新生兒高頻振蕩通氣周偉

新生兒高頻振蕩通氣

廣州市兒童醫(yī)院新生兒科周偉當(dāng)前第1頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià)六、高頻振蕩通氣的氣道管理當(dāng)前第2頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣高頻通氣（highfrequencyventilation,HFV）

小于或等于解剖死腔的潮氣量高的通氣頻率（頻率>150次/min或2.5Hz）較低的氣道壓力當(dāng)前第3頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣高頻通氣分類（氣道內(nèi)高頻壓力/氣流變化；主/被動(dòng)呼氣）高頻噴射通氣（HFJV）高頻振蕩通氣（HFOV）高頻氣流阻斷（HFFI）高頻正壓通氣（HFPPV）

當(dāng)前第4頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣肺保護(hù)通氣策略不增加氣壓傷有效提高氧合

當(dāng)前第5頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣HFOV是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)15~17Hz。由于頻率高，其每次潮氣量接近或小于解剖死腔，其主動(dòng)的呼氣原理，保證了機(jī)體CO2的排出。側(cè)枝氣流可以充分溫濕化。因此，HFOV是目前公認(rèn)的最先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。當(dāng)前第6頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣—通氣策略應(yīng)用HFOV常根據(jù)臨床需要采取兩種不同的通氣策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。高肺容量策略適合于RDS或其它一些以彌漫性肺不張為主要矛盾的疾病；低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是氣漏綜合癥和肺發(fā)育不良等；兩種策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN。

當(dāng)前第7頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣—高肺容量策略使MAP比CMV時(shí)略高，在肺泡關(guān)閉壓之上，促進(jìn)萎陷的肺泡重新張開，即肺泡復(fù)張，并保持理想肺容量，改善通氣，減少肺損傷。

要避免過度肺膨脹當(dāng)前第8頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣—肺泡復(fù)張方法持續(xù)肺充氣逐步提高振蕩的MAP當(dāng)前第9頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣—肺泡復(fù)張方法持續(xù)肺充氣：先將MAP調(diào)至比CMV高1~2cmH2O，然后將MAP快速升高到30cmH2O持續(xù)充氣15秒后回到持續(xù)肺充氣前的壓力，間隔20min或更長時(shí)間重復(fù)1次直到氧飽和度改善。

（停止振蕩僅在持續(xù)側(cè)枝氣流下，調(diào)節(jié)MAP紐，使MAP迅速上升至原MAP的1.5~2倍，停留15~20秒）

當(dāng)前第10頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣—肺泡復(fù)張方法逐步提高振蕩的MAP：首先設(shè)置頻率，ΔP=30%~40%，調(diào)整ΔP使胸壁運(yùn)動(dòng)適度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV時(shí)2~3cmH2O，以1~2cmH2O幅度逐漸增加，直到血氧飽和度>90%。一旦情況改善，逐漸下調(diào)FiO2、MAP、ΔP。

（如果呼吸機(jī)設(shè)有嘆息鍵，則可直接按下此鍵，并維持15~20秒）

當(dāng)前第11頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣—低肺容量策略即最小壓力策略。先將頻率置于10Hz（600次/min），設(shè)置ΔP，初始為35%~40%，根據(jù)PCO2值調(diào)整ΔP，一旦ΔP選定，調(diào)節(jié)MAP，使其低于CMV時(shí)的10%~20%，調(diào)整中應(yīng)保證血壓和中心靜脈壓正常。一旦FiO2<60%，氧合正常，PCO2正常，開始下調(diào)MAP。

當(dāng)前第12頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣—?dú)怏w交換理論至少有6種機(jī)制參與了氣體輸送和交換過程：團(tuán)塊氣體對(duì)流(Bulkconvection)

鐘擺式充氣(Pendelluft)非對(duì)稱流速剖面(Asymmetricalvelocityprofiles)分子彌散(MolecularDiffusion)心源性震蕩混合(CardiogenicMixing)泰勒彌散(Taylordispersion)

當(dāng)前第13頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣—?dú)怏w交換理論當(dāng)前第14頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣—?dú)怏w交換理論一般來說，大氣道：湍流，團(tuán)塊對(duì)流和泰勒彌散為主小氣道：層流，非對(duì)稱流速剖面引起的對(duì)流擴(kuò)散肺泡：心源性震動(dòng)及分子彌散為主。當(dāng)前第15頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)HFOV減少機(jī)械通氣肺損傷的機(jī)制CMV引起肺損傷的機(jī)制氣壓傷：氣道高壓力引起的損傷容量傷：肺泡過度充氣和氣體分布不勻閉合傷：肺泡重復(fù)打開/閉合氧中毒：高濃度氧氣吸入生物傷：炎性細(xì)胞因子引起的損傷當(dāng)前第16頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)HFOV減少機(jī)械通氣肺損傷的機(jī)制生理性呼吸周期消失，吸/呼相肺泡擴(kuò)張和回縮過程中容積/壓力變化減至最小，對(duì)肺泡和心功能的氣壓/容量傷及心功能抑制明顯降低。HFOV通過肺復(fù)張，最佳肺容量策略，使潮氣量和肺泡壓明顯低于CMV，同時(shí)可在較低的吸入氧濃度維持與CMV相同的氧合水平，從而減低了氧中毒的危險(xiǎn)性。

當(dāng)前第17頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)HFOV與CMV的氣道與肺泡內(nèi)壓力比較當(dāng)前第18頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)通氣量與急性肺損傷的關(guān)系當(dāng)前第19頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣—工作原理氧合和通氣的控制是彼此獨(dú)立的。Oxygenation取決于

?

MAP

?

FiO2Ventilation取決于

?

Delta-P（心搏量）（↑）

?

F（呼吸機(jī)）（↓）

?

I-time（↑）當(dāng)前第20頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)高頻振蕩通氣—氧合通氣效果判斷氧合良好?HFOV后24h內(nèi)FiO2可降低10%OI<42（OI=100×FiO2×MAP/PaO2）?

HFOV后48hOI>42提示氧合失敗、難以存活通氣良好?PaCO2維持在100cmH2O（約74mmHg）以下?同時(shí)pH>7.25當(dāng)前第21頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià)六、高頻振蕩通氣的氣道管理當(dāng)前第22頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)高頻振蕩通氣參數(shù)選擇的依據(jù)體重呼吸系統(tǒng)病理生理變化：氣道阻力/肺和胸廓順應(yīng)性；肺泡充盈程度和均勻性；肺泡結(jié)構(gòu)完整性；V/Q比例；肺循環(huán)狀態(tài)心臟循環(huán)功能：左右心功能狀態(tài)代謝率當(dāng)前第23頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—平均氣道壓(MAP)

選擇合理的FiO2，根據(jù)監(jiān)測的SaO2從5cmH2O（0.490kPa）逐步上調(diào)MAP，直到SaO2滿意為止（95%~96%），最后根據(jù)胸片肺膨脹情況和PaO2（60~90mmHg即8.0~12.0kPa）確定MAP值。（MAP是影響氧合功能的主要參數(shù)）

當(dāng)前第24頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—平均氣道壓(MAP)

MAP的初始設(shè)置較CMV時(shí)高2~3cmH2O或與CMV時(shí)相等，以后每次增加1~2cmH2O，直到FiO2≤0.6，

SaO2>90%。

一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要謹(jǐn)慎，避免肺過度通氣。

當(dāng)前第25頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—頻率（F）

一般用10~15Hz，體重越低選用頻率越高。HFOV和CMV不同，降低頻率，可使VT增加，從而降低PaCO2。

通常情況HFOV不根據(jù)PaCO2調(diào)整頻率。在HFOV治療過程中一般不需改變頻率。當(dāng)前第26頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—吸氣時(shí)間百分比不同品牌的呼吸機(jī)吸氣時(shí)間百分比不同。HummingV型和SLE5000型固定為0.5；SensorMedics3100A提供的吸氣時(shí)間比為30%~50%，在33%效果最好；DragerBabyLog8000的吸氣時(shí)間百分比由儀器根據(jù)頻率的大小控制。當(dāng)前第27頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—吸氣時(shí)間百分比合理增加吸氣時(shí)間可增加每次振蕩所提供的氣體量，可以增加CO2排出，但此時(shí)呼氣時(shí)間減少則增加了肺內(nèi)氣體滯留、肺過度充氣的危險(xiǎn)。如有嚴(yán)重氧合困難或頑固性高碳酸血癥可逐漸增加吸氣時(shí)間百分比。

當(dāng)前第28頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—振幅（△P）振幅是決定潮氣量大小的主要因素，為吸氣峰壓與呼氣末峰壓之差值。它是靠改變功率（用于驅(qū)動(dòng)活塞來回運(yùn)動(dòng)的能量）來變化的，其可調(diào)范圍0~100%。增加振幅可使肺通氣量增加、降低PCO2。但不影響氧合。當(dāng)前第29頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—振幅（△P）臨床上最初調(diào)節(jié)時(shí)以看到和觸到患兒胸廓振動(dòng)為度，或攝X線胸片示膈面位置位于第8~9后肋為宜，以后根據(jù)PaCO2監(jiān)測調(diào)節(jié)，PaCO2的目標(biāo)值為35~45mmHg，并達(dá)到理想的氣道壓和潮氣量。當(dāng)前第30頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—振幅（△P）△P在向肺泡傳遞的過程中逐級(jí)衰減，其衰減程度與氣管插管直徑、氣道通暢情況、振蕩頻率、吸氣時(shí)間百分比有關(guān)。氣管插管的直徑越細(xì)，△P的衰減越大。氣管插管引起△P的衰減是頻率依賴性的，降低頻率時(shí)△P的衰減減少。改變△P只影響CO2排出，而不影響氧合。增加△P可增加每分通氣量，加速CO2排出，降低PaCO2?！鱌越大，引起壓力損傷的可能性越大。當(dāng)前第31頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—振幅（△P）振幅的選擇不宜過高，一般小于40%（有一些研究報(bào)道采用10~80，平均45cmH2O）。選擇振幅還要考慮不同品牌機(jī)器的特點(diǎn)。如果選擇的振幅已足夠大，PaCO2仍很高，最好的辦法是監(jiān)測潮氣量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸機(jī)不能有效振蕩。當(dāng)前第32頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—偏置氣流(BiasFlow)BiasFlow/ContinuousFlow是呼吸機(jī)的輔助送氣功能，指氣路中持續(xù)存在一定量的氣流，患者吸氣時(shí)，氣道壓力下降，持續(xù)氣流即進(jìn)入呼吸道，可減少呼吸功。提供氧氣，帶走二氧化碳。偏置氣流的流量必須大于振蕩所引起的流量。有CO2潴留時(shí)可每隔15min增加流量5L/min（一定范圍內(nèi)）。當(dāng)前第33頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—偏置氣流(BiasFlow)

一般早產(chǎn)兒10~15L/min，足月兒10~20L/min。對(duì)于一些嚴(yán)重氣漏患者曾將偏置氣流調(diào)節(jié)到最大，達(dá)60L/min。

（與MAP、氧合、通氣功能有關(guān)；在MAP恒定時(shí)，增加氣流量，可增加肺氧合功能。增加偏置氣流可以補(bǔ)償氣漏、維持MAP）當(dāng)前第34頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—吸入氧濃度(FiO2)

初始設(shè)置為100%，之后應(yīng)快速下調(diào)，維持SaO2≥90%即可；也可維持CMV時(shí)的FiO2不變，根據(jù)氧合情況再進(jìn)行增減。當(dāng)FiO2>60%仍氧合不佳則可每30~60min增加MAP3~5cmH2O。當(dāng)前第35頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—吸入氧濃度(FiO2)

治療嚴(yán)重低氧血癥（SaO2<80%）時(shí)由于FiO2已調(diào)至100%，故只有通過增加MAP以改善氧合。輕~中度低氧血癥時(shí)從肺保護(hù)角度出發(fā)，應(yīng)遵循先上調(diào)FiO2后增加MAP的原則。當(dāng)前第36頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)

HFOV開始15~20min后檢查血?dú)?，并根?jù)PaO2、PaCO2和pH值對(duì)振幅及頻率等進(jìn)行調(diào)節(jié)。當(dāng)前第37頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)若需提高PaO2，可上調(diào)FiO20.1~0.2；增加振幅5~10cmH2O；增加吸氣時(shí)間百分比5%~10%；或增加偏置氣流1~2L/min(按先后順序，每次調(diào)整1~2個(gè)參數(shù))。若需降低PaCO2，可增加振幅5~10cmH2O；降低MAP2~3cmH2O；或降低吸氣時(shí)間百分比5%~10%。

當(dāng)前第38頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)治療持續(xù)性高碳酸血癥時(shí)，可將振幅調(diào)至最高及頻率調(diào)至最低。

當(dāng)前第39頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)患兒生命體征穩(wěn)定，面色紅潤；經(jīng)皮血氧飽和度>0.90；血?dú)夥治鍪緋H7.35~7.45，PaO2>60mmHg（8.0kPa）；X線胸片示肺通氣狀況明顯改善；此條件下可逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。

當(dāng)前第40頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)當(dāng)MAP≤15cmH2O時(shí)，先降FiO2至0.6，再降MAP；MAP>15cmH2O時(shí)先降MAP再調(diào)FiO2。參數(shù)下調(diào)至FiO2≤0.4，MAP≤8~10cmH2O，

△P≤30cmH2O，pH7.35~7.45，PaCO235~50mmHg，PaO250~80mmHg時(shí)可切換到CMV或考慮撤機(jī)。當(dāng)前第41頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)當(dāng)FiO2<60%~70%時(shí)方可調(diào)低MAP；偶爾為了避免高度充氣和/或氣壓傷，在FiO2>70%時(shí)也得調(diào)低MAP，相對(duì)程度的低氧血癥和高碳酸血癥也必須接受。當(dāng)前第42頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)HFOV與CMV比較—呼吸參數(shù)HFOVCMV頻率(f)180~900bpm0~60bpm潮氣量(Vt)0.1~5ml/kg5~15ml/kg每分通氣量f×Vt2f×Vt肺泡腔壓力0.1~5cmH2O~近端氣道壓呼氣末容量趨于正常降低當(dāng)前第43頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)HFOV與CMV比較—平均氣道壓CMV的MAP:氣道打開狀態(tài)下,呼吸周期的平均壓力

HFOV的MAP:側(cè)氣流壓(恒定)+振蕩波壓(瞬間壓)兩者不同點(diǎn)HFOV的MAP值高于CMV2~4cmH2O或10%~30%HFOV的肺泡壓力呈現(xiàn)低幅振蕩狀態(tài),△P衰減到5%~20%;而CMV基本未變化當(dāng)前第44頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)HFOV與CMV比較—提高通氣能力HFOV和CMV以兩種不同機(jī)制進(jìn)行氣體交換,參數(shù)間互相影響的機(jī)制亦不同.HFOVCMV增加△P增加潮氣量和吸氣峰壓提高Proximal△P/Distal△P(氣道通暢,插管內(nèi)徑)增加吸氣時(shí)間降低頻率增加頻率開放氣管插管套囊參數(shù)間相互影響呈非線性關(guān)系:Vmin=f×Vt2參數(shù)間相互影響呈線性關(guān)系:Vmin=f×Vt當(dāng)前第45頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能

四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià)六、高頻振蕩通氣的氣道管理當(dāng)前第46頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能目前常用的HFOV機(jī)型有：SensorMedics3100A（美國）MetranHummingV型（日本）SLE5000（英國）Stephanie（德國）Christina（德國）當(dāng)前第47頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能以SensorMedics3100A等為代表的HFOV不同于其它方式在于，其吸氣和呼氣均為主動(dòng)；DragerBabyLog8000（德國）本屬高頻氣流阻斷通氣，但由于增加文邱里裝置，在呼氣相產(chǎn)生負(fù)壓，幫助呼氣，文獻(xiàn)上亦有稱之為HFOV，但呼氣仍是被動(dòng)的。當(dāng)前第48頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—SensorMedics3100A當(dāng)前第49頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—SensorMedics3100A振蕩功率大，適用于早產(chǎn)兒至成人。操作復(fù)雜，無測潮氣量功能，無CMV模式。功能強(qiáng)大，潮氣量隨振幅或肺順應(yīng)性的增加而增加，且隨頻率的降低而明顯增加，而與MAP關(guān)系研究報(bào)道不一。本機(jī)調(diào)節(jié)PaCO2和PaO2的功能分離。便于同時(shí)進(jìn)行NO吸入。當(dāng)前第50頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—SensorMedics3100A參數(shù)范圍：頻率3~15Hz，MAP3~45cmH2O(0.294~4.41kPa)，吸氣時(shí)間百分比30%~50%，偏置氣流0~60lpm，振幅0~100%或8~110cmH2O(在功率100%時(shí)，振幅大于近側(cè)氣道壓的最大幅度90cmH2O)。本機(jī)振幅通常初始設(shè)置為40cmH2O左右，以每次2~4cmH2O的幅度增加，最大值為60cmH2O。當(dāng)前第51頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—SensorMedics3100A在5~15Hz之間，頻率增加CO2的排出反而減少，如希望增加CO2的排出，有時(shí)需降低頻率。使用該機(jī)時(shí)監(jiān)測到的MAP總是略高于實(shí)際。%I-Time設(shè)定在33%，只有當(dāng)振幅已調(diào)至最大、頻率降至最低（3Hz）時(shí)為了降低PaCO2才增加%I-Time。當(dāng)前第52頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)SensorMedics3100A性能檢測設(shè)定F為10，%I-time為33%，偏置氣流20lpm長時(shí)間按壓RESET紐使MAP升至6cmH2O以上用平均壓力調(diào)節(jié)控制紐建立19~21cmH2O的壓力按壓START/STOP鈕使振蕩器工作增加POWER設(shè)定為6.0，用“PistonCentering”控制紐使活塞位于中央利用活塞置中及穩(wěn)定的△P讀數(shù)證實(shí)△P位于56~75之間、MAP位于17~23之間按壓START/STOP鈕使振蕩器停止當(dāng)前第53頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)SensorMedics3100A-特殊情況下的參數(shù)設(shè)定MAP(cmH2O)F(Hz)△P彌散性肺泡病變(早產(chǎn)兒)CV+1~210~15最小胸壁振動(dòng)彌散性肺泡病變(足月兒)CV+2~410適當(dāng)胸壁振動(dòng)早產(chǎn)兒氣漏(PIE)CV或稍低10~15最小胸壁振動(dòng)早產(chǎn)兒氣漏(嚴(yán)重氣漏)CV+110~15適當(dāng)胸壁振動(dòng)足月或近足月兒氣漏嚴(yán)重氣漏、充氣差嚴(yán)重氣漏、充氣適當(dāng)CV+1~2CV1010適當(dāng)胸壁振動(dòng)適當(dāng)胸壁振動(dòng)當(dāng)前第54頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)SensorMedics3100A-特殊情況下的參數(shù)設(shè)定MAP(cmH2O)F(Hz)△P非勻質(zhì)性肺疾病(MAS+airtrapping)CV6~10良好胸壁振動(dòng)非勻質(zhì)性肺疾病(MAS+”廣泛模糊””ARDS征”)CV+2~46~10良好胸壁振動(dòng)局灶性肺炎CV+18~10良好胸壁振動(dòng)肺發(fā)育不良(均勻“水腫”)CV+(至最大SaO2)10~15最小胸壁振動(dòng)非均勻性肺發(fā)育不良(CDH)CV+1~2(取決于對(duì)側(cè)肺)10適當(dāng)胸壁振動(dòng)當(dāng)前第55頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—MetranHummingV

操作容易，運(yùn)轉(zhuǎn)安靜，有CMV通氣模式。該機(jī)功能強(qiáng)大，潮氣量隨振幅或肺順應(yīng)性的增加而增加，隨頻率的增加而減少。潮氣量相對(duì)不受MAP的影響，故調(diào)節(jié)PaCO2和PaO2的功能分離。當(dāng)前第56頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—MetranHummingV吸氣時(shí)間百分比固定為0.5，頻率3~17Hz，MAP3~30cmH2O，振蕩容積0~50ml（決定振幅）。與SensorMedics3100A不同，該機(jī)CO2的排出隨頻率的增加而增加，儀器顯示MAP與實(shí)際接近，相差1%左右。當(dāng)前第57頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—SLE5000當(dāng)前第58頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—SLE5000為同時(shí)具有常頻和高頻振蕩模式的呼吸機(jī)，在高頻振蕩模式適合0~20kg新生兒和嬰幼兒使用。高頻振蕩可在吸氣相、呼氣相或吸、呼氣相連續(xù)使用，可和持續(xù)指令性通氣組合使用。具有超強(qiáng)的氣體輸送功能，有利于CO2排出。

當(dāng)前第59頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—SLE5000參數(shù)范圍：頻率3~20Hz，MAP0~35mbar，振幅4~180mbar，吸氣時(shí)間百分比為0.5。當(dāng)前第60頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—Stephanie當(dāng)前第61頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—Stephanie為同時(shí)具有常頻和高頻振蕩模式的呼吸機(jī)，適合足月兒、早產(chǎn)兒和嬰幼兒使用。HFOV模式為雙向控制，可疊加于所有CMV 模式；往返活塞泵產(chǎn)生正弦振動(dòng)氣流。先濕化，后震蕩，可有效避免能量衰減。振蕩頻率5~15Hz，振幅可達(dá)85mbar。當(dāng)前第62頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—Christina當(dāng)前第63頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—Christina為同時(shí)具有常頻和高頻振蕩模式的呼吸機(jī)，適合足月兒、早產(chǎn)兒及體重低于20kg嬰幼兒使用?？蛇M(jìn)行HFOV或高頻正壓通氣，且可疊加在CMV的模式上。當(dāng)前第64頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—DragerBabyLog8000當(dāng)前第65頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—DragerBabyLog8000

噪音小，操作簡單，有傳統(tǒng)的正壓通氣模式，可與IPPV/IMV或CPAP聯(lián)合使用。潮氣量隨肺順應(yīng)性的改善而增加或不變。調(diào)節(jié)PaCO2和PaO2的功能不能分離。機(jī)器輸出的潮氣量有限，僅適合體重低于2.0kg新生兒。當(dāng)前第66頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—DragerBabyLog8000參數(shù)范圍：頻率5~20Hz，MAP3~30cmH2O，振幅1%~100%，吸/呼比值1/5~1/1。當(dāng)前第67頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—DragerBabyLog8000當(dāng)頻率在10~15Hz時(shí)，振幅>50%后，潮氣量不隨振幅增加而增加，為了達(dá)到足夠的CO2排出，應(yīng)考慮降低頻率(增加潮氣量)和(或)改變氣管插管內(nèi)徑。當(dāng)前第68頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)常用HFOV呼吸機(jī)—DragerBabyLog8000與SensorMedics3100A一樣，CO2的排出隨頻率的增加而降低，儀器顯示的MAP比實(shí)際MAP略低。

當(dāng)前第69頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià)六、高頻振蕩通氣的氣道管理當(dāng)前第70頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用容易受干擾的因素多微小的因素可導(dǎo)致明顯變化缺乏有效的監(jiān)測手段(Vt和呼氣末CO2監(jiān)測無效)初始狀態(tài)的重要性（肺復(fù)張策略）當(dāng)前第71頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用個(gè)體化氣道管理策略和技術(shù)精細(xì)調(diào)節(jié)個(gè)體療效取決于對(duì)該患者整體狀態(tài)(尤其是呼吸系統(tǒng)力學(xué)參數(shù))的精細(xì)分析，對(duì)所有呼吸機(jī)工作狀態(tài)的掌握和使用者的經(jīng)驗(yàn)當(dāng)前第72頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—目的減輕CMV下的潛在容量/氣壓傷危險(xiǎn)性降低吸入氧濃度，避免氧中毒糾正心肺功能匹配失調(diào)（高肺容量/肺高壓與高血容量/心泵功能的矛盾）使已存在的肺損傷盡快愈合減少BPD和CLD等后遺癥的發(fā)生率縮短嚴(yán)重NRDS/ARDS療程當(dāng)前第73頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—臨床監(jiān)測內(nèi)容物理體征

★自主呼吸：強(qiáng)弱、節(jié)律；高頻振蕩下不是潮氣呼吸音，聽診主要鑒別兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱

★肺容量：胸廓周徑，肝在右側(cè)肋下的位置，腹脹和腹圍

★心功能：觀察心率、血壓和末梢循環(huán)狀態(tài)，必要時(shí)可停振蕩頻率，在持續(xù)氣道正壓情況下行心臟聽診，判斷其心音強(qiáng)弱當(dāng)前第74頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—臨床監(jiān)測內(nèi)容持續(xù)經(jīng)皮氧飽和度和CO2監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鯤FOV治療開始后45~60min；8h內(nèi)q2h；24h內(nèi)q4h；>24hq8~12h。主要參數(shù)改變后，1h內(nèi)須進(jìn)行監(jiān)測或根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測X線胸片

HFOV治療開始后的4h內(nèi)；第1d時(shí)q12h，5d內(nèi)q24h，以后隔天或酌情當(dāng)前第75頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—?dú)饴┚C合征由于氣體交換在低氣量和低氣道壓力下進(jìn)行，高頻率的胸廓振動(dòng)和主動(dòng)呼氣過程亦有利于促進(jìn)胸膜腔內(nèi)氣體排出，故HFOV治療氣胸較CMV療效好。

當(dāng)前第76頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—?dú)饴┚C合征MAP的設(shè)置需采用特殊HFOV通氣方案：撤除HFOV而改為手控通氣，如在某壓力時(shí)胸腔穿刺引流瓶出現(xiàn)氣泡，則此點(diǎn)壓力稱“氣漏壓”。如氣漏壓≥15cmH2O則采取“允許性高氧”策略，即MAP設(shè)置低于氣漏壓、提高FiO2致SaO2達(dá)85%~90%。如氣漏壓<15cmH2O則因MAP太低無法達(dá)良好氧合狀態(tài)，故不宜采取“允許性高氧”方法。當(dāng)前第77頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—?dú)饴┚C合征振幅要小一些。如為張力性氣胸，首先必須持續(xù)胸腔引流。這類患兒采用HFOV治療時(shí)，必須接受和允許其有較低的PaO2和較高的PaCO2。當(dāng)前第78頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—PPHN

HFOV持續(xù)應(yīng)用高M(jìn)AP可以很好地打開肺泡并降低肺血管阻力，改善通氣/血流比值，減少肺內(nèi)右向左分流。改善氧合，促進(jìn)CO2的更多清除，進(jìn)而反作用于收縮的肺動(dòng)脈，使之舒張而降低肺動(dòng)脈高壓。

當(dāng)前第79頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—PPHN開始HFOV時(shí)可維持其MAP與先前CMV時(shí)相同，然后通過調(diào)節(jié)MAP來改善患兒的氧合和通氣狀況。

當(dāng)前第80頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—PPHNHFOV治療PPHN須首先糾正低血容量和低血壓.應(yīng)避免發(fā)生過度通氣或肺容量降低.HFOV聯(lián)合一氧化氮（NO）吸入治療PPHN可取得更好的效果.

當(dāng)前第81頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—RDSHFOV通過其恰當(dāng)?shù)姆螐?fù)張策略使肺泡重新擴(kuò)張，并通過維持相對(duì)穩(wěn)定的MAP以阻止肺泡萎陷，使肺內(nèi)氣體分布均勻，改善通氣血流比值，進(jìn)而改善氧合。當(dāng)前第82頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—RDS開始使用HFOV時(shí)，MAP應(yīng)較CMV時(shí)高1~2cmH2O，即高肺容量策略。之后在經(jīng)皮氧分壓或SaO2監(jiān)護(hù)下，每10~15min增加MAP0.5~1cmH2O，直至氧合改善。在氧合改善后，維持MAP不變，并逐步降低FiO2，直至0.6后，開始降低MAP。

當(dāng)前第83頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—RDS在應(yīng)用HFOV過程中，需有胸片和血壓監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)肺過度擴(kuò)張或心排出量降低，應(yīng)先調(diào)低MAP，后降FiO2。而頻率和振幅的調(diào)節(jié)則取決于對(duì)PaCO2的要求。

當(dāng)前第84頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—MASHFOV時(shí)實(shí)施肺復(fù)張策略，保持一定的MAP，使氣道保持通暢，有利于減輕氣道梗阻及肺過度充氣，使萎陷肺泡重新張開，并且高頻率的振蕩氣流有利于氣道內(nèi)胎糞排出。當(dāng)前第85頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—MAS開始進(jìn)行HFOV時(shí)，其MAP值可與先前CMV中MAP值相當(dāng)，甚至略低。振蕩頻率也必須較低，之后若有必要可緩慢增加MAP值以使患兒氧分壓稍微增加，然后可保持MAP值不變。當(dāng)前第86頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—MAS疾病早期，胎糞堵塞氣道是主要問題，通氣頻率太高（如15Hz）可加重原有的氣體潴留，選用低頻率（10Hz）可避免出現(xiàn)高碳酸血癥，另外低頻率可以減慢胎糞顆粒進(jìn)入支氣管樹，為胎糞從氣道清除提供“較長”的時(shí)間。當(dāng)前第87頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—MAS采用反比、呼氣氣流大于吸氣氣流HFOV聯(lián)合表面活性物質(zhì)灌洗肺泡可提高胎糞顆粒清除率。當(dāng)前第88頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—CDHCDH常常合并有肺發(fā)育不良。新近發(fā)展了術(shù)前機(jī)械通氣穩(wěn)定、延遲修補(bǔ)法，可減少對(duì)ECMO的需求。HFOV可替代ECMO暫時(shí)緩解臨床癥狀，爭取時(shí)間進(jìn)行下一步檢查和治療。

當(dāng)前第89頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—重癥呼吸衰竭

用CMV治療效果差或符合ECMO治療標(biāo)準(zhǔn)的重癥呼吸衰竭可以選擇HFOV作為替代治療，但治療的效果如何與疾病種類和程度有關(guān)。重癥呼吸衰竭新生兒HFOV治療成功率的高低按順序原發(fā)病為呼吸窘迫綜合征、肺炎、胎糞吸入綜合征、先天性膈疝/肺發(fā)育不良等。當(dāng)前第90頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—發(fā)展方向與肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合應(yīng)用與NO吸入聯(lián)合應(yīng)用與部分液體通氣聯(lián)合應(yīng)用當(dāng)前第91頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)四、HFOV的臨床應(yīng)用—非適應(yīng)證

HFOV24h后，如不能使FiO2下降10%，不能維持PaCO2<100cmH2O（約74mmHg），pH>7.25，OI<42，應(yīng)改用其他生命支持措施（如ECMO）。當(dāng)前第92頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒高頻振蕩通氣一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià)

六、高頻振蕩通氣的氣道管理當(dāng)前第93頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià)HFOV能在較低的潮氣量和通氣壓力下進(jìn)行氣體交換，可有效地避免肺泡過度擴(kuò)張所致的氣壓傷和慢性肺損傷如支氣管肺發(fā)育不良（BPD）等并發(fā)癥，故較適用于新生兒尤其是未成熟兒的臨床治療。當(dāng)前第94頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià)Gerstmann等認(rèn)為，在MAP相等的情況下，HFOV時(shí)患兒肺容量明顯高于CMV，這有助于減輕右心負(fù)荷、改善肺通氣血流比例失調(diào)的狀況，從而可以降低肺組織急、慢性損傷的發(fā)生。因此在患兒基礎(chǔ)條件較差（如VLBWI）或有肺并發(fā)癥（如氣漏綜合征等）不能耐受高通氣壓力的情況下，HFOV不失為一種積極有效的治療方法。當(dāng)前第95頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià)戎群芳等認(rèn)為在CMV治療中出現(xiàn)FiO2≥0.8，MAP≥10cmH2O持續(xù)2h或以上，SaO2仍不能穩(wěn)定在90%以上；胸片示肺氣漏；持續(xù)高碳酸血癥或不能撤離呼吸機(jī)時(shí)改用HFOV治療效果顯著。

當(dāng)前第96頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià)Plavka等指出，極低出生體重兒的RDS，盡早應(yīng)用HFOV可改善氧合，減少肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用，減少肺損傷和慢性肺部疾?。–LD）的發(fā)生率。對(duì)于肺氣漏患兒，提倡首選使用HFOV。各種原因所致PPHN也是HFOV的良好適應(yīng)證。當(dāng)前第97頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià)自HFOV在臨床應(yīng)用以來，其臨床療效和安全性一直為新生兒學(xué)者和呼吸治療師們所反復(fù)提出。人們對(duì)HFOV安全性的擔(dān)心，主要集中于HFOV是否會(huì)造成新生兒特別是早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)病率的增高以及誘發(fā)慢性肺部疾病等。

當(dāng)前第98頁\共有113頁\編于星期四\0點(diǎn)五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià)

2002年8月新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志分別發(fā)表了全球2個(gè)最大樣本的HFOV在新生兒臨床應(yīng)用的多中心試驗(yàn)報(bào)告：美國：與CMV比較，HFOV在不造成更多并發(fā)癥的同時(shí)療效略顯優(yōu)勢；英國和歐洲：應(yīng)用HFOV后發(fā)生慢性肺部疾病及病死率方面與CMV比較差異無顯著意義，在發(fā)生氣漏、腦損傷等其它并發(fā)癥方