)和諧。5678患方律師的殺手锏病歷不真實(shí)，不同意以病歷為依據(jù)鑒定非法行醫(yī)：招聘，進(jìn)修，研究生，博士生…涉及到兩證問題一找一個(gè)準(zhǔn)，沒有找不出漏洞的病歷9對(duì)策非本人原因造成的不算非法行醫(yī)：工作調(diào)動(dòng)，醫(yī)院安排中醫(yī)證干腫瘤專業(yè)，外請專家來做手術(shù)..醫(yī)院不要推給專家，只要醫(yī)院具有獨(dú)立法人資格就行。最多算醫(yī)院行政違規(guī)。醫(yī)學(xué)會(huì)不要以非法行醫(yī)名義拒絕鑒定，也不要以病歷不真實(shí)拒絕鑒定。應(yīng)該分析修改的病歷是否影響判斷，要明確告知法院修改部分對(duì)患者預(yù)后是否有影響，不可隨便推出不給鑒定，正中法院下懷。10誰是弱勢群體？患者弱在醫(yī)學(xué)知識(shí)少，但人身平等。醫(yī)院：醫(yī)鬧任意打砸政府要和諧社會(huì)承擔(dān)社會(huì)賠償責(zé)任1112醫(yī)生注意義務(wù)職責(zé)要求：診療常規(guī)，核心制度，圍手術(shù)期處理，及時(shí)會(huì)診…謹(jǐn)慎注意：疾病發(fā)展過程中無法早期發(fā)現(xiàn)確診的，寫上“定期復(fù)查”。很多B超，X線當(dāng)時(shí)沒有報(bào)僅覺可疑，事后回顧發(fā)現(xiàn)早有征象。乳腺包塊開頭說沒事，最后說癌癥晚期。法律要求：自我保護(hù)意識(shí)，溝通簽字和告知13冰凍切片舉例某醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)熟人做手術(shù)，病理醫(yī)師未出報(bào)告，口頭告知可疑癌癥。傳話最后到主刀耳朵成了癌癥…冰凍切片是癌癥，手術(shù)做了。最終病理不是癌…術(shù)中應(yīng)該有一次談話：以冰凍為準(zhǔn)手術(shù)，后果…簽字就好了。14妊娠期用藥問題懷孕期間因各種原因用藥了，最佳處理應(yīng)該建議其流產(chǎn)。千萬不要寫：經(jīng)查資料目前沒有發(fā)現(xiàn)某藥造成胎兒畸形的報(bào)道。明明該藥說明書上有孕婦禁用字樣。1516手術(shù)告知書是否霸王條款？不像患者律師說的：格式合同，霸王條款（銀行、保險(xiǎn)的格式合同不允許修改添項(xiàng)）是醫(yī)生幫助患方了解疾病，手術(shù)方案風(fēng)險(xiǎn)。是患者授權(quán)醫(yī)生動(dòng)刀注意：患者不表態(tài)視作否定醫(yī)生方案。注意：萬一沒有告知詳細(xì)，患方追究醫(yī)生沒盡到告知義務(wù)，其實(shí)患者也有詢問義務(wù)??！談手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)談到讓患者家屬懷著忐忑不安的心情簽字最好。再過了人家不簽字，談少了說你沒告知風(fēng)險(xiǎn)。17談話注意

假如患者訴醫(yī)生沒有盡到告知義務(wù)：1患者沒有盡到詢問義務(wù)2告知與否和不良后果沒有因果關(guān)系3患者失去選擇權(quán)18談話注意談話室，資質(zhì)，衣著，表情。酒桌談話，麻醉室門口談話…不正規(guī)。建議：談話室，必要時(shí)錄音錄像1920請假告知問題法律角度應(yīng)該叫外出告知書請假---批假—不良后果--醫(yī)院有責(zé)任。外出告知的含義：住院期間本不該外出，但是醫(yī)院沒有權(quán)利限制人身自由。所以盡到告知外出風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)。21患方拒絕尸檢根據(jù)現(xiàn)有材料，無法判明死因---無法判明醫(yī)院是否有過失。22放棄治療問題著名的北京朝陽西院事件：產(chǎn)婦李麗云，丈夫：“肖志軍”沒有結(jié)婚證2324誰有簽字權(quán)？1994年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條：實(shí)施手術(shù)特殊檢查治療時(shí)必須征得患者同意，并取得其家屬或關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，經(jīng)治醫(yī)生提出處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)后實(shí)施。25肖志軍有簽字權(quán)嗎？未婚同居---非法婚姻，國家不認(rèn)可事實(shí)婚姻沒有簽字權(quán)？胎兒的父親，二人同居關(guān)系---關(guān)系人醫(yī)院無法判定二者的關(guān)系。醫(yī)院到底是不是見死不救呢？26醫(yī)師法1998第24條：對(duì)危急患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施及時(shí)進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。2728醫(yī)療事故處理?xiàng)l例2002第十一條：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。注意：沒有包括家屬及關(guān)系人292002年8月病歷書寫規(guī)范第24條：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬實(shí)施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷，手術(shù)名稱，術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。30中國法律適用原則上位法大于下位法時(shí)間近的大于時(shí)間遠(yuǎn)的。肖志軍拒絕剖腹案思考3個(gè)問題：生命權(quán)大？法律大？江蘇律師協(xié)會(huì)曾經(jīng)上書：醫(yī)院一級(jí)甲等事故醫(yī)生能否不按家屬意見，自行決定搶救？法律責(zé)任誰承擔(dān)？3132我們怎么辦？病情危重，生命危險(xiǎn)，要有積極治療價(jià)值；可采取的方案是唯一的；急迫性，沒有時(shí)間了。符合以上三條情況下，醫(yī)院專家委員會(huì)在維護(hù)患者利益基礎(chǔ)上突破法律規(guī)定維護(hù)生命權(quán)，做出搶救的決定。33我們怎么辦？--簽字問題患者、家屬共同簽字最安全；或者患者簽署授權(quán)委托書：指定其父母、子女、配偶簽字；患者本人意識(shí)清醒時(shí)以本人意見為主，但是涉及放棄治療時(shí)要告知不良后果，簡單寫“一切法律后果自負(fù)”也敗訴，而要寫具體后果。34我們怎么辦？家屬搶奪病歷-----馬上報(bào)警，讓警察記錄被搶事件，以損壞，丟失、缺頁名義告知無效。誰有權(quán)審核病歷真實(shí)性？衛(wèi)生局—無權(quán)，但可以委托；醫(yī)學(xué)會(huì)—無權(quán)；法院---有權(quán)，但無醫(yī)學(xué)知識(shí)。3536病歷封存問題病人方封存病歷簽字者要核實(shí)身份，留身份證復(fù)印件。封存時(shí)遺漏的病歷材料等開庭時(shí)再提交就無效了。應(yīng)當(dāng)在封存后把對(duì)方叫來再補(bǔ)封一次。37B專家講的醫(yī)患關(guān)系不和諧的原因醫(yī)院方面：1服務(wù)態(tài)度2醫(yī)療質(zhì)量3醫(yī)患溝通不夠4醫(yī)院管理5自我保護(hù)意識(shí)差38患者方面原因1對(duì)醫(yī)療效果的期望值過高2責(zé)任嫁接3醫(yī)鬧參與4法律意識(shí)增強(qiáng)3940社會(huì)的影響1醫(yī)療體制不完善，醫(yī)改滯后。美國醫(yī)療投入占GDP17%，中國占2.2%。但我國的疾病預(yù)防水平，新生兒死亡率，人均壽命均達(dá)到世界前茅。2新聞媒體影響，要求防火防盜防記者。3法院判案的影響。41外科醫(yī)生糾紛防治對(duì)策

圍手術(shù)期的處理與治療是防止醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是減少和避免醫(yī)療差錯(cuò)、事故的重要保證。圍手術(shù)期：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后至外科治療結(jié)束。42手術(shù)分三種：急癥、限期和擇期術(shù)前準(zhǔn)備：心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備手術(shù)方案設(shè)計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估知情同意4344心理準(zhǔn)備患者被確定需手術(shù)后心理變化：恐懼與焦慮依賴與自尊增強(qiáng)對(duì)患者心理幫助：訓(xùn)練自己良好素質(zhì)和形象耐心解答客觀分析45生理準(zhǔn)備1常規(guī)準(zhǔn)備：重要生命體征分析判斷糾正內(nèi)環(huán)境失衡預(yù)防感染必要的術(shù)前訓(xùn)練2特殊準(zhǔn)備：血容量不足、低蛋白、心血管呼吸疾病、內(nèi)分泌疾病、肝腎疾病46手術(shù)方案設(shè)計(jì)術(shù)前討論制度，選最適合患者的手術(shù)；有備選方案，有退路不得臺(tái)上隨意更改方案非改不可上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并告知簽字4748知情同意所有創(chuàng)傷性診斷及治療必須有患者及家屬的知情同意正確完成知情同意的必備條件：患者及家屬神智清楚、冷靜狀態(tài)給患者提供充足的信息要點(diǎn)：談話的藝術(shù)與技巧、通俗易懂的語言、談話內(nèi)容全面、合適的環(huán)境、適當(dāng)?shù)恼勗挄r(shí)間、形成常規(guī)醫(yī)療文件注意：“患者家屬很難溝通”不能出現(xiàn)在病歷上。49術(shù)中處理術(shù)中應(yīng)及時(shí)溝通：術(shù)中變化、更改方案、以冰凍切片為準(zhǔn)切除..都應(yīng)該及時(shí)溝通50術(shù)后處理1常規(guī)處理：環(huán)境、生命體征、疼痛、體位、活動(dòng)、飲食、各種引流密切觀察，ICU處理，吃喝拉撒..都得管2特殊處理：老年小兒有原發(fā)疾病，狀況差，糖尿病、水電解質(zhì)、營養(yǎng)支持、預(yù)防控制感染…5152按規(guī)章辦事，按診療常規(guī)操作發(fā)生糾紛的醫(yī)源性因素1基礎(chǔ)知識(shí)薄弱：解剖、制度、規(guī)程2工作態(tài)度不扎實(shí)：浮淺、潦草3對(duì)病人整體評(píng)價(jià)不細(xì)4知情告知不全面5診療過程不認(rèn)真6過分夸大治療效果53防范對(duì)策1嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度2練好內(nèi)功：基礎(chǔ)知識(shí)、臨床能力3醫(yī)患溝通：技巧、全面4病情評(píng)估：準(zhǔn)確、可靠5治療方案制定合理6合并癥及并發(fā)癥處理及時(shí)、有效。54案例甲狀腺次全切除術(shù)，粘連重，出血多，輸血900ml。術(shù)畢時(shí)刀口滲血，拆除縫線止血。術(shù)者未向值班醫(yī)生護(hù)士交代術(shù)后當(dāng)晚，刀口滲血，醫(yī)生僅更換敷料；夜間病人煩躁不安，家屬向護(hù)士反映，護(hù)士自行注射杜冷?。涣璩亢粑щy，醫(yī)師拆線清除血凝快時(shí)，呼吸驟停未及做氣管切開，行插管時(shí)喉頭水腫，搶救失敗死亡。5556說明什么？醫(yī)院管理不嚴(yán)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)技術(shù)水平差57常見責(zé)任心問題自己處理不了又不匯報(bào)，初生牛犢不怕虎？實(shí)質(zhì)是不認(rèn)識(shí)虎?。〔∏橛凶兓瘯r(shí)不找上級(jí)醫(yī)師，自作主張找個(gè)門診醫(yī)生來看看…擅自涂畫病歷病程記錄空洞無物，病情變化，化驗(yàn)單異常沒有反映出來缺乏談話技巧，自我保護(hù)意識(shí)差，法律意識(shí)淡漠。在患方面前暴露醫(yī)方不足。刀口有分泌物換藥時(shí)告訴患者線不夠了，使了2針絲線…58醫(yī)生如何保護(hù)自己1門診診斷需謹(jǐn)慎，留有余地2住院醫(yī)師莫以門診診斷為準(zhǔn)，再次詳細(xì)查體，門診診斷僅供參考3每次檢查治療都有醫(yī)囑，拒絕執(zhí)行的要有病程記錄，醫(yī)囑停止執(zhí)行。4自己管好自己病人，禁止他人管理5病重病危及時(shí)告知簽字6全面書寫手術(shù)協(xié)議書，詳細(xì)向患者家屬解釋。5960醫(yī)生如何保護(hù)自己7其它科問題一定請會(huì)診并留下會(huì)診記錄并照執(zhí)行之，切勿班門弄斧8妥善保留各種檢查單及會(huì)診記錄單9診斷證明一定要和病歷相符10出院時(shí)填寫治療效果需謹(jǐn)慎，都是治愈？提高診療水平、嚴(yán)格遵守診療常規(guī)和良好服務(wù)態(tài)度是自我保護(hù)的最佳途徑。61防范措施1簡明扼要全面詢問病史，減少遺漏，避免病人不信任及厭惡情緒，使自己在病人中樹立威信2病歷字跡清楚，格式正確，內(nèi)容全面，有鑒別意義的陰性體征或癥狀記錄全面3接診時(shí)間搶救時(shí)間記清楚，嚴(yán)格按規(guī)定完成各項(xiàng)工作，首診首問負(fù)責(zé)制4患者有危險(xiǎn)需住院觀察的，拒絕住院拒絕檢查的要充分告知并簽字，必要時(shí)門診病歷復(fù)印一份自己保持62防范措施5診斷要經(jīng)得起推敲，有回旋余地，以免誤導(dǎo)其它醫(yī)護(hù)人員6診斷或處理存在疑問、有異議時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診7危重病人做CT、拍片、化驗(yàn)，要有醫(yī)務(wù)人員陪同。8根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件，選擇適當(dāng)?shù)臋z查、治療方案，避免過度。但必要的檢查及治療項(xiàng)目必須寫清交代其必要性。6364防范措施9合理應(yīng)用抗生素及其他藥物，告訴患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，處方藥在醫(yī)生指導(dǎo)下用10不在患者面前評(píng)判兄弟科室工作，不對(duì)兄弟科室品頭論足11尊重患者隱私權(quán)，特殊部位檢查注意回避問題。12熟人看病該檢查的項(xiàng)目該告知的風(fēng)險(xiǎn)省略，出事概率高。給熟人看病應(yīng)該和生人一樣65如何加強(qiáng)醫(yī)患溝通主要做的：一個(gè)要求兩個(gè)技巧三個(gè)掌握四個(gè)留意五個(gè)避免六個(gè)方式66一個(gè)要求：誠信、尊重、同情、耐心兩