3診斷和鑒別診斷的臨床思維課件

診斷和鑒別診斷的臨床思維復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院蔡映云三個(gè)步驟全面系統(tǒng)地收集資料

（問(wèn)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)檢查）綜合分析、初步診斷、設(shè)計(jì)初步治療方案和進(jìn)一步檢查計(jì)劃根據(jù)臨床過(guò)程、治療反應(yīng)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定診斷資料的要求真實(shí)性（客觀的）全面性時(shí)間上：現(xiàn)病史、過(guò)去史、疾病發(fā)展全過(guò)程空間上：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查個(gè)人史、職業(yè)史、月經(jīng)史、生育史、家族史系統(tǒng)性

癥狀與癥狀之間聯(lián)系、癥狀與體征之聯(lián)系、局部與整體之聯(lián)系、癥狀體征與實(shí)驗(yàn)檢查之聯(lián)系特異性

完全特異性

不完全特異性

非特異性病史和癥狀的思維1.思維基礎(chǔ)定義發(fā)生機(jī)制常見(jiàn)病中該癥狀表現(xiàn)2.思維要點(diǎn)癥狀特點(diǎn)和動(dòng)態(tài)變化伴隨癥狀和體征有關(guān)病史有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查治療反應(yīng)3.判斷真實(shí)或虛假有無(wú)病理意義主要和次要陽(yáng)性和陰性引起癥狀的病變部位和性質(zhì)進(jìn)一步檢查和初步治療的計(jì)劃病史的局限性主觀性片面性表面性虛假成分病史的重要性動(dòng)態(tài)變化親身體驗(yàn)體征的思維1.思維的基礎(chǔ)定義發(fā)生機(jī)制常見(jiàn)疾病中該體征之表現(xiàn)2.思維要點(diǎn)體征特點(diǎn)和動(dòng)態(tài)變化伴隨癥狀和體征相關(guān)病史相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果治療反應(yīng)3.判斷真實(shí)和虛假有無(wú)病理意義引起體征的病變部位和性質(zhì)進(jìn)一步檢查和初步治療計(jì)劃體檢的局限性不全面遺漏時(shí)間的局限性體檢的重要性無(wú)癥狀的體征客觀表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查的思維1.思維基礎(chǔ)與實(shí)驗(yàn)指標(biāo)有關(guān)的正常人體結(jié)構(gòu)和功能實(shí)驗(yàn)指標(biāo)測(cè)定原理、方法和影響因素疾病因素對(duì)該指標(biāo)的影響非疾病因素對(duì)該指標(biāo)的影響

年齡、性別、哺乳、妊娠、職業(yè)、

飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激病情和病人特點(diǎn)2.思維要點(diǎn)(1)實(shí)驗(yàn)室檢查的選擇

（項(xiàng)目、測(cè)定方法和條件、測(cè)定指標(biāo)）根據(jù)病情需要檢查的敏感性、特異性根據(jù)病人情況檢查風(fēng)險(xiǎn)、痛苦、費(fèi)用(2)實(shí)驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備設(shè)備儀器定標(biāo)質(zhì)控(3)實(shí)驗(yàn)標(biāo)本收集要求保存條件運(yùn)送要求(4)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析是否正常有無(wú)誤差(測(cè)定前、測(cè)定中、測(cè)定后誤差)異常的原因以及假陽(yáng)性和假陰性的分析進(jìn)一步檢查為什么出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性檢查方法的敏感性、特異性檢查指標(biāo)的敏感性、特異性正常值的局限性疾病的病理類型和臨床分期其它如伴發(fā)癥、隱性感染、預(yù)防接種實(shí)驗(yàn)檢查局限性指標(biāo)的敏感性和特異性參考值的局限性實(shí)驗(yàn)檢查重要性特異性客觀性診斷的原則1.早期診斷 3.綜合診斷部位病因和病原體病理解剖和功能分型分期分度并發(fā)癥和伴發(fā)癥2.動(dòng)態(tài)診斷4.優(yōu)先診斷一元病常見(jiàn)病可治性病器質(zhì)性病

常見(jiàn)病與少見(jiàn)病的辯證關(guān)系常見(jiàn)病的少見(jiàn)類型

少發(fā)部位少見(jiàn)病

少發(fā)年齡段少見(jiàn)病的高發(fā)人群高發(fā)季節(jié)常見(jiàn)病診斷的邏輯學(xué)方法演繹法：比較病人臨床表現(xiàn)是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。局限性是診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性篩選法：先提出幾種假設(shè)診斷，再根據(jù)特異性征象肯定診斷，并排除其它的假設(shè)診斷。局限性是“假設(shè)診斷”是否全面和正確，以及“特異性征象”是否可靠排除法：先提出一組可能的疾病，逐一排除，建立最可能的診斷。局限性是沒(méi)有特異性征象和“可能的診斷”是否完整。類比法：根據(jù)兩個(gè)對(duì)象某些屬性相同，推出其它屬性也相同，要求本質(zhì)相似，允許存在差異其它診斷方法觀察病情試驗(yàn)性治療手術(shù)探查尸檢誤診漏診原因

1.病情因素

罕見(jiàn)病不典型表現(xiàn)

病情復(fù)雜

疾病的階段性2.客觀原因

科學(xué)水平

設(shè)備條件

經(jīng)濟(jì)水平

病人依從性3.醫(yī)護(hù)人員因素

臨床資料不完整、不正確、不系統(tǒng)

臨床經(jīng)驗(yàn)不足

臨床思維和判斷不當(dāng)

臨床診斷中常見(jiàn)思維錯(cuò)誤主觀主義

不尊重客觀，要求客觀適應(yīng)主觀行而上學(xué)

思維慣性、思維僵化、思維局限、思維偏執(zhí)、思維倒轉(zhuǎn)、思維膚淺邏輯概念不清

邏輯概