損傷病人的護(hù)理大專(zhuān)護(hù)理第九章

按致傷因子的不同機(jī)械性損傷物理性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷平時(shí)多見(jiàn)的是機(jī)械性因子作用所致的損傷，又稱(chēng)創(chuàng)傷病因及發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第1頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)創(chuàng)傷的類(lèi)型按致傷原因分類(lèi)銳器刺傷、切割傷、穿透?jìng)肉g性暴力挫傷、擠壓傷等切線動(dòng)力擦傷、裂傷、撕裂傷等槍彈火器傷等利于評(píng)估傷后的病理變化當(dāng)前第2頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)按受損部位及組織器官分類(lèi)顱腦損傷胸部損傷腹部損傷盆腔損傷肢體損傷利于判斷重要臟器的損害和功能紊亂按皮膚完整性分類(lèi)閉合性損傷：皮膚、粘膜保持完整者(擠壓綜合征)開(kāi)放性損傷：皮膚、粘膜有破損者利于了解創(chuàng)傷部位有無(wú)污染當(dāng)前第3頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)按病情輕重分類(lèi)輕度：組織創(chuàng)傷小，全身反應(yīng)輕，可自行修復(fù)中度：組織創(chuàng)傷較大，全身反應(yīng)明顯，多需治療重度：組織創(chuàng)傷重，有嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不及時(shí)有生命危險(xiǎn)利于區(qū)分組織器官的破壞程度及對(duì)全身的影響大小當(dāng)前第4頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)病理生理創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)組織修復(fù)反應(yīng)局部反應(yīng)全身反應(yīng)有利于創(chuàng)傷組織修復(fù)有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定纖維蛋白填充細(xì)胞增生組織塑形當(dāng)前第5頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)傷口愈合類(lèi)型一期愈合：又稱(chēng)原發(fā)愈合，是指?jìng)诮M織修復(fù)以原來(lái)的細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，創(chuàng)緣對(duì)合良好，縫合后順利愈合。二期愈合：又稱(chēng)瘢痕愈合，組織修復(fù)以纖維組織為主，創(chuàng)口較大，創(chuàng)緣不齊，主要通過(guò)肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合當(dāng)前第6頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)局部因素：1、細(xì)菌感染；2、創(chuàng)口內(nèi)異物；3、血運(yùn)障礙；4、傷口特點(diǎn)。全身性因素：1、年齡；老年人血液循環(huán)差、合成能力減弱2、慢性疾?。喝缣悄虿?、結(jié)核、腫瘤等3、營(yíng)養(yǎng)狀況；4、免疫力低下5、藥物：大量應(yīng)用抑制細(xì)胞增生類(lèi)藥物（皮質(zhì)類(lèi)固醇）影響傷口愈合因素當(dāng)前第7頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)身心狀況局部表現(xiàn)創(chuàng)傷后細(xì)胞失活、出血、凝血炎癥介質(zhì)釋放局部充血滲出疼痛腫脹功能障礙傷口或創(chuàng)面清潔傷口：通常指“無(wú)菌手術(shù)”的切口，也包括經(jīng)清創(chuàng)術(shù)處理的無(wú)明顯污染的創(chuàng)傷傷口污染傷口：指沾有細(xì)菌，但尚未發(fā)展成感染的傷口感染傷口：傷口有膿液、滲出液及壞死組織等傷口并發(fā)癥：傷口出血，傷口感染，傷口裂開(kāi)當(dāng)前第8頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)傷口并發(fā)癥1、傷口出血：創(chuàng)傷后48h內(nèi)的繼發(fā)性出血2、傷口感染：化膿性感染最常見(jiàn)主要癥狀是持續(xù)性炎癥反應(yīng)3、傷口裂開(kāi)：未完全分離和全層完全分離當(dāng)前第9頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)全身表現(xiàn)創(chuàng)傷后機(jī)體的全身反應(yīng)主要表現(xiàn)在體溫、脈搏、呼吸、血壓和尿量、飲食、睡眠等內(nèi)分泌和代謝的變化。體溫升高：不超過(guò)38.5℃生命體征的改變：心率、脈搏加快；舒張壓升高、收縮壓正常或升高，脈壓差減??；呼吸可加快其他：口渴、尿少、尿比重增高；食欲不振、飽脹；失眠；焦慮不安、昏迷等并發(fā)癥：感染、創(chuàng)傷性休克、多系統(tǒng)器官衰竭M(jìn)ODS當(dāng)前第10頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治鲇跋髮W(xué)檢查X線、CT、MRI等試驗(yàn)穿刺胸腔穿刺腹腔穿刺留置導(dǎo)尿管其他檢查當(dāng)前第11頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)㈠疼痛與局部受傷及創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)有關(guān)㈡組織完整性受損與組織器官受損傷、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)㈢體液不足與組織出血、體液丟失有關(guān)㈣軀體移動(dòng)障礙與肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第12頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)㈤有感染的危險(xiǎn)與傷口沾染、異物存留、機(jī)體免疫力低下有關(guān)㈥體溫過(guò)高與創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)、腦損傷、并發(fā)感染有關(guān)㈦組織灌注量改變與傷后失血、失液，神經(jīng)系統(tǒng)受強(qiáng)烈刺激導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少有關(guān)㈧恐懼與精神受強(qiáng)烈刺激、機(jī)體創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第13頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)護(hù)理措施處理原則是搶救生命，修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能必須優(yōu)先搶救的急癥有：心搏驟停、窒息、大出血、開(kāi)放性氣胸、休克、腹部?jī)?nèi)臟脫出等急救救治工作原則：保存生命，恢復(fù)功能，顧全解剖完整性當(dāng)前第14頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)1、搶救生命2、判斷傷情3、呼吸支持4、迅速有效止血5、循環(huán)支持6、嚴(yán)格包扎、封閉體腔傷口7、妥善固定骨折與脫位8、安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者當(dāng)前第15頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)軟組織閉合性創(chuàng)傷的護(hù)理觀察病情局部制動(dòng)：抬高患肢；復(fù)位固定配合局部治療：小范圍軟組織挫傷，早期先冷敷，24小時(shí)后可予熱敷促進(jìn)功能恢復(fù)：理療、按摩、功能鍛煉當(dāng)前第16頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)開(kāi)放性傷口的處理清潔傷口：消毒后直接縫合，達(dá)到一期愈合沾染傷口：盡早行清創(chuàng)術(shù)，后立即縫合或延期縫合，爭(zhēng)取一期愈合感染傷口：經(jīng)引流、換藥和肉芽組織形成，達(dá)到二期愈合當(dāng)前第17頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)術(shù)后護(hù)理密切觀察病情支持療法預(yù)防感染心理護(hù)理功能鍛煉當(dāng)前第18頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)蛇咬傷毒蛇神經(jīng)毒:金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇血液毒：竹葉青、五步蛇混合毒：蝮蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇當(dāng)前第19頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第20頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)有毒蛇和無(wú)毒蛇的區(qū)別毒蛇頭部多呈三角形，色彩斑紋鮮明；被咬傷處皮膚可留下一對(duì)大而深的牙痕，有時(shí)有3個(gè)或4個(gè)牙痕無(wú)毒蛇頭部呈橢圓形，色彩斑紋一般不鮮明，無(wú)毒牙；牙痕小，呈鋸齒狀當(dāng)前第25頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)身心狀況局部創(chuàng)面：牙痕、疼痛、腫脹等全身反應(yīng)：全身中毒癥狀不同蛇毒的中毒癥狀神經(jīng)毒：又稱(chēng)“風(fēng)毒”，主要引起呼吸麻痹和肌肉癱瘓。局部癥狀較輕，全身癥狀出現(xiàn)相對(duì)較遲血液毒：又稱(chēng)“火毒”，有強(qiáng)烈的溶組織、溶血或抗凝作用，可引起心衰。引起的癥狀出現(xiàn)較快且嚴(yán)重混合毒：又稱(chēng)“風(fēng)火毒”，局部癥狀明顯，全身癥狀發(fā)展也較快當(dāng)前第28頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)處理原則急救處理傷口處理全身處理縛扎沖洗排毒傷口濕敷和外服藥物局部組織療法解毒治療預(yù)防感冒重癥患者治療當(dāng)前第29頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)1、穩(wěn)定患者情緒：解釋?zhuān)察o休息，嚴(yán)禁走路活動(dòng)2、減少蛇毒吸收：就地取材縛扎傷口上端5-10cm處3、傷口排毒：沖洗傷口抽吸排毒4、局部降溫：減輕疼痛、減少毒素吸收和降低毒素活力。5、轉(zhuǎn)運(yùn)患者：保持傷口與心臟高度平行，不宜抬高患肢?，F(xiàn)場(chǎng)急救當(dāng)前第30頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)燒傷燒傷是由熱力(火焰、熱水、蒸汽及高溫金屬）、電流、放射線以及某些化學(xué)物質(zhì)作用于人體所引起的局部或全身?yè)p害通常燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷當(dāng)前第31頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)病理生理變化病理改變的決定因素?zé)嵩礈囟仁軣釙r(shí)間病人機(jī)體條件燒傷分期急性體液滲出期：休克期，傷后數(shù)分鐘開(kāi)始，至2—3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，12—36小時(shí)減緩，48小時(shí)后趨于穩(wěn)定并開(kāi)始回吸收感染期修復(fù)期當(dāng)前第32頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)身心狀況燒傷嚴(yán)重程度燒傷面積燒傷深度燒傷面積的估計(jì)中國(guó)新九分法手掌法注意：Ⅰ0燒傷不計(jì)算面積當(dāng)前第33頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)中國(guó)新九分法口訣：3、3、3，5、6、7，13、13，會(huì)陰1，5、7、13、21手掌法傷員本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開(kāi)的手掌面積約為1.25%當(dāng)前第34頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)燒傷深度的判斷三度四分法Ⅰ0燒傷Ⅱ

0燒傷Ⅱ

0燒傷Ⅲ

0燒傷當(dāng)前第35頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)燒傷嚴(yán)重程度的分類(lèi)輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重度燒傷當(dāng)前第36頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第39頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第40頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第41頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第42頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第43頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)吸入性損傷輕度燒傷部位在咽喉以上中度燒傷部位在支氣管以上重度燒傷部位在細(xì)支氣管當(dāng)前第44頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)㈠皮膚完整性受損與創(chuàng)面燒傷，失去皮膚屏障功能有關(guān)㈡體液不足與大量體液滲出、血容量減少有關(guān)㈢疼痛與創(chuàng)面燒傷、痛覺(jué)敏感及局部炎癥反應(yīng)有關(guān)㈣營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與機(jī)體處于高分解狀態(tài)，攝入量不足有關(guān)㈤自我形象紊亂與創(chuàng)面燒傷，外表形象及肢體功能改變有關(guān)㈥軀體移動(dòng)障礙與肢體燒傷、功能改變有關(guān)㈦恐懼與精神受燒傷場(chǎng)面刺激，特殊部位燒傷，或預(yù)見(jiàn)到的畸形、功能障礙有關(guān)㈧有感染的危險(xiǎn)與皮膚屏障功能喪失、機(jī)體免役功能低下及炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第45頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救迅速脫離熱源搶救生命預(yù)防休克保護(hù)創(chuàng)面和保溫盡快轉(zhuǎn)送當(dāng)前第46頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)補(bǔ)液治療當(dāng)前第47頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第48頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)對(duì)于燒傷后的患者，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量仍是評(píng)估燒傷休克是否糾正的重要指征之一，一般嬰兒應(yīng)維持在10毫升，小兒20毫升，成人30毫升以上；老年人或有心血管疾病、吸入性燒傷或合并顱腦傷的傷員，每小時(shí)尿量應(yīng)維持在20毫升左右；血紅蛋白尿患者，每小時(shí)尿量應(yīng)維持在50毫升。當(dāng)前第49頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)張先生,24歲,體重80kg.因被火焰燒傷2小時(shí)急診入院。體格檢查：脈搏114次/分，血壓106/86mmHg，神志清楚，煩躁，痛苦表情。面部、雙上臂、前胸、腹部、雙小腿布滿大小不等的水泡，右股（大腿）有散在大小不等的水泡，范圍共約3個(gè)手掌面積，局部劇痛，水泡破損處的基底部潮濕均勻發(fā)紅，水腫明顯。頸部輕度紅腫，未起水泡，表面干燥。雙手及前臂呈焦黃色皮革樣，感覺(jué)消失。問(wèn)：1.燒傷深度及面積是多少？2.休克期第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液總量，晶體液、膠體液及水分各為多少，液體如何分配？病例當(dāng)前第50頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)Ⅰ度燒傷面積為3%淺Ⅱ度燒傷面積為39%Ⅲ度燒傷面積為11%Ⅱ—Ⅲ度燒傷總面積為50%當(dāng)前第51頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第52頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)燒傷創(chuàng)面處理創(chuàng)面初期處理：又稱(chēng)燒傷清創(chuàng)術(shù)有休克病人暫不清創(chuàng)，先糾正休克再清創(chuàng)創(chuàng)面包扎或暴露當(dāng)前第53頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)包扎療法適應(yīng)癥：肢體的淺Ⅱ度燒傷、軀干的小面積燒傷方法和注意事項(xiàng)：內(nèi)層藥液紗布一層，外層2—3cm厚敷料，由遠(yuǎn)而近包扎，露出肢端、均勻加壓，經(jīng)常檢查，及時(shí)處理當(dāng)前第54頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)暴露療法適應(yīng)癥：大面積、頭面部、會(huì)陰部及Ⅲ度創(chuàng)面保痂方法和注意事項(xiàng)：將病人置于干凈、空氣消毒的病房（室溫28℃—32℃，濕度70%左右），所用物品均需消毒，外涂藥物，及時(shí)清除分泌物，創(chuàng)面不受壓或減少受壓，定時(shí)翻身，注意觀察創(chuàng)面、體溫、WBC當(dāng)前第55頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)去痂和植皮當(dāng)前第56頁(yè)\共有59