直腸癌柱狀切除術的臨床實踐與體會

直腸癌柱狀經(jīng)腹會陰切除術(柱狀APR術)手術操作要點采用雙體位（仰臥位+折刀位）；首先進行腹部手術，采用仰臥位；然后采用折刀位行會陰部手術。當前第1頁\共有36頁\編于星期四\9點

柱狀APR術腹部手術操作要點——按TME技術要求游離直腸系膜腹部操作游離水平：后方和側(cè)方游離至尾骨水平，勿需游離過深（箭頭所示）當前第2頁\共有36頁\編于星期四\9點

柱狀APR術腹部手術操作要點——按TME技術要求游離直腸系膜腹部操作游離水平：前方切開腹膜反折，向下游離顯露精囊腺（女性為子宮頸）即可（箭頭所示）當前第3頁\共有36頁\編于星期四\9點

柱狀APR術腹部手術操作要點——乙狀結(jié)腸造口乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜外隧道于患者左下腹行永久性造口（箭頭所示）當前第4頁\共有36頁\編于星期四\9點

柱狀APR術腹部手術操作要點——后腹膜創(chuàng)面腹膜化后腹膜創(chuàng)面腹膜化（箭頭所示）當前第5頁\共有36頁\編于星期四\9點

柱狀APR術腹部手術操作要點——縫線標記盆底腹膜骶岬遠端盆底腹膜縫線標記并固定于切除腸管系膜（箭頭所示）當前第6頁\共有36頁\編于星期四\9點

柱狀APR術會陰部手術操作要點——肛門切口選擇縫閉肛門后，圍繞肛門梭形切口，向上至骶骨下部當前第7頁\共有36頁\編于星期四\9點

柱狀APR術會陰部手術操作要點——如何進入骶前間隙會陰部手術切口兩側(cè)游離至肛提肌的盆壁起始處（箭頭所示）當前第8頁\共有36頁\編于星期四\9點

柱狀APR術會陰部手術操作要點——如何進入骶前間隙將尾骨自骶骨切斷，進入骶前間隙（箭頭所示）當前第9頁\共有36頁\編于星期四\9點

柱狀APR術會陰部手術操作要點——如何進入骶前間隙由后至前切斷兩側(cè)肛提肌（箭頭所示）當前第10頁\共有36頁\編于星期四\9點

柱狀APR術會陰部手術操作要點——如何游離前列腺或陰道后壁將標本近端自會陰部手術切口拉出當前第11頁\共有36頁\編于星期四\9點

柱狀APR術會陰部手術操作要點——如何游離前列腺或陰道后壁將標本近端拉出后，自前列腺（陰道后壁）進行解剖分離當前第12頁\共有36頁\編于星期四\9點

柱狀APR術會陰部手術操作要點——如何重建盆底以縫線顯示盆底腹膜所在位置（箭頭所示）當前第13頁\共有36頁\編于星期四\9點

柱狀APR術會陰部手術操作要點——如何重建盆底以縫線間斷鎖邊縫合關閉盆底腹膜（箭頭所示）當前第14頁\共有36頁\編于星期四\9點

柱狀APR術會陰部手術操作要點——術后如何引流骶前放置引流管，建議接負壓壺或者連接負壓吸引器當前第15頁\共有36頁\編于星期四\9點

柱狀APR術后標本CRM如何評估CRM：環(huán)周切緣D：癌侵潤最深處至環(huán)周切緣距離T：癌外周邊緣MP：固有肌層L：直腸粘膜腫瘤邊緣到直腸系膜的最短距離≤1mm判斷為切緣陽性當前第16頁\共有36頁\編于星期四\9點當前第17頁\共有36頁\編于星期四\9點直腸癌柱狀經(jīng)腹會陰切除術柱狀APR術相對于傳統(tǒng)APR術的優(yōu)勢A.更好的腫瘤學根治性

a.切除了更多的癌周組織

b.降低環(huán)周切緣陽性率

c.降低了術中腸穿孔的發(fā)生率當前第18頁\共有36頁\編于星期四\9點直腸癌柱狀經(jīng)腹會陰切除術柱狀APR術相對于傳統(tǒng)APR術的優(yōu)勢B.更低的局部復發(fā)率C.更好的長期生存率參考文獻：HanJG,

WangZJ,

WeiGH,

GaoZG,

YangY,

ZhaoBC.Randomizedclinicaltrialofconventionalversuscylindricalabdominoperinealresectionforlocallyadvancedlowerrectalcancer.AmJSurg.2012Sep;204(3):274-82.當前第19頁\共有36頁\編于星期四\9點美國結(jié)直腸外科協(xié)會2013直腸癌治療指南明確指出：直腸癌手術標本環(huán)周切緣（CRM）陽性是決定低位直腸癌及部分中位直腸癌經(jīng)根治術后局部復發(fā)率的獨立預后因素，CRM陽性直接降低患者術后的生存率。在進展期的腫瘤患者，這種效應更為顯著。全直腸系膜切除術（TME）后如發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)侵透直腸系膜，如不進行擴大切除術，患者術后局部復發(fā)率將會升高4倍。參考文獻：詹天成李明顧晉解讀美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會2013直腸癌治療指南中華胃腸外科雜志，2013；16（8）：701-709.當前第20頁\共有36頁\編于星期四\9點傳統(tǒng)APR的缺點1.當術者沿盆腔解剖平面手術時，隨著直腸系膜縮窄，不可避免地使標本在肛管上端癌部位形成縮窄，導致此處切除不足2.會陰部操作時術者手術視野狹小，易出現(xiàn)解剖層次和切除范圍不清3.術者手術姿勢別扭，易感到疲勞當前第21頁\共有36頁\編于星期四\9點傳統(tǒng)APR的缺點傳統(tǒng)APR手術示意圖傳統(tǒng)APR手術標本傳統(tǒng)APR手術前MRI確定切除范圍當前第22頁\共有36頁\編于星期四\9點直腸癌柱狀經(jīng)腹會陰切除術(柱狀APR術)

對傳統(tǒng)APR手術的改進切除了更多的癌周組織——降低環(huán)周切緣陽性率，降低了術中穿孔的發(fā)生率；操作更簡單——不受狹窄骨盆的影響,降低了腹部操作的難度，會陰部操作視野好，解剖層次清晰，術者姿勢不易疲勞當前第23頁\共有36頁\編于星期四\9點柱狀APR技術提高APR生存率

歐洲聯(lián)合調(diào)查APR手術后生存率，發(fā)現(xiàn)柱狀APR技術提高低位直腸癌患者術后生存率。!"#$)!*+#%,-!.!"#$)!*+#%,-!.當前第24頁\共有36頁\編于星期四\9點柱狀APR技術提高APR生存率

A.Karolinsika大學醫(yī)院Holm教授提出B.改進后標本呈柱形而非葫蘆形C.能夠切除更多的腫瘤周圍組織D.避免CRM陽性和微小癌灶的殘留E.減少局部復發(fā)率F.可提高生存率!"#$)!*+#%,-!.!"#$)!*+#%,-!.當前第25頁\共有36頁\編于星期四\9點柱狀APR手術切除示意圖和標本

柱狀APR手術示意圖柱狀APR手術標本柱狀APR手術前MRI確定切除范圍當前第26頁\共有36頁\編于星期四\9點主要適用于經(jīng)MRI分期為T3、T4期低位直腸癌；術前證實腫瘤侵犯前列腺和陰道者特別適合本方法。直腸癌柱狀經(jīng)腹會陰切除術(柱狀APR術)適應癥當前第27頁\共有36頁\編于星期四\9點直腸癌柱狀經(jīng)腹會陰切除術(柱狀APR術)存在的問題手術時間較長，術中需要變換體位;術前評估心肺功能較差患者不宜采取該方法；C.手術創(chuàng)面大，骶前引流較多；當前第28頁\共有36頁\編于星期四\9點直腸癌柱狀經(jīng)腹會陰切除術(柱狀APR術)存在的問題D.部分患者骶尾部手術切口愈合時間較長；E.患者盆腔創(chuàng)面較大，需行盆底重建;F.部分患者術后可能發(fā)生盆底疝。當前第29頁\共有36頁\編于星期四\9點直腸癌柱狀經(jīng)腹會陰切除術(柱狀APR術)如何進行盆底重建臀大肌轉(zhuǎn)位；子宮或盲腸充填；ADM補片；我們的經(jīng)驗-盆底腹膜重建.當前第30頁\共有36頁\編于星期四\9點柱狀APR的盆底重建臀大肌皮瓣移植技術

操作復雜加重創(chuàng)傷并發(fā)癥多病人和醫(yī)生難以接受使柱狀APR沒有被廣泛接受當前第31頁\共有36頁\編于星期四\9點1.直接縫合皮膚和皮下組織---并發(fā)癥增加2.子宮（女性）或者盲腸填充---部分報道

效果較好，但還未得到廣泛推廣3.人工合成補片重建盆底---腸管侵蝕性粘連柱狀APR的盆底重建以上方法尚未廣泛應用當前第32頁\共有36頁\編于星期四\9點

王振軍教授的經(jīng)驗——采用可吸收真皮基質(zhì)補片（ADM補片）修補盆底

優(yōu)點：無排斥反應、可吸收、張力強目的：簡化方法，節(jié)約手術時間減少手術后并發(fā)癥當前第3