HELLP綜合征的新進展及麻醉管理課件

HELLP綜合征的診療進展及圍術期麻醉管理1編輯課件HELLP綜合征HELLP（hemolysis

elevated

liver

enzyme

slow

platelets）綜合征是由Weinstein在1982年首次提出，取其主要臨床特征中的溶血（hemolysis）、肝酶升高（elevated

liver

emzymes）和血小板減少（low

platelet）的英文第一個字母命名。HELLP綜合征:可以是妊娠高血壓疾?。╤ypertensive

disorders

of

pregnancy，HDP）的嚴重并發(fā)癥，也可以在無血壓升高或無蛋白尿的情況下發(fā)生，還可在子癇前期出現(xiàn)臨床癥狀之前發(fā)生，臨床上多以剖宮產的方式終止妊娠。2編輯課件1.HELLP綜合征的流行病學據(jù)報道，HELLP綜合征的發(fā)生率一般為0.5%~0.9%，其中，重度子癇前期占10%~20%，胎兒死亡率為7%~20%；孕產婦死亡率為1%~24%，平均為5%。經產婦和年齡大于35歲的產婦為高危人群；HELLP綜合征常于孕中晚期發(fā)病，發(fā)病高峰期一般在孕期27~34周，其中，產前發(fā)病的約占70%，產后發(fā)病的約占30%。并發(fā)肝包膜下破裂出血為嚴重的類型，非常罕見，發(fā)生率為1/225萬~1/45萬，孕產婦死亡率高達18%~86%。3編輯課件2.HELLP綜合征的發(fā)病機制HELLP綜合征發(fā)病機制尚不十分清楚，一般認為，其主要病理改變與HDP相似。目前多數(shù)學者認為：HDP的基礎病變血管痙攣、血管內皮細胞損傷后，膠原組織暴露以及纖維蛋白沉積，血小板與膠原組織接觸、并被激活活化，釋放內源性二磷酸腺苷和血栓素A2CTXA2），使血小板發(fā)生聚集，血小板消耗性減少。受損的血管內皮細胞合成擴血管物質前列環(huán)素減少，導致血管進一步收縮，紅細胞通過上述受損的血管和纖維蛋白沉淀網時變形裂解而致微血管內溶血；肝臟血管痙攣，肝竇及肝實質內纖維蛋白沉積梗死，導致肝細胞局灶性缺血壞死，肝酶升高，嚴重時可因肝靜脈壓力升高，引發(fā)肝血管破裂出血。4編輯課件近來研究表明，長鏈3羥?；o酶八脫氫酶（long

chain

3-hydroxyacyl-coenzyme

A

dehydrogenase，LCHAD）缺乏可能參與了HELLP綜合征的發(fā)病。（LCHAD是脂肪酸氧化代謝的關鍵性酶，LCHAD缺乏可損害氧化磷酸化和ATP的產生，從而產生較多的脂質過氧化物，作用于肝臟引起HELLP綜合征和妊娠期急性脂肪肝）另外，有研究認為，自身免疫因素在HELLP綜合征發(fā)生中起的作用越來越受重視，母胎免疫耐受機制破壞，導致母體對胎兒產生免疫排斥反應，可能是HELLP綜合征發(fā)病的主要原因。

這可能是激素治療HELLP綜合征的理論依據(jù)。5編輯課件3.HELLP綜合征的臨床表現(xiàn)雖然HELLP綜合征臨床癥狀以溶血、肝酶升高和血小板減少為主要特征，但其臨床表現(xiàn)呈非典型性、多樣化、多系統(tǒng)性損害首發(fā)的臨床表現(xiàn)多為消化系統(tǒng)和右上腹部癥狀，典型的表現(xiàn)為右上腹壓痛或觸痛，伴或不伴有惡心嘔吐，也可有黃疸、頭痛、出血傾向等表現(xiàn)。嚴重的HELLP綜合征可引發(fā)心、肺、腦功能障礙、凝血功能紊亂、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、腎功能衰竭、肝包膜下血腫甚至肝破裂。Sibai等對442例HELLP綜合征患者的并發(fā)癥進行調查分析，結果表明肺水腫的發(fā)生率為6%、胎盤早剝16%、彌散性血管內凝血（diffuse

inffavascular

coagulation，DIC）21%、急性腎功能衰竭7.7%、肝破裂0.9%、視網膜剝離0.9%。6編輯課件4.HELLP綜合征的診斷與鑒別診斷HELLP綜合征的臨床表現(xiàn)僅作為輔助診斷，實驗室檢查才是確診的依據(jù)。目前主要診斷依據(jù)為美國Tennessee大學的實驗室診斷標準：（1）血管內溶血：外周血涂片見變形紅細胞，總膽紅素>20.5μmol/L，乳酸脫氫酶>600U/L；（2）肝酶升高：天冬氨酸轉氨酶（AST）>70U/L或丙氨酸轉氨酶（ALT）>40U/L；（3）血小板減少：血小板<100X109/L。7編輯課件最近研究表明，乳酸脫氫酶和網織紅細胞水平升高、血清結合珠蛋白水平降低是診斷HELLP綜合征更為敏感的指標。此外，HELLP綜合征可分為完全性和部分性兩種類型。完全性HELLP綜合征為以上3項實驗室指標均異常；部分性HELLP綜合征為以上3項指標中有任一項或兩項異常。根據(jù)血小板減少的程度，可將HELLP綜合征分為3級：I級，血小板<50X109/L；II級，50X109/L<血小板<100X109/L；III級，100X109/L<血小板<150X109/L。其中，孕產婦嚴重并發(fā)癥發(fā)生率：I級為40%~60%，II級為20%~40%，III級約為20%。8編輯課件強調HELLP綜合征的分類分級管理，既有利于孕產婦嚴重并發(fā)癥的風險評估，又重點關注了疾病的進展性變化，同時對疾病治療的效果也提供了重要的評價依據(jù)。HELLP綜合征的臨床癥狀不典型，臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診、漏診。在診斷時應注意與腹痛有關的疾病如胃腸炎、膽囊炎、腎結石和腎盂腎炎等鑒別；與血小板減少有關的疾病如特發(fā)性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等鑒別；與黃疸有關的疾病如妊娠急性脂肪肝、妊娠病毒性肝炎、妊娠膽汁淤積癥等鑒別。9編輯課件10編輯課件5.HELLP綜合征的再認識隨著我國二孩政策的放開，高齡孕婦越來越多，HELLP綜合征的發(fā)生有逐漸增多的趨勢，應引起高度重視。首先，HELLP綜合征是以妊娠為始動因素誘發(fā)的一種疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，從無癥狀到自發(fā)性肝破裂，嚴重程度不一，甚至可危及母嬰生命。因此，對妊娠期孕婦尤其是高齡、多次妊娠孕婦應定期產檢，密切觀察。其次，HELLP綜合征是“進展性”疾病，無論是早期診斷、早期干預、早期治療，都要充分考慮其“進展性”的特點，這要求在下一步治療或急癥處理中，不能僅僅滿足于治療“達標”而要有避免其繼續(xù)發(fā)展的治療理念，有時終止妊娠可能是唯一的選擇。11編輯課件6.HELLP綜合征的治療

HELLP綜合征進展快，診斷一旦成立，應立即進行綜合干預治療。干預方案應綜合考慮孕婦病情程度、胎兒狀態(tài)及孕周數(shù)，以確定妊娠終止的最佳時機及方式?，F(xiàn)在普遍認為：孕周>34周，或胎肺已成熟是終止妊娠的確切指征；如27周<孕周<34周，建議在充分評估孕婦和應用激素48h內終止妊娠；如孕周<27周，建議應用激素治療，如孕婦及胎兒情況穩(wěn)定，且無其他嚴重并發(fā)癥，可在嚴密監(jiān)測下采取期待治療，以適當延長孕周。治療措施多采用以解痙、降壓等對癥治療為主，以激素和根據(jù)指征輸注血小板及凝血因子為輔的治療方案。12編輯課件雖然對使用激素治療存有爭議，但多數(shù)臨床研究認為，糖皮質激素有促進胎肺成熟、穩(wěn)定細胞膜、降低血管通透性、改善微循環(huán)、降低肝酶、抑制免疫反應、增加新生兒存活率、促進血小板生成的作用，也有降低平均動脈壓、增加患者尿量、減少降壓藥的使用等作用。值得注意的是，終止妊娠是治療HELLP綜合征的根本措施，也常常是治療HELLP綜合征急癥的首選方案。13編輯課件7.HELLP綜合征的圍術期麻醉管理麻醉方式選擇：由于HELLP綜合征進展性的疾病特點，孕婦的血小板多呈進行性下降，HELLP綜合征患者剖宮產多采用全身麻醉。但有研究表明，血小板計數(shù)>80X109/L的患者采用椎管內麻醉相對安全。即便如此，仍建議剖宮產術后盡早拔除硬膜外導管，因為HELLP綜合征有產后加重，血小板繼續(xù)下降的可能。最近一項調查顯示，對血小板計數(shù)>100X109/L和國際標準化比值（INR）正常的HELLP綜合征患者，仍有36.1%的麻醉醫(yī)師選擇全身麻醉。14編輯課件血壓控制：對重度HDP并發(fā)HELLP綜合征患者，控制血壓是較為關鍵的環(huán)節(jié)。降壓的目的是預防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥。收縮壓>160mmHg和（或）舒張壓>110mmHg的高血壓患者應進行降壓治療。降低血壓的目標為收縮壓140~150mmHg，舒張壓90~100mmHg。如患者并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應控制在130~139mmHg，舒張壓應控制在80~89mmHg。降壓過程應力求平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。如出現(xiàn)嚴重高血壓，或急性左心功能衰竭時，需要緊急降壓，降壓幅度以平均動脈壓的10%~25%為宜。15編輯課件硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥。對HELLP綜合征患者，不論血壓高低，均應預防性地應用硫酸鎂。其他降壓藥可選用拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明，硝酸甘油、美托洛爾等。液體管理：如同HDP—樣，HELLP綜合征患者通常不推薦擴容治療，但嚴格的限制液體可導致腎功能衰竭，因此，圍術期應根據(jù)嚴密的循環(huán)監(jiān)測，包括有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓（CVP）、每搏量變異度（SVV）、尿量等綜合判斷輸入液體的量，同時注意晶膠結合，必要時補充血漿和白蛋白。對腎功能正常的患者，不建議采用常規(guī)輸液的方法治療少尿，也不建議應用多巴胺或呋塞米。16編輯課件HELLP綜合征患者應維持Plt>50X109/L，對Plt<50X109/L且血小板數(shù)量迅速下降或者存在凝血功能障礙時應考慮輸注血小板；剖宮產前建議輸注血小板；當PIt<20X109/L時，即使是陰道分娩，也強烈建議輸注血小板。如果發(fā)生了DIC或凝血功能障礙，應及時輸注新鮮血漿和補充凝血因子。麻醉管理:對HELLP綜合征患者術前應進行包括心電圖、血小板計數(shù)、凝血功能和肝腎功能在內的全面檢查，并進行交叉配血和輸血準備，必要時進行輸注血小板的準備。術前插入導尿管以精確評估尿量；推薦常規(guī)進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測；中心靜脈壓監(jiān)測僅在少尿、肺水腫和懷疑心臟病變時應用；伴有肝功能障礙的患者應進行血糖監(jiān)測，以防低血糖發(fā)生；如患者存在低蛋白血癥，應及時補充白蛋白。17編輯課件所有HELLP綜合征患者實施全身麻醉時均應按飽胃患者處理，采用快速誘導氣管插管麻醉。麻醉誘導前置左傾平臥位并充分吸氧去氮。麻醉用藥以選擇起效快、作用時間短且對患者血流動力學、肝腎功能和胎兒影響小的藥物為原則。麻醉管理:18編輯課件丙泊酚代謝快，無蓄積作用，是較好的選擇，但對血循環(huán)不穩(wěn)定的患者可引起血壓顯著下降，這時常選用依托咪酯誘導。瑞芬太尼起效快，半衰期短，代謝不依賴肝腎功能，且對新生兒影響小；對高危患者，不僅能減少對肝功能的影響，而且能提供穩(wěn)定的血流動力學，因而是常用的誘導藥。盡管吸入麻醉藥對胎兒影響小，但有抑制子宮收縮和代謝后有一定的肝腎毒性而較少選用。但異氟醚幾乎不在體內代謝且有一定的擴血管作用，可用于HELLP綜合征患者的麻醉；肌松藥順式阿曲庫銨Hoffman消除，代謝不依賴肝腎功能，亦可選用；氯胺酮因有交感活性和致癲癇樣作用而被禁用。19編輯課件胎兒娩出后，促進子宮收縮常應用縮宮素，而麥角新堿可引起高血壓危象，應慎用；米索前列醇雖可引起血壓升高，但通常升壓幅度不大，可在密切監(jiān)測下應用。雖然大多數(shù)HELLP綜合征患者的血壓、血小板和肝酶可在產后48~96h恢復正常，但仍有部分患者可于產后加重，出現(xiàn)出血、DIC、子癇甚至是肝破裂。因此，術后建議將HELLP綜合征剖宮產的患者轉入ICU，以便密切觀察，及時處理。20編輯課件嚴重并發(fā)癥的處理：HELLP綜合征并發(fā)肝包膜下破裂出血實為罕見，但卻極其危重，且容易漏診、誤診，應引起高度重視。右肝膈面是子癇前期肝包膜下血腫的好發(fā)部位。在嚴密監(jiān)測下，如肝包膜下血腫不增大，患者血流動力學穩(wěn)定，一般情況下可保守治療，但應在治療基礎疾病的同時，采用影像學手段密切觀察血腫變化，同時避免外源性壓迫肝臟，避免腹壓驟增。對剖宮產患者，胎兒娩出時按壓宮底盡量輕柔，避免按壓上腹部。一旦發(fā)生破裂或患者情況惡化，應立即手術治療，其中大量出血或持續(xù)出血是剖腹探查的絕對指征。21編輯課件對大量出血并發(fā)DIC的患者，治療的關鍵是積極輸注血漿、血小板，補充凝血因子和纖維蛋白原等，同時糾正機體酸堿、電解質紊亂，輸注適量紅細胞以維持機體足夠的攜氧功能。文獻報道重組活化la因子糾正產后大量出血作用顯著。重組活化la因子可通過激活組織因子（TF）激活外源性凝血途徑，同時，也可通過TF-la復合物激活K、X因子激活內源性凝血途徑，從而達到顯著的止血效果；旦也有大量血栓沉積于微循環(huán)，導致器官功能衰竭的風險。因此建議，重組活化la因子僅在大量輸血后出現(xiàn)難以控制出血的情況下應用。在充分糾正機體內環(huán)境、輸注血小板和補充凝血因子的情況下，如止血仍不奏效，則行紗布填塞、肝動脈結扎或局部肝切除，術后放置引流。22編輯課件妊娠終止72h后，如血肌酐、膽紅素、肝酶仍升高，出現(xiàn)急性腎衰竭、肝功能障礙和腦功能障礙，可選擇連續(xù)血液凈化治療，及時清除體內代謝廢物、大量炎癥介