支氣管哮喘第八課件

支氣管哮喘第八版課件演示文稿當前第1頁\共有68頁\編于星期三\23點（優(yōu)選）支氣管哮喘第八版課件當前第2頁\共有68頁\編于星期三\23點流行病學哮喘已成為一種全球性的慢性疾患全球有一億五千萬哮喘病患者我國約有二千五百萬哮喘病患者哮喘病的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢全球治療支氣管哮喘的醫(yī)療費用高達30億美元/年約40%的患者有家族史當前第3頁\共有68頁\編于星期三\23點病因?qū)W（etiology）

遺傳因素環(huán)境因素

當前第4頁\共有68頁\編于星期三\23點病因?qū)W（etiology）

—遺傳因素哮喘是一種多基因遺傳病哮喘患者的特異性體質(zhì)（atopy）、氣道高反應性和血清總IgE水平與遺傳密切相關(guān)不少哮喘患者有哮喘家族史可能與第11號染色體上的哮喘基因有關(guān)當前第5頁\共有68頁\編于星期三\23點病因?qū)W（etiology）

—環(huán)境因素當前第6頁\共有68頁\編于星期三\23點發(fā)病機制（pathogenesis）

免疫—炎癥機制神經(jīng)機制氣道高反應性當前第7頁\共有68頁\編于星期三\23點發(fā)病機制（pathogenesis）

環(huán)境因素遺傳個體炎癥細胞、細胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘當前第8頁\共有68頁\編于星期三\23點發(fā)病機制（pathogenesis）-免疫—炎癥機制當前第9頁\共有68頁\編于星期三\23點外源性變應原 易感者B淋巴細胞產(chǎn)生特異性IgE

（初次） +肥大細胞、嗜堿性粒細胞

外源性變應原IgE-肥大細胞、IgE-嗜堿性粒細胞（再次） 脫顆粒

釋放活性介質(zhì)

氣道平滑肌收縮作用于炎癥細胞血管通透性增加黏膜上皮腫脹、分泌物增多氣道炎癥

速發(fā)型哮喘反應（IAR）遲發(fā)型哮喘反應（LAR）當前第10頁\共有68頁\編于星期三\23點發(fā)病機制（pathogenesis）-免疫—炎癥機制

氣道炎癥學說認為：哮喘是一種涉及多種炎性細胞及炎癥介質(zhì)相互作用的一種慢性氣道炎癥疾病。氣道炎癥是各型各期哮喘的共同病理學特征，是哮喘的本質(zhì)氣道炎癥是AHR的病理基礎當前第11頁\共有68頁\編于星期三\23點發(fā)病機制（pathogenesis）-神經(jīng)機制受體功能及第二信使(cAMP／cGMP)的失衡β2腎上腺素受體(β2—AR)功能低下α腎上腺素能受體(α—AR)功能亢進

M—膽堿能受體功能失調(diào)

非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)功能失調(diào)當前第12頁\共有68頁\編于星期三\23點發(fā)病機制（pathogenesis）-氣道高反應（AHR）

AHR是指氣道對各種刺激因素表現(xiàn)出的過強或過早的收縮反應。是哮喘主要的病理生理學特征。當前第13頁\共有68頁\編于星期三\23點發(fā)病機制（pathogenesis）-氣道高反應（AHR）當存在AHR時，各種對正常人無影響的刺激都可引起氣道強烈收縮，引起哮喘發(fā)作。哮喘患者氣道敏感性為正常人氣道的100—1000倍。AHR的高低和致喘因子的強弱程度，決定了哮喘是否發(fā)病及其發(fā)作的嚴重程度。哮喘患者幾乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。經(jīng)支氣管組胺激發(fā)試驗證實受試者氣道反應性正常時，基本可以排除哮喘的診斷。當前第14頁\共有68頁\編于星期三\23點病理學(pathology)氣道內(nèi)以嗜酸細胞浸潤為主的變應性炎癥是支氣管哮喘的主要病理學改變。長期哮喘反復發(fā)作，可致氣道平滑肌增生肥厚，氣道上皮細胞下纖維化等，導致氣道重塑(airwayremodeling)，使氣道對變應原或刺激物產(chǎn)生過度反應。當前第15頁\共有68頁\編于星期三\23點病理學(pathology)當前第16頁\共有68頁\編于星期三\23點臨床表現(xiàn)（ClinicalSituation)病史(MedicalHistory)癥狀(Symptoms)體征(PhysicalSign)實驗室檢查(LaboratoryExamination)當前第17頁\共有68頁\編于星期三\23點臨床表現(xiàn)（ClinicalSituation)—病史（MedicalHistory)長期性、發(fā)作性（周期性）、反復性、自限性、和可逆性發(fā)病多與季節(jié)、環(huán)境、過敏原接觸、飲食、運動、職業(yè)和精神心理因素的有關(guān)過敏史和哮喘家族史有重要參考意義當前第18頁\共有68頁\編于星期三\23點臨床表現(xiàn)（ClinicalSituation)-癥狀(Symptoms)咳嗽（Cough）喘息（Wheezing）呼吸困難（ShortnessofBreath）胸悶（ChestTightness）痰液產(chǎn)生（SputumProduction）當前第19頁\共有68頁\編于星期三\23點臨床表現(xiàn)（ClinicalSituation)-癥狀的表現(xiàn)形式周期表現(xiàn)形式：常年性哮喘、季節(jié)性哮喘、常年性哮喘季節(jié)性加重發(fā)作頻率表現(xiàn)形式：持續(xù)性哮喘、間斷性哮喘、持續(xù)性哮喘間斷性加重哮喘晝夜變化的形式：哮喘病人出現(xiàn)夜間癥狀或晨起哮喘當前第20頁\共有68頁\編于星期三\23點臨床表現(xiàn)變異性哮喘咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作大于一月多于夜間發(fā)作或運動后加重沒有發(fā)熱等感染表現(xiàn)或經(jīng)長期抗菌治療無效支氣管舒張劑可緩解咳嗽癥狀肺功能確認有氣道高反應性個人過敏史或家族過敏史可輔助診斷當前第21頁\共有68頁\編于星期三\23點臨床表現(xiàn)（ClinicalSituation)-體征(PhysicalSign)最突出體征：呼氣延長、雙肺以呼氣相為主的哮鳴音心率增快、奇脈、胸腹反常運動、發(fā)紺而哮鳴音反而減弱或消失往往是嚴重哮喘病情危篤表現(xiàn)，應積極搶救當前第22頁\共有68頁\編于星期三\23點實驗室檢查（LaboratoryExamination)肺功能檢查胸部X線檢查動脈血氣過敏原檢測痰細菌學及細胞學檢查當前第23頁\共有68頁\編于星期三\23點實驗室檢查（LaboratoryExamination)-肺功能檢查有助于哮喘的診斷結(jié)合臨床癥狀評估哮喘患者病情的嚴重程度客觀評價藥物的臨床療效FEV1、FEV1/FVC%、PEF、是主要觀察指標氣道激發(fā)試驗檢測氣道對某種外加刺激因素引起收縮反應的敏感性，判斷是否存在氣道高反應性支氣管舒張試驗檢測氣道阻塞的可逆性當前第24頁\共有68頁\編于星期三\23點實驗室檢查（LaboratoryExamination)-肺功能檢查

通氣功能檢測發(fā)作期呈阻塞性通氣功能障礙呼氣流速指標顯著下降第1秒用力呼氣容積(FEV1)減少第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)減少最大呼氣中期流速(MMEF)減少緩解期—正常當前第25頁\共有68頁\編于星期三\23點實驗室檢查（LaboratoryExamination)-肺功能檢查呼氣峰值流速(PEF)減少用力肺活量（FVC）減少殘氣量（RV）增加功能殘氣量（FRV）增加肺總量（TLC）增加殘氣占肺總量百分比（RV/TLC%增加）當前第26頁\共有68頁\編于星期三\23點實驗室檢查（LaboratoryExamination)-肺功能檢查支氣管激發(fā)試驗適用于FEV1在正常預計值的70%以上的患者在設定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)，如FEV1下降＞20%，可診斷為激發(fā)試驗陽性通過劑量反應曲線使FEV1下降20%的吸入藥物累積劑量(PD20-FEV1)或累積濃度(PC20-FEV1)，可對氣道反應性增高的程度作出定量判斷。當前第27頁\共有68頁\編于星期三\23點實驗室檢查（LaboratoryExamination)-肺功能檢查支氣管舒張試驗(bronchialdilationtest，BDT)測定氣道氣流受限的可逆性吸入型的支氣管舒張藥有沙丁胺醇、特布他林等舒張試驗陽性標準：FEV1較用藥前增加≥12%，且其絕對值增加≥2OOmlPEF較用藥前增加60L/min或增加≥20%當前第28頁\共有68頁\編于星期三\23點實驗室檢查（LaboratoryExamination)-肺功能檢查PEF及其變異率測定反映氣道通氣功能的變化。哮喘發(fā)作時PEF下降24小時內(nèi)PEF或晝夜PEF變異率≥20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點當前第29頁\共有68頁\編于星期三\23點實驗室檢查（LaboratoryExamination)胸部X線檢查缺乏特異性改變動脈血氣分析：PaO2↓、PCO2

正常或↓、PaO2＜60mmHg,PCO2＞45mmHg時，提示病情危重過敏原檢查：變應原的體內(nèi)診斷、體外診斷當前第30頁\共有68頁\編于星期三\23點診斷(diagnosis)-診斷的主要程序咳嗽喘息胸悶呼吸困難肺部哮鳴音環(huán)境因素肺功能檢查當前第31頁\共有68頁\編于星期三\23點診斷(diagnosis)-診斷標準反復發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸各種變應原，冷空氣，物理化學性刺激，病毒性上呼吸道感染，運動等有關(guān)。發(fā)作時，雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮嗚音，呼氣相延長。上述癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解。當前第32頁\共有68頁\編于星期三\23點診斷(diagnosis)-診斷標準癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下項試驗陽性。(1)支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性(FEVl下降15％以上)。(2)支氣管擴張試驗陽性(FEVl增加15％以上)。(3)PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20％。除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。當前第33頁\共有68頁\編于星期三\23點診斷—變異性哮喘咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作大于一月，多于夜間發(fā)作或運動后加重沒有發(fā)熱等感染表現(xiàn)或經(jīng)長期抗菌治療無效支氣管舒張劑可緩解咳嗽癥狀肺功能確認有氣道高反應性個人過敏史或家族過敏史可輔助診斷當前第34頁\共有68頁\編于星期三\23點診斷—支氣管哮喘的分期及病情嚴重程度分級急性發(fā)作期氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇常有呼吸困難呼氣流量降低--特征常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。發(fā)作時其程度輕重不一應對病情作出正確評估給予及時有效的緊急治療當前第35頁\共有68頁\編于星期三\23點哮喘急性發(fā)作嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/分鐘輔助呼吸肌活常無可有常有胸腹矛盾運動動及三凹征哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率(次/分)＜100次/分鐘100-120次/分鐘＞120次/分鐘＞120次/分鐘或脈率變慢或不規(guī)則奇脈(收縮無(l0mmHg)可有(10-25mmHg)常有(＞25mmHg)無壓下降)使用β2受體激動＞80%60%-80%＜60%或＜100劑后PEF預計值L/min或作用時或個人最佳值%間＜2小時PaO2(吸空氣)正常≥60mmHg＜60mmHgPaCO2

＜45mmHg≤45mmHg＞45mmHgSaO2(吸空氣)＞95%91%-95% ≤90%pH--降低降低當前第36頁\共有68頁\編于星期三\23點診斷—支氣管哮喘的分期及病情嚴重程度分級慢性持續(xù)期許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)仍有不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、咳嗽、胸悶等)治療前(包括新發(fā)生癥狀的患者和既往診斷為哮喘而長期末應用藥物規(guī)范治療的患者)根據(jù)其臨床表現(xiàn)和肺功能可將慢性持續(xù)期的病情嚴重程度分為4級當前第37頁\共有68頁\編于星期三\23點哮喘慢性持續(xù)期病情嚴重度的分級

分級臨床特點間歇癥狀＞每周1次，短期出現(xiàn)，夜間哮喘癥狀＜每月2次，(第一級)FEV1＞80%預計值或PEF＞80%個人最佳值，PEF或FEV1

變異率＜20%輕度持續(xù)癥狀＞每周1次，但＜每天1次，可能影響活動和睡眠，(第二級)夜間哮喘癥狀＞每月2次，但＜每周1次，F(xiàn)EV1＞80%預計值或PEF＞80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%-30%中度持續(xù)每日有癥狀，影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀＞每周1（第三級)次，F(xiàn)EV1占預計值為60%-79%或PEF60%-79%個人佳值，

PEF或FEV1變異率＞30%嚴重持續(xù)每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力(第四級)活動受限,FEV1＜60%預計值或PEF＜60%個人最佳值,PEF或FEV1變異率＞30%當前第38頁\共有68頁\編于星期三\23點非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級臨床癥狀控制部分控制未控制(滿足以下所有情況)(任何一周出現(xiàn)以下1種表現(xiàn)）日間癥狀無（或≤2次/周）＞2次/周活動受限無任何1次任何1周出現(xiàn)部分控制夜間癥狀/憋醒無任何1次表現(xiàn)≥3次對緩解藥物治療/急救無（或≤2次/周）＞2次/周治療的需求肺功能(PEF或FEV1）正常＜80%預計值或個人最佳值急性發(fā)作無≥1次/年任何1周出現(xiàn)1次當前第39頁\共有68頁\編于星期三\23點診斷(diagnosis)-鑒別診斷左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難慢性阻塞性肺疾病上氣道阻塞變態(tài)反應性肺浸潤當前第40頁\共有68頁\編于星期三\23點診斷(diagnosis)-鑒別診斷左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難多見于有心臟基礎疾病的患者咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸兩肺廣泛粗濕羅音和哮鳴音左心界擴大、心率增快、奔馬律胸X線示心界增大和肺淤血當前第41頁\共有68頁\編于星期三\23點診斷(diagnosis)-鑒別診斷慢性阻塞性肺疾病多見于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異往往先咳后喘，緩解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期癥狀加重，多發(fā)生于呼吸道感染后急性加重期單純支氣管擴張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染當前第42頁\共有68頁\編于星期三\23點診斷(diagnosis)-鑒別診斷上氣道阻塞腫瘤、結(jié)核、軟骨炎、異物壓迫導致支氣管狹窄時，可有喘鳴或哮喘樣呼吸困難喘鳴癥狀發(fā)作常無明顯誘因，常伴有痰中帶血或腫瘤消耗表現(xiàn)大氣道腫瘤肺部哮鳴音以吸氣相哮鳴為主支氣管擴張劑和抗炎劑效果不佳胸X線、胸CT、纖維支氣管鏡檢查可明確診斷當前第43頁\共有68頁\編于星期三\23點診斷(diagnosis)-鑒別診斷變態(tài)反應性肺浸潤有變應原接觸史癥狀較輕，伴有發(fā)熱胸X線表現(xiàn)病灶多發(fā)，多變化，遷徙肺活檢有助于鑒別當前第44頁\共有68頁\編于星期三\23點并發(fā)癥(Complication)氣胸、縱隔氣腫、肺不張、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、肺纖維化、肺源性心臟病當前第45頁\共有68頁\編于星期三\23點治療(Therapy)哮喘不能被治愈，但是能被控制Asthmacannotbecured,butcanbecontrolled.

哮喘主要治療藥物哮喘緩解期治療哮喘急性期發(fā)作的治療當前第46頁\共有68頁\編于星期三\23點治療(Therapy)-哮喘主要治療藥物哮喘治療藥物支氣管擴張藥抗炎藥β2受體激動劑茶堿類抗膽堿能藥物糖皮質(zhì)激素色苷酸鈉抗組胺藥白三烯調(diào)節(jié)劑當前第47頁\共有68頁\編于星期三\23點治療(Therapy)-哮喘主要治療藥物

興奮β2受體舒張支氣管短效劑：沙丁胺醇、特布他林長效劑：沙美特羅、班布特羅β2受體激動劑當前第48頁\共有68頁\編于星期三\23點治療(Therapy)-哮喘主要治療藥物抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用改善呼吸肌功能，增加心搏出量氨茶堿、舒弗美

茶堿類(Theophylline)當前第49頁\共有68頁\編于星期三\23點治療(Therapy)-哮喘主要治療藥物阻斷支氣管平滑肌上M1受體降低迷走神經(jīng)的張力促使氣道舒張溴化異丙托品(ipratropiumbromide)抗膽堿能藥物(Anticholinergics)當前第50頁\共有68頁\編于星期三\23點治療(Therapy)-哮喘主要治療藥物抗炎降低氣道高反應性減輕氣道水腫增強氣道平滑肌β2受體的反應性糖皮質(zhì)激素甲基強的松龍、強的松、地塞米松當前第51頁\共有68頁\編于星期三\23點哮喘主要治療藥物-糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid)以吸入腎上腺皮質(zhì)激素為主的抗炎治療應是哮喘緩解期的首要治療，以達到控制氣道慢性炎癥，預防哮喘的急性發(fā)作的目的。當前第52頁\共有68頁\編于星期三\23點哮喘主要治療藥物-糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid)吸入劑：易于在氣道形成有效濃度，所用劑量較小部分的藥物入血后迅速被肝臟滅活，全身副作用小。常用的吸入制劑：必可酮（丙酸培氯米松）、輔舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）

當前第53頁\共有68頁\編于星期三\23點治療(Therapy)-哮喘主要治療藥物

抑制炎癥介質(zhì)的釋放副作用小可緩解和預防支氣管痙攣可減少激素的用量色苷酸鈉(SodiumCromoglycate)色苷酸鈉當前第54頁\共有68頁\編于星期三\23點治療(Therapy)-哮喘主要治療藥物抗組胺等炎性介質(zhì)作用肥大細胞膜保護效應增強氣道β2受體的反應性抗組胺藥(Antihistamines)酮替酚(ketotifen)當前第55頁\共有68頁\編于星期三\23點治療(Therapy)-哮喘主要治療藥物扎魯司特(安可來)、孟魯司特(順爾寧)白三烯調(diào)節(jié)劑(LeukotrieneModifier)抗白三烯等介質(zhì)的作用抗炎舒張支氣管當前第56頁\共有68頁\編于星期三\23點治療(Therapy)-哮喘急性期的治療治療目的迅速緩解氣道阻塞所誘發(fā)的癥狀和體征盡快改善肺通氣指標(PEFR或FEV1)

糾正低氧血癥防止哮喘再次發(fā)作將藥物副作用減至最低水平提高病人的生活質(zhì)量當前第57頁\共有68頁\編于星期三\23點治療(Therapy)-哮喘急性期的治療（分度治療）發(fā)作時吸入短效β2—激動劑或規(guī)律性吸入適量口服茶堿類藥物口服β2—激動劑或吸入抗膽堿能必要時吸入糖皮質(zhì)激素200-600ug/d

輕度當前第58頁\共有68頁\編于星期三\23點治療(Therapy)-哮喘急性期的治療（分度治療）規(guī)則吸入β2—激動劑或口服長效β2—激動靜脈使用氨茶堿夜間哮喘發(fā)作者可口服茶堿緩釋劑或口服緩釋β2·激動劑試聯(lián)合使用吸入抗膽堿藥物或白三烯調(diào)節(jié)劑加大糖皮質(zhì)激素吸入量＞600ug/d，必要時口服或靜脈使用中度當前第59頁\共有68頁\編于星期三\23點治療(Therapy)-哮喘急性期的治療（分度治療）

危重度重度持續(xù)霧化吸入β2·激動劑和（或）抗膽堿能藥糖皮質(zhì)激素靜注、靜滴繼而口服并用茶堿類藥物靜注、靜滴繼而口服水化(充分補液)糾正酸堿失衡氧療氣管切開和機械通氣防治并發(fā)癥當前第60頁\共有68頁\編于星期三\23點治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療緩解期治療原則識別和避免誘發(fā)支氣管哮喘的各種因素抗炎治療是緩解期治療的首要措施抗炎藥物應以吸入給藥為主，規(guī)律、持續(xù)給藥應定期對病人的病情進行評價，以調(diào)整治療的藥物和劑量當前第61頁\共有68頁\編于星期三\23點治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step1輕度間歇一級

吸入短效支氣管解痙劑，必要時用，每周＜1次在運動前、接觸變應原前吸入β2—激動劑或色甘酸鈉不需每日用藥當前第62頁\共有68頁\編于星期三\23點治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step2輕