ERCP治療教學(xué)講解課件

簡(jiǎn)述ERCP治療-孫志宏定義：ERCP是指經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫(xiě),是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD），膽總管取石術(shù)，膽胰管腫瘤支架引流術(shù)等介入治療。內(nèi)鏡操作難度膽道鏡 ★胃鏡★★腸鏡★★★ERCP★★★★★適應(yīng)癥ERCP的適應(yīng)證較為廣泛，凡臨床上懷疑有膽胰系統(tǒng)疾病者皆為其適應(yīng)癥，包括

1.急性化膿性膽管炎者

2.疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥或寄、生蟲(chóng)者

3.急性膽源性梗阻性胰腺炎

4.不能明確的上腹痛及腫塊，臨床上疑有膽胰疾病患者適應(yīng)癥5）阻塞性黃疸診斷困難者6）無(wú)手術(shù)適應(yīng)證的膽道及胰頭部腫瘤7）內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)術(shù)治療膽源性急性壞死性胰腺炎患者8）懷疑有膽管囊腫等先天性畸形及胰膽管合流異常者9）膽道或胰腺手術(shù)后，出現(xiàn)腹痛，黃疸，發(fā)熱及狹窄，膽漏形成者適應(yīng)癥10）慢性胰腺炎，胰管結(jié)石，胰管狹窄伴膽道梗阻，胰腺囊腫11）懷疑有十二指腸乳頭病變者12）膽囊切除或膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，疑有膽道損傷者13）因膽胰疾患需收集膽汁，胰液或行壺腹括約?。∣ddi括約?。y(cè)壓者。其他如Oddi括約肌功能障礙者禁忌癥1）同上消化道內(nèi)鏡檢查的禁忌證因潰瘍，腫瘤或其他原因致腸腔狹窄，梗阻及重度靜脈曲張，內(nèi)鏡不能進(jìn)入十二指腸降部者3）嚴(yán)重心肺疾患及其他無(wú)法耐受內(nèi)鏡檢查者4）急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性發(fā)作時(shí)（結(jié)石嵌頓所致急性胰腺炎除外）5）有膽道狹窄或梗阻，又不具備膽道引流技術(shù)者病人準(zhǔn)備1）完善相關(guān)檢查，包括：血尿淀粉酶，肝功能，血常規(guī)，凝血全套，心電圖，胸片等2）有條件所有病人盡量作MRCP檢查3）對(duì)原發(fā)病的了解4）碘過(guò)敏試驗(yàn)對(duì)碘過(guò)敏者，可改用等滲非離子造影劑，術(shù)中或術(shù)后加用皮質(zhì)激素，并做好急救準(zhǔn)備，緩慢推注，密切觀察患者反應(yīng)5）術(shù)前談話，盡量消除病人緊張心理以取得術(shù)中配合6）充分作好咽部麻醉術(shù)前準(zhǔn)備1.與胃鏡檢查相同2.器械準(zhǔn)備：十二指腸鏡，造影管，導(dǎo)絲，切開(kāi)刀，取石（碎石）網(wǎng)籃，鼻膽管或內(nèi)引流支架，造影劑，消毒注射器等。3.術(shù)前用藥：度冷啶50mg，安定10mg,654-110mg術(shù)前30分鐘肌注操作要點(diǎn)1.插鏡：按胃鏡檢查方法插鏡迅速通過(guò)胃腔、幽門(mén)、進(jìn)入十二指腸降段，此過(guò)程應(yīng)盡量少注氣2.找準(zhǔn)乳頭：轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位，以左側(cè)臥位和俯臥位最常用，拉直鏡身，調(diào)節(jié)角度鈕，使乳頭處于視野右上方，辯認(rèn)及對(duì)準(zhǔn)乳頭開(kāi)口，是插管成功的關(guān)鍵。3.插入導(dǎo)管：經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)管，調(diào)節(jié)角度鈕及抬鉗器，沿膽管或胰管軸向準(zhǔn)確插入操作要點(diǎn)4.造影：在透視下注射造影劑2－3ml，在熒光屏上見(jiàn)到胰管或膽管顯影，可緩慢繼續(xù)注射造影劑至所需管道顯影，主胰管顯影約需4－5ml，選擇性胰管顯影應(yīng)適當(dāng)掌握所用造影劑劑量及注藥的壓力，不可過(guò)多。膽管充盈只需10～20ml，膽囊完全顯示需40～60ml。5.攝片：胰及膽管顯像后，拍片1～2張，然后根據(jù)情況作治療。治療性ERCP1）EST即內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)，廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石，急性膽源性胰腺炎，急性膽管炎，膽總管末端狹窄等膽胰疾病的治療2）EPBD即內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)，是在不破壞Oddi括約肌及保持乳頭括約肌完整性的前提下，通過(guò)專(zhuān)用擴(kuò)張氣囊導(dǎo)管或探條，擴(kuò)大乳頭開(kāi)口，解除狹窄梗阻以利于結(jié)石取出。具有侵入性小，保持乳頭括約肌功能且不易引起EST后出血，穿孔，嚴(yán)重感染，胰腺炎等并發(fā)癥。治療性ERCP3）ENBD即鼻-膽管引流，屬外引流，目前僅作暫時(shí)性膽汁引流和膽道沖洗。4）ERBD即塑料支架引流術(shù)和EMBD即金屬支架引流術(shù)二者均屬于內(nèi)引流術(shù)，對(duì)于無(wú)手術(shù)指征的惡性腫瘤等是安全有效的姑息治療手段。特殊情況下ERCP1）胃手術(shù)后ERCPBillrothⅠ式術(shù)后

BillrothⅡ式術(shù)后困難2）膽道手術(shù)后ERCP容易術(shù)后處理1）術(shù)后病人應(yīng)禁食1-2天，進(jìn)食低脂流質(zhì)或半流質(zhì)飲食2）預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素2-3天3）預(yù)防性應(yīng)用制酸劑，對(duì)于ERCP后胰腺炎高?；颊呓o予抑制胰液分泌的藥物4）術(shù)后2h,24h查血尿淀粉酶，有升高者應(yīng)定時(shí)復(fù)查，直至正常5）密切觀察患者有無(wú)惡心，嘔吐，腹痛，發(fā)熱，黃疸及出血等情況并發(fā)癥1.注入性胰腺炎2.膽道感染――化膿性膽管炎3.造影劑反應(yīng)4.操作不慎所致的乳頭損傷、胰膽管破裂等5.其他少見(jiàn)并發(fā)癥尚有假性胰腺囊腫破裂、上腹部劇痛、腹脹等6.出血，穿孔等EST術(shù)后并發(fā)癥

急性胰腺炎 4.3%出血 0.9%膽管炎 0.9%穿孔 0.2%

術(shù)前準(zhǔn)備階段

喉頭水腫呼吸抑制過(guò)敏性休克心律失常誘發(fā)肝昏迷

體位擺置過(guò)程中

意外傷脊柱畸形、頸椎疾病低氧血癥肥胖、心肺疾病

插鏡過(guò)程中

梨狀隱窩穿孔食管靜脈曲張破裂出血賁門(mén)粘膜撕裂胃底靜脈曲張破裂出血十二指腸腫瘤區(qū)穿孔乳頭旁憩室穿孔插管過(guò)程中

粘膜水腫隔層沖氣附件殘留：親水頭

留置鼻膽管的注意事項(xiàng)

食管-胃底靜脈曲張禁忌操作過(guò)程中并發(fā)癥

呼吸抑制低氧血癥休克： 膽源性敗血癥

痛性休克

上述二原因取石藍(lán)嵌頓機(jī)械碎石器斷裂金屬支架移位EST過(guò)程中

出血的預(yù)防及處理

EST出血處理內(nèi)鏡下選用局部注射、針刀、凝血探頭、氬離子凝固及金屬鈦夾治療，可使大多數(shù)出血得到有效控制梗阻性黃疸ERCP術(shù)后的預(yù)防及處理：ERCP聯(lián)合熊去氧膽酸治療梗阻性黃疸比單純治療療效顯著梗阻性黃疸ERCP術(shù)后置管內(nèi)引流堵塞的預(yù)防及處理UDCA（熊去氧膽酸）對(duì)膽管細(xì)胞膜有保護(hù)作用,可利膽保肝,又可預(yù)防膽管炎的發(fā)生。惡性梗阻性黃疸在膽管塑料支架引流術(shù)的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用UDCA,支架術(shù)后3個(gè)月膽紅素水平和支架阻塞率比單純引流明顯下降,提示膽道置管聯(lián)合UDCA可有效降低膽管塑料支架阻塞。膽道結(jié)石ERCP術(shù)后微小結(jié)石的治療UDCA具有良好的保肝降黃溶解膽固醇作用，可促進(jìn)膽汁排泌，改善膽汁對(duì)膽管細(xì)胞膜的保護(hù)及利膽保肝作用預(yù)防膽管炎的發(fā)生；內(nèi)鏡下ERCP取石術(shù)后膽總管殘存小結(jié)石，但術(shù)后殘存的小結(jié)石特別是膽管擴(kuò)張明顯患者，由于網(wǎng)籃在膽管內(nèi)張開(kāi)時(shí)活動(dòng)空間太大，難以將結(jié)石收于網(wǎng)中，碎小的結(jié)石在充滿造影劑和膽汁的膽管中漂浮不定，不易收于網(wǎng)中，特別隨著網(wǎng)籃在膽管內(nèi)的一張一合小的結(jié)石極易進(jìn)入肝內(nèi)膽管，再加上長(zhǎng)期擴(kuò)張的膽管已失去它的收縮功能，術(shù)后自然排出的可能性很小，即使配合鼻膽管引流提高了殘石排出率，但術(shù)后殘存結(jié)石仍有結(jié)石，通過(guò)臨床研究，聯(lián)合熊去氧膽酸更好的能降低術(shù)后膽總管殘存結(jié)石。ERCP治療的優(yōu)點(diǎn)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)相關(guān)診治方法與傳統(tǒng)外科方法相比有創(chuàng)傷小、病人操作治療中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低、術(shù)后能早期活動(dòng)、縮短總住院時(shí)間、降低總的醫(yī)療費(fèi)用之優(yōu)點(diǎn)。乳頭切開(kāi)淺插入輕拉弓短距離、逐步切避免“拉鏈?zhǔn)健辈僮魅轭^旁憩室取石謝謝后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)