ACEI和-ARB在冠心病方面的應(yīng)用課件

ACEIvsARB

在冠心病方面的應(yīng)用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科馬驥編輯課件內(nèi)容提要ACEI

vs

ARB在冠心病治療中的地位ACEI與ARB的作用機(jī)制的差異合并高血壓的冠心病患者的降壓策略編輯課件AIRE：Lancet1993;342:821–828.SAVE:NEnglJMed1992;327:669–677ISIS-4:Lancet1995;345:669–685HOPE:NEnglJMed2000;342:145–153ACEI治療不同類型冠心病AIREn=2,006明顯心力衰竭ISIS-4n=58,050HOPEn=9,541SAVEn=2,231心功能不全急性心肌梗死+心功能不全急性心肌梗死冠心病/糖尿病+>1心血管危險(xiǎn)因素EUROPA、PEACE穩(wěn)定冠心病死亡危險(xiǎn)MON-SL-0001-0109-0110編輯課件早期干預(yù)試驗(yàn)（發(fā)病時(shí)間<24-36h）CONSENSUSIIGISSI3ISIS4CCS-1SMILE晚期干預(yù)試驗(yàn)（發(fā)病時(shí)間>48h）SAVE(EF≤40%)AIRE(臨床心力衰竭)TRACE(室壁運(yùn)動評分,EF≤35%)ACEI用于MI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)編輯課件SMILE試驗(yàn)：ACEI治療使NSTEMI

患者1年死亡率降低43%早期干預(yù)AmHeartJ,2006,152(3):470-477.時(shí)間（天）生存概率安慰劑ACEIzofenopril43%編輯課件ACEI治療使STEMI患者的總死亡率降低26%FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581SAVE/AIRE/TRACE研究薈萃分析》48h：

captopril/ramipril/?年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰劑OR:0.74(0.66–0.83) ACEI組:702/2995(23.4%)

安慰劑組:866/2971(29.1%)總死亡率26%晚期干預(yù)編輯課件EUROPA/HOPE/PEACE研究薈萃分析：ACEI顯著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的風(fēng)險(xiǎn)-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50復(fù)合終點(diǎn)全因死亡心血管死亡非致死性心梗卒中需住院的心衰CABG與安慰劑比較OR的下降（%）P<0.0001P=0.0004P<0.0002P=0.0001P=0.0004P=0.0007P=0.0036DagenaisGR,etal.Lancet.2006Aug12;368(9535):581-8.Perindopril/ramipril/trandolapril編輯課件ACEIARBCAMELOTAASKCHARM-AddedDIAB-HYCARALLHATCHARM-AlternationEUROPAANBP2CHARM-PreservedHOPECAPPPIDNTPART2STOP-2RENAALPEACEUKPDSSCOPEPROGRESSABCD(H)Val-HEFTSCATABCD(N)LIFEJMIC-BVALUEASCOT-BPLA編輯課件ACEI－－冠心病預(yù)防和治療的全程用藥危險(xiǎn)因素（高血壓,

血脂異常,…粥樣硬化冠狀動脈斑塊形成

MI心衰左室功能紊亂心肌重構(gòu)內(nèi)皮功能紊亂

CONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995死亡斑塊破裂QUIET2001HOPE2000EUROPA2003PEACE2004ASCOTADVANCE編輯課件ACEI用于AMI患者的建議Ⅰ類推薦、證據(jù)水平A：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ?、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊逜MI超過24h的糖尿病或其他高?；颊咚行募」Ｋ篮蠡颊邘幊鲈翰㈤L期使用07中國ACEI專家共識中華心血管病雜志.2007年2月35卷2期：P97－106.編輯課件ACC/AHA冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性疾病(CAD)二級預(yù)防指南（2006update）

ACEI合并左室射血分?jǐn)?shù)≤40%的患者；合并高血壓、糖尿病或慢性腎病的患者除非有禁忌癥，均應(yīng)開始并持續(xù)接受ACEI治療:I(A)其它所有患者均可以考慮使用ACEI:I(B)ARB合并心衰或左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%的心?；颊撸绮荒褪蹵CEI則可應(yīng)用ARB:I(A)其它不耐受ACEI者則可考慮使用ARB:I(B)與ACEI聯(lián)合應(yīng)用于收縮性心力衰竭的患者：IIb(B)SmithSC,etal.Circulation.2006;113:2363-2372.ACEI為冠心病二級預(yù)防的初始和持續(xù)用藥ARB僅作為ACEI不耐受時(shí)的替代編輯課件ACC/AHA2007STEMI指南（更新版）

——二級預(yù)防

ACEI

I類推薦：所有左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40％、以及患有高血壓、糖尿病或慢性腎病的STEMI患者，均應(yīng)開始并無限期持續(xù)應(yīng)用ACEI，除非有禁忌證.（證據(jù)等級：A）非低危(低危定義為LVEF正常、心血管危險(xiǎn)因素控制良好、已接受血運(yùn)重建）患者應(yīng)開始并持續(xù)應(yīng)用ACEI(證據(jù)等級：B)ARBLVEF≤40％的心?；颊呋蛐乃セ颊卟荒苣褪蹵CEI時(shí)可應(yīng)用ARB（I/A)高血壓患者不能耐受ACEI時(shí)可使用ARB可獲益（I/B)

收縮性心衰患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB(IIb/B)Circulation.2008;117:296-329編輯課件07ACC/AHAUA和NSTEMI指南推薦

二級預(yù)防伴有心衰、左室功能不全（LVEF<40%)、高血壓、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必須長期使用ACEI。(I類推薦，A級證據(jù))ARB用于伴有心衰或LVEF<40%且不能耐受ACEI的UA/NSTMI患者出院后二級預(yù)防(I類推薦，A級證據(jù))Circulation.2008;117:296-329編輯課件2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南指南改善預(yù)后的藥物治療建議：所有冠心病患者均能從ACEI的治療中獲益,指南中并未推薦ARB作為慢性穩(wěn)定性心絞痛改善預(yù)后的治療藥物合并癥推薦級別 證據(jù)水平糖尿病IA心力衰竭IA左心室收縮功能不全I(xiàn)A高血壓IA心肌梗死后左室功能不全I(xiàn)A《中華心血管病雜志》2007,35(3):195編輯課件ACEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議中華心血管病雜志.2007年2月35卷2期：P97－106.Ⅰ類推薦：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應(yīng)證如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（證據(jù)水平A）。07中國ACEI專家共識編輯課件2007BPLTTC最新薈萃分析結(jié)果JHyperten.2007;25:951–8.

ACEI在降壓以外降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)顯著優(yōu)于ARB

相對其它降壓方案，獨(dú)立于降壓p=0.002作用以外的冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)的減少編輯課件

ARB是否增加心梗？

MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854

ARB11項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果：編輯課件ONTARGET和TRANSCENT研究的啟示與以往其他研究一樣，ONTARGET再次證明ARB并不能超越ACEIACEI仍然是心血管高?；颊咧委煹慕饦?biāo)準(zhǔn)。因而在治療高危心血管病及糖尿病患者時(shí)，應(yīng)首選足量的ACEI進(jìn)行治療，對不能耐受ACEI的患者（大約占10－25%），使用替米沙坦進(jìn)行替代治療可獲得相似療效。替代≠取代編輯課件ACEI同時(shí)作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACE-I抑制抑制阻斷ARB編輯課件關(guān)于Ang-(1-7)是血管緊張素家族重要成員之一來源于AngI和AngII,被ACE降解失活A(yù)CEI通過兩條途徑使Ang-(1-7)升高ACEI抑制AngⅠ生成AngⅡ,可以使AngⅠ轉(zhuǎn)化為Ang-（1-7）而增加Ang-(1-7)生成ACEI抑制ACE而減少Ang-(1-7)的降解有血管擴(kuò)張、保護(hù)內(nèi)皮、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)水鈉平衡作用與緩激肽（BK）在血管保護(hù)方面有協(xié)同作用?中國心血管雜志?2005,l0(1),60-62編輯課件AT1AT2VasodilatationNOReleaseAT4血管擴(kuò)張抗增殖凋亡心臟肥大AT2

和

AT4如何？ARB的機(jī)制受到挑戰(zhàn)血管緊張素-II血管收縮炎癥肥厚PAI-1釋放AT3受體:作用目前知之甚少。MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854

編輯課件ARB與ACEI相比顯著增加PAI-1的釋放85名高血壓糖尿病患者治療12周FogariRetal.AmJHypertens.2002;15:316-20*P=0.028培哚普利與安慰劑相比△PAI-1ng/dl*-10-10-505培哚普利4mg氯沙坦50mg培哚普利4mg氯沙坦50mg4編輯課件ACEI與ARB對tPA的不同作用編輯課件血管緊張素原血管緊張素I激肽原ACE失活性（無活性的肽）血管緊張素II腎素PAI-1緩激肽NOt-PAACEI對纖溶平衡系統(tǒng)的作用ACEI編輯課件小結(jié)ACEI在冠心病治療方面具有充分的循證證據(jù)權(quán)威指南均推薦ACEI是冠心病患者的基石用藥，ARB僅為ACEI不耐受時(shí)的替代ACEI同時(shí)作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用編輯課件內(nèi)容提要ACEIvsARB在冠心病治療中的地位ACEI與ARB的作用機(jī)制的差異合并高血壓的冠心病患者的降壓策略編輯課件07歐洲高血壓指南：心血管危險(xiǎn)分層SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級高血壓SBP140?159或DBP90?992級高血壓SBP160?179或DBP100?1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險(xiǎn)因子平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)危險(xiǎn)輕度增高危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)高度增高1-2個(gè)危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)輕度增高危險(xiǎn)輕度增高危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)極高度增高≥3個(gè)危險(xiǎn)因子、MS、OD、糖尿病危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)高度增高危險(xiǎn)高度增高危險(xiǎn)高度增高危險(xiǎn)極高度增高確診的心血管或腎臟疾病危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高冠心病的患者屬于極高?；颊逬Hypertens2007;25(6):1105-87.編輯課件07歐洲高血壓指南：

冠心病患者起始即需聯(lián)合降壓極高危患者的目標(biāo)血壓應(yīng)至少小于130/80mmHg極高?；颊邇?yōu)選2種降壓藥物聯(lián)合，作為初始降壓方案以期血壓盡早達(dá)標(biāo)在許多情況下某些藥物無論作為起始治療又或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物JHypertens2007;25(6):1105-87.MON-SL-0001-0109-011007歐洲指南對聯(lián)合用藥的推薦噻嗪類利尿劑ACE抑制劑-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑-阻滯劑ACEI+CCBACEI+利尿劑降壓達(dá)標(biāo)，降低長期心血管風(fēng)險(xiǎn)JHypertens2007;25(6):1105-87.JHypertens.2007;25(6):1105-87.2007歐洲高血壓指南中國ACEI專家共識共同推薦：聯(lián)合ACEI是優(yōu)選的降壓方案之一中華心血管病雜志.2007年2月35卷2期：P97－106.MON-SL-0001-0109-0110蒙諾

?

－－冠心病全程干預(yù)用藥ZanchettiA,etal.Stroke2004;35(12):2807－12BorghiC,etal.AmJHypertens.1997;10(10)247s-254sErhardtL,etal.EurHeartJ1995;16(12):1892-9MON-SL-0001-0109-0110編輯課件蒙諾?：冠心病治療證據(jù)充分的ACEI蒙諾降低急性心梗患者死亡和心功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)34.7%蒙諾降低無心力衰竭的急性心?；颊哌M(jìn)展成心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)

FAMIS研究051015202530蒙諾安慰劑發(fā)生率（%）死亡+NYHAIII-IV級相對風(fēng)險(xiǎn)下降34.7%P=0.04051015202530蒙諾安慰劑發(fā)生率（%）蒙諾安慰劑慢性心力衰竭相對風(fēng)險(xiǎn)下降34.1%P=0.05n=109n=119BorghiC,etal.AmJHypertens.1997;10(10Pt2):247S-54S.編輯課件研究結(jié)果顯示：

73.7%的冠心病患者伴有不同程度腎功能不全HaoLiu,etal.HeartVessels.2007；22:223–228.GFR≥90ml/min/1.73m2GFR<60ml/min/1.73m2（CKD）GFR60-90ml/min/1.73m273.7%MON-SL-0001-0109-0110編輯課件蒙諾?：

肝腎雙通道代償排泄，無需調(diào)整劑量的ACEI1.SinghviSM,etal.BrJClinPharmacol.1988;25(1):9-15.2.HuiKK,etal.ClinPharmacolTher1991;49:457-67.MON-SL-0001-0109-0110編輯課件蒙諾?：

腎功能不全患者使用蒙諾?極少引起藥物蓄積*不同程度腎功能患者與正常腎功能患者的血藥濃度-時(shí)間曲線下面積比率1.KaplanNM,etal.DrugInvestigation1991;3(Suppl.4):3–11.2.KaiserGetal.AmerucanJournalofHypertension.1989;117:746-750.3.Perindoprilproductmonograph(1989).

MON-SL-0001-0109-0110編輯課件蒙諾?是真正肝腎雙通道代償排泄的ACEI

腎功能不全患者無需調(diào)整劑量

藥物經(jīng)腎排泄（%）