慢性原發(fā)性疼痛臨床管理精神衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜夜沧R(shí)(2023)要點(diǎn)

慢性原發(fā)性疼痛臨床管理精神衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜夜沧R(shí)（2023）要點(diǎn)【摘要】慢性原發(fā)性疼痛（CPP）嚴(yán)重影響患者生活及社會(huì)功能，是重要的公共衛(wèi)生問題之一。隨著國(guó)際疾病分類第11版（ICD11）將CPP作為獨(dú)立疾病納入分類目錄，其普遍性、嚴(yán)重性逐漸受到公眾重視，絕大多數(shù)CPP患者伴隨焦慮、憤怒/沮喪或抑郁等情緒癥狀。但目前CPP臨床實(shí)踐指南多針對(duì)疼痛癥狀治療，尚缺乏針對(duì)相關(guān)情緒癥狀的臨床管理指南或?qū)＜夜沧R(shí)。本專家共識(shí)在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，對(duì)精神科常用治療措施進(jìn)行證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度分級(jí)，其中抗抑郁藥、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激、認(rèn)知行為治療證據(jù)等級(jí)均為1A，是CPP重要治療措施。該共識(shí)為臨床工作者規(guī)范化診療CPP提供了證據(jù)支持。疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快感覺和情緒體驗(yàn)，或與此相似的體驗(yàn)。世界衛(wèi)生組織（WHO）于2018年重新修訂了國(guó)際疾病分類（ICD11），首次將慢性疼痛作為獨(dú)立的疾病納入分類目錄（MG30）。同時(shí)，ICD11還制定了一套全新的慢性疼痛分類系統(tǒng)，將慢性疼痛分為慢性原發(fā)性疼痛（CPP）、慢性癌癥相關(guān)性疼痛、慢性術(shù)后和創(chuàng)傷后疼痛、慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛、慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛、慢性神經(jīng)病理性疼痛和慢性繼發(fā)性頭痛或頜面痛。其中CPP患病率高，病程遷延，伴隨焦慮、憤怒/沮喪或抑郁等情緒癥狀明顯，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但目前CPP臨床實(shí)踐指南多以外科和麻醉科為主，針對(duì)疼痛癥狀治療（比如各種鎮(zhèn)痛技術(shù)、局部麻醉技術(shù)、神經(jīng)阻滯技術(shù)等），尚缺乏精神科醫(yī)生的介入，導(dǎo)致針對(duì)疼痛相關(guān)情緒癥狀、心理特征等因素未能給予有效關(guān)注和干預(yù)。一、CPP的定義CPP是指發(fā)生在身體的1個(gè)或多個(gè)部位的慢性疼痛，其特征是伴有顯著的情緒異常（焦慮、憤怒/沮喪或抑郁情緒）和（或）功能障礙（日?；顒?dòng)受到影響、社會(huì)活動(dòng)參與減少）。二、CPP的相關(guān)因素及機(jī)制CPP病因復(fù)雜，是由生物、心理、社會(huì)等多種因素共同導(dǎo)致的疼痛綜合征。生物學(xué)因素主要包括遺傳、組織損傷、慢性炎癥和中樞敏化等；患者的心理健康狀態(tài)也是CPP的重要影響因素，慢性疼痛患者常伴有焦慮、抑郁、軀體化、失眠和認(rèn)知功能減退等精神與心理問題；而患者的社會(huì)關(guān)系、生活事件（包括以前或現(xiàn)在遭受的身體或情感上的創(chuàng)傷）、生活方式和日常活動(dòng)（包括工作、學(xué)習(xí)、飲食和睡眠等），以及個(gè)體的經(jīng)濟(jì)、文化、信仰、就業(yè)、居住、收入等社會(huì)因素也可能與患者慢性疼痛的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。CPP的具體機(jī)制不明，目前多認(rèn)為與中樞敏化有關(guān)，即脊髓及脊髓上疼痛傳遞反應(yīng)的放大，包括脊髓節(jié)段的中樞敏化和脊髓上的中樞敏化。三、CPP的診斷、鑒別診斷和評(píng)估（一）CPP的診斷與鑒別診斷在診斷CPP時(shí)，必須滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)或多個(gè)解剖區(qū)域的疼痛，同時(shí)具有以下特征：（1）持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過3個(gè)月；（2）伴有顯著的情緒異常，如焦慮、憤怒、情緒低落和（或）功能障礙，包括日常生活和社會(huì)交往等受到影響；（3）其他診斷無法解釋現(xiàn)有癥狀。慢性疼痛的程度足以達(dá)到讓患者主動(dòng)尋求治療。在診斷CPP之前需要排除的慢性繼發(fā)性疼痛，主要包括慢性癌癥相關(guān)性疼痛、慢性術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛、慢性神經(jīng)病理性疼痛、慢性繼發(fā)性頭痛或頜面痛、慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛及慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛。根據(jù)ICD11診斷目錄，CPP還需鑒別以下精神與行為障礙：（1）抑郁障礙：（2）焦慮障礙：（3）軀體痛苦或軀體體驗(yàn)的障礙（ICD10的軀體化障礙）：（4）此外，CPP可發(fā)生在身體的任何系統(tǒng)（如神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等）、任何部位（頭面部、胸部、腹部、四肢等），所以必須排除繼發(fā)性疼痛，比如非心源性胸痛、心臟病變、食管反流癥、食管炎、胃潰瘍、膀胱炎等疾病繼發(fā)的疼痛障礙。（二）CPP的評(píng)估針對(duì)CPP患者，醫(yī)生應(yīng)采取“以患者為中心”的綜合評(píng)估，主要包括：（1）導(dǎo)致疼痛的原因以及由此導(dǎo)致的不良后果；（2）醫(yī)務(wù)工作者或治療師可提供的治療和管理策略；（3）患者自身可以提供的自我管理的資源。在評(píng)估過程中，醫(yī)生要鼓勵(lì)患者積極加入到治療決策的制定過程，通過有效溝通來共同制定疼痛管理方案。四、CPP的臨床管理（一）臨床管理原則目前沒有足夠的證據(jù)支持任何心理、生物或社會(huì)因素可以預(yù)測(cè)CPP的治療療效和預(yù)后。床管理原則是以患者為中心的全面綜合評(píng)估，并在此基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的綜合管理方案。（二）臨床管理策略和方法記錄疼痛日記（1A）：疼痛日記是癥狀日志，主要是跟蹤記錄患者疼痛情況，可以幫助患者在就診時(shí)為醫(yī)生提供更有價(jià)值的信息，幫助鑒別疼痛的模式，了解疼痛對(duì)患者日常生活的影響程度。建立醫(yī)患聯(lián)盟，與患者共同制訂康復(fù)管理計(jì)劃（2B）提供建議和相關(guān)信息（2B）：回顧可能導(dǎo)致疼痛的生理和心理誘因（3B）：評(píng)估疼痛對(duì)日常生活的影響（3B）：治療：CPP的治療主要包括藥物治療（抗抑郁藥、抗驚厥藥、阿片類藥、苯二氮類藥、非甾體類抗炎藥等）與非藥物治療（神經(jīng)調(diào)控技術(shù)、生物反饋治療、心理治療、運(yùn)動(dòng)治療、音樂治療、放松訓(xùn)練和催眠治療等）。（1）藥物治療：抗抑郁藥（1A）：現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，CPP的一線治療藥物為抗抑郁藥。與安慰劑相比，抗抑郁藥［阿米替林（25～50mg/d）、度洛西?。?0～60mg/d）、文拉法辛（75～225mg/d）、西酞普蘭（20～40mg/d）、氟西?。?0～60mg/d）、帕羅西?。?0～50mg/d）和舍曲林（50～200mg/d）等］可以緩解疼痛、睡眠和情緒障礙，顯著改善患者生活質(zhì)量?？贵@厥藥（1B）：普瑞巴林可抑制中樞敏化，對(duì)亞基蛋白產(chǎn)生形成抑制，阻斷鈣離子內(nèi)流，進(jìn)而阻斷神經(jīng)肽的釋放，控制神經(jīng)病理性疼痛，從而治療痛覺過敏癥狀。阿片類藥（1C）：阿片類藥在CPP治療中仍存在較多爭(zhēng)議。非甾體類抗炎藥（3D）：對(duì)于CPP患者不建議使用此類藥物。苯二氮類藥（4D）：對(duì)于CPP患者，苯二氮類藥也不建議長(zhǎng)期使用。（2）物理治療：包括神經(jīng)調(diào)控技術(shù)和生物反饋治療等。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）（1A）：是一種非侵入性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，利用磁信號(hào)可透過顱骨刺激大腦的原理，通過改變其刺激頻率分別達(dá)到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能的目的。經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）（1A）：tDCS作用機(jī)制主要是通過低強(qiáng)度直流電改變神經(jīng)細(xì)胞的靜息膜電位，進(jìn)而調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性。經(jīng)顱微電流刺激（CES）（2B）：是通過低強(qiáng)度微電流刺激大腦，改變大腦異常腦電波，促進(jìn)病情康復(fù)，有臨床研究表明CES對(duì)慢性疼痛患者具有鎮(zhèn)痛作用，Meta分析發(fā)現(xiàn)CES的鎮(zhèn)痛作用雖有限，但對(duì)患者生活質(zhì)量的改善具有積極作用。生物反饋治療（1A）：是一種心理生理自我調(diào)節(jié)技術(shù)，依據(jù)操作條件學(xué)習(xí)理論，利用現(xiàn)代電子儀器，將人體難以覺察的與心理生理活動(dòng)有關(guān)的生理信息（如肌電、皮溫、心率、血壓、腦電等）加以處理、放大，轉(zhuǎn)換成聲、光或數(shù)字信號(hào)，以視覺或聽覺的方式反饋給患者，幫助患者根據(jù)反饋信號(hào)感知到平時(shí)覺察不到的自身生理變化的信息，學(xué)習(xí)調(diào)節(jié)控制自己的這些生理功能，達(dá)到預(yù)防和治療目的。（3）心理治療：對(duì)疼痛患者進(jìn)行心理治療的目的在于提高痛閾、改善疼痛反應(yīng)。認(rèn)知行為治療（CBT）（1A）：通過在認(rèn)知、行為層面提高個(gè)人應(yīng)對(duì)疼痛的能力，減少疼痛感知和心理困擾。正念治療（1B）：是目前在國(guó)際上被廣泛認(rèn)可的一種心理治療的方法，可以有效緩解抑郁、焦慮情緒，緩解慢性疼痛癥狀，而且對(duì)于提高個(gè)體的情緒調(diào)節(jié)能力及生活質(zhì)量也有重要作用。接受和承諾療法（ACT）（2B）：基于關(guān)系理論框架，將由疾病引起的痛苦視為正常的自然過程，應(yīng)用于慢性疼痛治療時(shí)，幫助患者在疼痛的情況下增加有價(jià)值的行動(dòng)并帶來行為改變和功能改善。（4）其他治療：其他針對(duì)慢性疼痛的治療還包括運(yùn)動(dòng)治療、音樂治療、放松訓(xùn)練和催眠治療等。五、展望CPP癥狀多