演示文稿支氣管擴張劑在支氣管哮喘急性發(fā)作時的應(yīng)用

當前第1頁\共有47頁\編于星期四\9點（優(yōu)選）支氣管擴張劑在支氣管哮喘急性發(fā)作時的應(yīng)用當前第2頁\共有47頁\編于星期四\9點AD06正常情況異常情況上皮細胞黏膜下層氣道平滑肌管腔廣泛，多變，可逆的氣流受限當前第3頁\共有47頁\編于星期四\9點哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則嚴密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑有指征時：及時應(yīng)用全身激素吸氧（有需要時）做好人工通氣的準備當前第4頁\共有47頁\編于星期四\9點哮喘急性發(fā)作：及時合理治療的重要性提高治療的效果避免在短時間內(nèi)惡化減少住院，甚至氣管插管、機械通氣避免哮喘死亡當前第5頁\共有47頁\編于星期四\9點支氣管舒張劑β2受體激動劑抗膽堿能藥物茶堿類藥物非常規(guī)使用的藥物硫酸鎂靜脈滴注前列腺素E1(PGE1)霧化吸入當前第6頁\共有47頁\編于星期四\9點支氣管舒張劑β2受體激動劑抗膽堿能藥物茶堿類藥物非常規(guī)使用的藥物硫酸鎂靜脈滴注前列腺素E1(PGE1)霧化吸入當前第7頁\共有47頁\編于星期四\9點作用機制：激活腎上腺受體松弛平滑肌解痙平喘

分類：β2受體激動劑的作用機制和分類起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇特布他林丙卡特羅福莫特羅慢效沙美特羅當前第8頁\共有47頁\編于星期四\9點手撳式定量氣霧劑沙丁胺醇100~200μg

必要時每4-6小時一次特布他林250~500μg

必要時每4-6小時一次當前第9頁\共有47頁\編于星期四\9點溶液持續(xù)霧化吸入沙丁胺醇2.5mg/0.5ml，每日3-4次特布他林5mg/2ml，每日3-4次當前第10頁\共有47頁\編于星期四\9點哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90PH降低當前第11頁\共有47頁\編于星期四\9點吸入療法的方法定量氣霧劑定量氣霧劑+儲霧罐干粉劑霧化溶液吸入劑當前第12頁\共有47頁\編于星期四\9點急性發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)處理應(yīng)采用以壓縮空氣或高流量氧為動力的霧化吸入裝置中度以上發(fā)作應(yīng)聯(lián)合吸入β2激動劑和抗膽堿能藥物注意點當前第13頁\共有47頁\編于星期四\9點最大程度緩解支氣管痙攣通過多途徑，控制哮喘的發(fā)病環(huán)節(jié)提高療效減少不良反應(yīng)避免過量使用單一成份藥物的副作用發(fā)生聯(lián)合使用支氣管舒張劑的重要性當前第14頁\共有47頁\編于星期四\9點支氣管舒張劑β2受體激動劑抗膽堿能藥物茶堿類藥物非常規(guī)使用的藥物硫酸鎂靜脈滴注前列腺素E1(PGE1)霧化吸入當前第15頁\共有47頁\編于星期四\9點抗膽堿能藥物：溴化異丙托品氣霧劑－20ug/吸溶液劑－0.5mg/2ml作用機制：哮喘患者往往有膽堿能神經(jīng)功能亢進現(xiàn)象應(yīng)用膽堿能受體阻斷劑可阻斷病態(tài)的迷走神經(jīng)反射弧

抗膽堿藥物及其作用機制當前第16頁\共有47頁\編于星期四\9點353025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 時間(小時)FEV1改善率%聯(lián)合用藥沙丁胺醇異丙托溴銨聯(lián)合用藥對肺功能的改善當前第17頁\共有47頁\編于星期四\9點LinRYetal.AnnalsofEmergencyMedicine，

1998;31:2:209-213隨機雙盲安慰劑對照試驗沙丁胺醇2.5mg＋異丙托溴銨0.5mg安慰劑55例成人哮喘患者(PEFR<200mL/min)每20分鐘霧化吸入1次，共用3次觀察肺功能、住院率、激素使用聯(lián)合異丙托溴銨與沙丁胺醇

治療成人急性哮喘發(fā)作優(yōu)于沙丁胺醇當前第18頁\共有47頁\編于星期四\9點PEFRL/min%Predicted分鐘分鐘P=0.001P<0.001LinRYetal.AnnalsofEmergencyMedicine，1998;31:2:209-213聯(lián)合異丙托溴銨與沙丁胺醇

治療成人急性哮喘發(fā)作優(yōu)于沙丁胺醇當前第19頁\共有47頁\編于星期四\9點住院率%靜脈使用激素%LinRYetal.AnnalsofEmergencyMedicine，1998;31:2:209-213聯(lián)合異丙托溴銨與沙丁胺醇

治療成人急性哮喘發(fā)作優(yōu)于沙丁胺醇當前第20頁\共有47頁\編于星期四\9點沙丁胺醇與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入

治療兒童嚴重哮喘發(fā)作嚴重哮喘發(fā)作（FEV1

低于預計值的50%），120例（年齡從5-17歲），隨機分組組1:沙丁胺醇+異丙托溴銨，每20分鐘一次×3次組2:沙丁胺醇，每20分鐘一次×3次，首次+異丙托溴銨組3:沙丁胺醇，每20分鐘一次×3次每隔20分鐘觀察肺功能及臨床指標1次，至少120分鐘SuzanneSchuh,etal.TheJournalofPediatrics，1995：126（4）當前第21頁\共有47頁\編于星期四\9點*圖1.FEV1≤50%預計值的患兒1015202530020406080100120改善率%FEV1時間（分）******聯(lián)合用藥×3次聯(lián)合用藥×1次單用沙丁胺醇*p<0.01p<0.05SuzanneSchuh,etal.TheJournalofPediatrics，1995：126（4）沙丁胺醇與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入

治療兒童嚴重哮喘發(fā)作當前第22頁\共有47頁\編于星期四\9點圖2.嚴重發(fā)作者（FEV1≤30%預計值）治療后的變化010203040020406080100120FEV1改善率%時間（分）***聯(lián)合用藥×3次聯(lián)合用藥×1次單用沙丁胺醇*p<0.01p<0.05沙丁胺醇與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入

治療兒童嚴重哮喘發(fā)作SuzanneSchuh,etal.TheJournalofPediatrics，1995：126（4）當前第23頁\共有47頁\編于星期四\9點LanesSF,etal.Chest1998資料來源：美國、加拿大和新西蘭1064例哮喘急性發(fā)作患者治療分組：單用沙丁胺醇2.5mg聯(lián)合沙丁胺醇2.5mg和異丙托溴銨0.5mg聯(lián)合用藥肺功能改善的效果更優(yōu)

三項大樣本臨床研究薈萃分析當前第24頁\共有47頁\編于星期四\9點45分鐘時平均FEV1改變值△FEV1t45(ml)加拿大新西蘭美國總計聯(lián)合用藥更好單用藥更好0-10-60-110-1604090140190240LanesSF,etal.Chest1998聯(lián)合用藥肺功能改善的效果更優(yōu)

三項大樣本臨床研究薈萃分析當前第25頁\共有47頁\編于星期四\9點薈萃分析1978-1999年發(fā)表或未發(fā)表的文獻成人急性哮喘發(fā)作患者1483例治療分組：單用β2受體激動劑組聯(lián)合用藥組(β2受體激動劑+異丙托溴銨)RodrigoG,etal.AmJMed,1999;107:363-370當前第26頁\共有47頁\編于星期四\9點資料來源： 人數(shù)Brant 28Rebucketal 97Higginsetal 40O’Driscolletal 55Summers&Tarala 76Karpeletal 384FitzGealdetal 342Garrettetal 338Linetal 55Weberetal 67總計：-1.5 -1 -0.5 0 0.511.5聯(lián)合用藥組好 單用藥組好標準偏差單位用藥90分鐘時對肺功能的影響RodrigoG,etal.AmJMed,1999;107:363-370當前第27頁\共有47頁\編于星期四\9點資料來源：

Karpeletal

FitzGealdetal

Garrettetal

Linetal

Weberetal

總計：0.010.1 110聯(lián)合用藥組好 單用藥組好機會比例(95%CI)RodrigoG,etal.AmJMed,1999;107:363-370對住院率的影響當前第28頁\共有47頁\編于星期四\9點10090807060504030201000306090120150180時間(分鐘)PEF(占預計值%)************10090807060504030201000306090120150180時間(分鐘)FEV1(占預計值%)**p<0.01************聯(lián)合用藥組單用沙丁胺醇組對肺功能的影響當前第29頁\共有47頁\編于星期四\9點10090807060504030201000306090120150180時間(分鐘)FEV1(占預計值%)

聯(lián)合用藥組(N=40)

單用沙丁胺醇組(N=44)10090807060504030201000306090120150180時間(分鐘)FEV1(占預計值%)*p<0.5**p<0.01***********

聯(lián)合用藥組(N=48)

單用沙丁胺醇組(N=48)發(fā)作持續(xù)≥24小時：發(fā)作持續(xù)<24小時：當前第30頁\共有47頁\編于星期四\9點10090807060504030201000306090120150180時間(分鐘)FEV1(占預計值%)**************p<0.0110090807060504030201000306090120150180時間(分鐘)FEV1(占預計值%)

聯(lián)合用藥組(N=58)

單用沙丁胺醇組(N=70)入院時FEV1≤30％：

聯(lián)合用藥組(N=30)

單用沙丁胺醇組(N=22)入院時FEV1>30％：當前第31頁\共有47頁\編于星期四\9點聯(lián)合使用異丙托溴銨與沙丁胺醇治療急性哮喘發(fā)作，具有明確治療優(yōu)勢，尤其是FEV1<30%的患者持續(xù)癥狀超過24小時以上的患者RodrigoGJ,etal.AmJRespirCritCareMed,2000;161:1862聯(lián)合用藥肺功能改善的效果更優(yōu)

三項大樣本臨床研究薈萃分析當前第32頁\共有47頁\編于星期四\9點支氣管舒張劑β2受體激動劑抗膽堿能藥物茶堿類藥物

非常規(guī)使用的藥物硫酸鎂靜脈滴注前列腺素E1(PGE1)霧化吸入當前第33頁\共有47頁\編于星期四\9點茶堿類藥物的種類形成復鹽

-氨茶堿(Aminophylline)，茶堿與乙二胺的復鹽,含茶堿77%-83%不同基團取代N-7位的衍生物二羥丙茶堿(Diprophylline,喘定,甘油茶堿)二羥丙基胃刺激性小心臟興奮作用弱支氣管舒張作用較氨茶堿弱口服生物利用度低多索茶堿(Doxofylline)1,3二氧環(huán)戊基-2-甲基支氣管平滑肌的舒張作用是氨茶堿的10-15倍鎮(zhèn)咳作用較強對胃腸道、中樞、心血管影響小1988年意大利上市(Ansimar)我國1998年上市(安賽瑪、樞維新)當前第34頁\共有47頁\編于星期四\9點HNNNCH3NOCH3OCH2CHO

ONNNCH3NOCH3O茶堿多索茶堿在茶堿N-7位上增加了二氧戊環(huán)結(jié)構(gòu)當前第35頁\共有47頁\編于星期四\9點平喘、解痙茶堿類作用機制擴張支氣管抗炎作用免疫調(diào)節(jié)作用當前第36頁\共有47頁\編于星期四\9點氨茶堿負荷劑量：4～6mg/kg維持劑量：0.6～0.8mg/kg.h有效、安全的血藥濃度范圍：6～15mg/L當前第37頁\共有47頁\編于星期四\9點茶堿有效、安全的血藥濃度范圍6～15mg/L當前第38頁\共有47頁\編于星期四\9點PEFR16000400正常哮喘患者生理節(jié)奏下PEFR的變化當前第39頁\共有47頁\編于星期四\9點D‘Alonzo,ARRD，142:19902.01.00-1.0-2.02:00-6:00am41020420102.01.00-1.0-2.02:00-6:00pmAvg.FEV1(L)平均血漿茶堿濃度(mg/L)r=.29p=n.s.r=.65p=.001STC