甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查終稿

追溯歷史最早報(bào)道1843年1967年，北歐學(xué)者persson詳盡描述各種甲狀腺炎的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)二十世紀(jì)80年代美國(guó)細(xì)胞病理學(xué)家Kimi、Miller和Hamburger醫(yī)生對(duì)5000名患者進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，提出各種甲狀腺疾病細(xì)胞病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)今天甲穿已經(jīng)成為甲狀腺結(jié)節(jié)疾病首選檢查項(xiàng)目，提高甲狀腺術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，減少甲狀腺手術(shù)數(shù)量一半。當(dāng)前第1頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法（A級(jí)）當(dāng)前第2頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)目的早期：鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，決定是否需要手術(shù)目前:除上述外，對(duì)內(nèi)科常見甲狀腺疾病的診斷和鑒別診斷也有幫助，指導(dǎo)臨床治療。當(dāng)前第3頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥甲狀腺腫大Ⅰ度以上及甲狀腺結(jié)節(jié)禁忌癥

1嚴(yán)重出血性疾病

2嚴(yán)重全身器質(zhì)性疾病當(dāng)前第4頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲穿操作方法血小板、出、凝血時(shí)間正常禁食水4小時(shí)仰臥、肩下墊枕、頭部后仰充分暴露頸部常規(guī)消毒、鋪巾10-30ml注射器、7-9號(hào)針頭囑患者勿作吞咽動(dòng)作、咳嗽、說話等動(dòng)作，進(jìn)入皮下5-20ml負(fù)壓，保持負(fù)壓以3個(gè)不同方向進(jìn)行抽吸，進(jìn)針方向和深度視甲狀腺位置、大小而定，退入皮下放掉負(fù)壓，拔出注射器，將所吸成分推至載玻片上，立即涂片，自然干燥，95%酒精固定2個(gè)小時(shí)以上，HE及pas染色，顯微鏡下觀察。術(shù)后觀察1小時(shí)如無異?；丶摇．?dāng)前第5頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)并發(fā)癥

出血感染疼痛虛脫穿刺不成功當(dāng)前第6頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)濾泡細(xì)胞按功能形態(tài)分型分化性細(xì)胞泡沫細(xì)胞（動(dòng)質(zhì)豐富細(xì)胞）大嗜酸細(xì)胞（線粒體豐富細(xì)胞）休止細(xì)胞變性壞死細(xì)胞當(dāng)前第7頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)分化性細(xì)胞功能正常的濾泡細(xì)胞，TG及T3、T4生成活躍。相當(dāng)于組織學(xué)上的立方性濾泡細(xì)胞TG免疫組化反應(yīng)為強(qiáng)陽(yáng)性針吸細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)：核淺染、大小較一致、圓形，胞漿中等量，均質(zhì)淺粉染。見于正常甲狀腺，疾病時(shí)也可見。當(dāng)前第8頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)分化性細(xì)胞當(dāng)前第9頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)泡沫細(xì)胞（動(dòng)質(zhì)豐富細(xì)胞）粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富細(xì)胞。TG合成旺盛細(xì)胞。組織學(xué)上相當(dāng)于柱狀或立方形濾泡細(xì)胞。TG免疫組化反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)：核大、淺染，胞漿寬廣、細(xì)小泡沫狀、淺粉染。PAS染色胞質(zhì)內(nèi)可見陽(yáng)性顆粒。這類細(xì)胞多見于甲亢、胚性腺瘤及新生濾泡。當(dāng)前第10頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)泡沫細(xì)胞（動(dòng)質(zhì)豐富細(xì)胞）當(dāng)前第11頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)嗜酸細(xì)胞（線粒體豐富細(xì)胞）這類細(xì)胞的TG及T3、T4生成及過氧化酶碘化活性均降低組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)為大嗜酸性細(xì)胞TG免疫組化反應(yīng)陰性或弱陽(yáng)性功能不清，可能為免疫、內(nèi)分泌因素所引起的甲狀腺功能紊亂的調(diào)節(jié)適應(yīng)性細(xì)胞橋本病中最多見，甲亢也可見，結(jié)甲很少見當(dāng)前第12頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)嗜酸細(xì)胞（線粒體豐富細(xì)胞）當(dāng)前第13頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)休止細(xì)胞

為功能低下細(xì)胞組織學(xué)上相當(dāng)于被負(fù)大濾泡的扁平細(xì)胞TG免疫組化反應(yīng)為陰性或弱陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)：核小深染，圓形，扁平或梭形核，胞質(zhì)少，常見裸核，有的細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)充滿較大空泡。常見于結(jié)甲或膠性腺瘤，甲亢治療過度或橋本病發(fā)展到功能低下時(shí)也可見。當(dāng)前第14頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)休止細(xì)胞

當(dāng)前第15頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)變性壞死細(xì)胞為功能受損或死亡的細(xì)胞組織學(xué)表現(xiàn)為胞質(zhì)溶解，核碎或核溶，并脫落于濾泡腔內(nèi)。細(xì)胞學(xué)：細(xì)胞及核邊界模糊消失，核膨脹淺染，或見核內(nèi)空泡，或溶解消失，有核則濃縮深染，胞質(zhì)一般溶解消失。各種疾病時(shí)均可見，但原因不同，橋本病與甲亢是由淋巴細(xì)胞自我殺傷所引起，結(jié)甲由于極度擴(kuò)張的濾泡破裂，導(dǎo)致類膠質(zhì)泛濫所引起。當(dāng)前第16頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)變性壞死細(xì)胞當(dāng)前第17頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)常見甲狀腺疾病的典型細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)橋本氏病橋本甲狀腺炎鏡下由上皮細(xì)胞和炎性細(xì)胞構(gòu)成。炎性細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等。濾泡細(xì)胞團(tuán)片排列，有較大的多形性。濾泡細(xì)胞嗜酸性變(Htirthle細(xì)胞)為本病特征性的改變，濾泡細(xì)胞胞漿較寬，HE染色呈鮮艷的紅色背景，散在淋巴細(xì)胞，膠質(zhì)較少或缺無。當(dāng)前第19頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)橋本氏病淋巴細(xì)胞型：變性壞死細(xì)胞為主、有一定的淋巴細(xì)胞，最常見嗜酸細(xì)胞型：大嗜酸細(xì)胞為主、有大量淋巴細(xì)胞、可見生發(fā)中心纖維化型：不常見，大量纖維組織及變性壞死細(xì)胞，淋巴細(xì)胞數(shù)量不等當(dāng)前第20頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)橋本氏病當(dāng)前第21頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)橋本氏病當(dāng)前第22頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)橋本氏病當(dāng)前第23頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)橋本氏病當(dāng)前第24頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)橋本氏病當(dāng)前第25頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲亢未經(jīng)治療的甲亢：涂片中多數(shù)成片或分散的大淺染核、胞漿泡沫狀的TG合成旺盛細(xì)胞，有的胞漿內(nèi)可見PAS陽(yáng)性顆粒，分化性細(xì)胞常見，變性壞死細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞少見。休止細(xì)胞一般不見。甲亢復(fù)舊：分化性細(xì)胞增加，TG合成旺盛細(xì)胞減少，功能偏低時(shí)出現(xiàn)休止細(xì)胞?？梢娸^多淋巴細(xì)胞當(dāng)前第26頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲亢當(dāng)前第27頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)亞急性甲狀腺炎特征：多核巨細(xì)胞及成群出現(xiàn)的類上皮樣細(xì)胞可見：巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、少量或不見淋巴細(xì)胞當(dāng)前第28頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)亞急性甲狀腺炎當(dāng)前第29頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)亞急性甲狀腺炎當(dāng)前第30頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫涂片中濾泡細(xì)胞成分常較少，多為休止細(xì)胞。細(xì)胞核呈圓形或卵圓形、深染、大小一致，胞漿多成破碎狀，膠質(zhì)一般較豐富，有時(shí)可見胞漿呈大小空泡狀細(xì)胞或裸核，增生的結(jié)甲可見增生濾泡細(xì)胞團(tuán)。囊性變是可見彌漫的類膠質(zhì)背景和炎性細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。結(jié)甲的細(xì)胞學(xué)與膠質(zhì)腺瘤不能區(qū)別，但組織學(xué)可區(qū)別。當(dāng)前第31頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫當(dāng)前第32頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫當(dāng)前第33頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫當(dāng)前第34頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)嗜酸細(xì)胞腺瘤全部為大嗜酸細(xì)胞，核大深染，胞漿豐富呈紅色，細(xì)胞排列密集當(dāng)前第35頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)嗜酸細(xì)胞腺瘤當(dāng)前第36頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)嗜酸細(xì)胞腺瘤當(dāng)前第37頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)乳頭狀癌癌細(xì)胞豐富，核密集、重疊或分散，可見乳頭狀結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞核大、淺染，染色質(zhì)細(xì)勻，毛玻璃樣癌細(xì)胞多形性不明顯，高倍鏡下可見假包涵體、巨核、核碎等。當(dāng)前第38頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)乳頭狀癌當(dāng)前第39頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)乳頭狀癌當(dāng)前第40頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)乳頭狀癌當(dāng)前第41頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)濾泡細(xì)胞腺瘤分化性濾泡細(xì)胞，核大小一致，形態(tài)規(guī)則，可有少量變性壞死細(xì)胞，膠樣型腺瘤可見大量膠質(zhì)。需結(jié)合臨床診斷。當(dāng)前第42頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)濾泡性癌癌細(xì)胞核密集、重疊或分散。多形性不明顯，可見巨核細(xì)胞，也可見毛玻璃樣核、不規(guī)則核溝及核內(nèi)假包涵體。濾泡性癌與濾泡性腺瘤細(xì)胞學(xué)檢查很難區(qū)分！當(dāng)前第43頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)未分化癌小細(xì)胞型：核小圓形，深染，成堆出現(xiàn)梭形細(xì)胞型：核為梭形，深染，成堆出現(xiàn)巨細(xì)胞型：高度多形性，常見巨核及畸形核大量分散的濾泡細(xì)胞，大小不一，多為巨細(xì)胞，核大小、形態(tài)不規(guī)則，核變異明顯，可見多個(gè)核仁、病理性核分裂、假包涵體、核碎等當(dāng)前第44頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)未分化癌當(dāng)前第45頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺囊腫

吸出囊液即可診斷，但應(yīng)鑒別良惡性當(dāng)前第46頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)細(xì)胞病理學(xué)診斷及臨床處理

診斷分類惡性風(fēng)險(xiǎn)（%）臨床處理不宜做診斷—再次行USFNAB良性0～3臨床隨訪不能明確意義的濾泡性病變或不能明確意義的不典型濾泡性病變5～15再次行USFNAB濾泡性或嗜酸粒細(xì)胞（Hürthle細(xì)胞）腫瘤15～30甲狀腺部分切除術(shù)疑為惡性60～75甲狀腺全部或部分切除術(shù)惡性97～99甲狀腺全部切除術(shù)當(dāng)前第47頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，但惡性率低，良性結(jié)節(jié)可定期隨訪，惡性結(jié)節(jié)今早手術(shù)細(xì)胞學(xué)檢查是目前鑒別良性和惡性結(jié)節(jié)的一種可靠方法，是掃描和超聲檢查不能替代的對(duì)未分化癌及乳頭狀癌可確診，晚期癌瘤患者細(xì)胞學(xué)檢查確診后可免除手術(shù)痛苦和負(fù)擔(dān)。當(dāng)前第48頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)診斷橋本病橋本病有典型的細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)針穿刺可明確診斷大部分橋本病患者發(fā)病初期以單純甲狀腺腫大為表現(xiàn)，無其他癥狀，若甲狀腺抗體陰性，很難與甲狀腺腫鑒別，細(xì)胞學(xué)檢查可做出鑒別診斷以單純甲狀腺腫大為表現(xiàn)者，抗體是否陽(yáng)性均應(yīng)穿刺明確診斷當(dāng)前第49頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)鑒別甲亢和橋本甲狀腺毒癥橋本的甲亢階段臨床表現(xiàn)與甲亢一樣，細(xì)胞學(xué)檢查完全不同細(xì)胞學(xué)檢查還可以鑒別甲亢是否合并橋本病甲亢患者，尤其是經(jīng)藥物治療短期內(nèi)甲功恢復(fù)正常，甚至出現(xiàn)甲減，應(yīng)盡早穿刺除外合并橋本當(dāng)前第50頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)鑒別亞甲炎和橋本病有些橋本病患者臨床表現(xiàn)酷似亞甲炎，有發(fā)熱、甲狀腺疼痛、一過性甲亢、甲狀腺抗體陰性，和容易誤診，此種情況下甲穿作為唯一的鑒別手段。當(dāng)前第51頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)總結(jié)1優(yōu)點(diǎn)：診斷快速、正確率高、費(fèi)用低、合并癥少、近于無損傷性局限性：⑴穿刺不成功：甲狀腺太小，結(jié)節(jié)小于0.5cm或甲狀腺纖維化，穿刺時(shí)出血細(xì)胞成分稀釋⑵囊性病變?cè)\斷：囊性病變可以是惡性也可以是良性，有時(shí)易誤診⑶濾泡細(xì)胞腫瘤：僅從細(xì)胞學(xué)角度鑒別良惡性困難，必須從組織切片上看有無包膜外及間之內(nèi)癌細(xì)胞浸潤(rùn)或血管浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移才能加以鑒別。對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷為濾泡細(xì)胞腫瘤的病人應(yīng)加以密切隨訪，必要時(shí)手術(shù)切除。⑷甲穿不能代表甲狀腺結(jié)節(jié)全貌，如有兩種病變同時(shí)存在，穿刺針未刺入病變所在部位，也可能誤診。

當(dāng)前第52頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-亞甲炎

當(dāng)前第53頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-亞甲炎

當(dāng)前第54頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-亞甲炎

當(dāng)前第55頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-亞甲炎

當(dāng)前第56頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-亞甲炎

當(dāng)前第57頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-膠原化結(jié)節(jié)當(dāng)前第58頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-甲狀腺乳頭狀癌當(dāng)前第59頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-甲狀腺乳頭狀癌當(dāng)前第60頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌當(dāng)前第61頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌當(dāng)前第62頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌當(dāng)前第63頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌當(dāng)前第64頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌當(dāng)前第65頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌當(dāng)前第66頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌當(dāng)前第67頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌當(dāng)前第68頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌當(dāng)前第69頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌當(dāng)前第70頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌當(dāng)前第71頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)乳頭狀癌？亞甲炎？當(dāng)前第72頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)乳頭狀癌當(dāng)前第73頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)乳頭狀癌當(dāng)前第74頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)乳頭狀癌當(dāng)前第75頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)乳頭狀癌當(dāng)前第76頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)乳頭狀癌當(dāng)前第77頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)乳頭狀癌當(dāng)前第78頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)小于5mm甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)診斷實(shí)際結(jié)果合計(jì)惡性良性陽(yáng)性2