icu患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療課件

ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療1醫(yī)學ppt提綱為什么ICU患者要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？如何選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥？如何選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法?如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？持續(xù)鎮(zhèn)靜還是間斷停藥喚醒?2醫(yī)學ppt為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜呢ICU的封閉管理—產(chǎn)生幽閉綜合癥環(huán)境陌生、機器設備眾多、噪音焦慮、緊張、恐懼有創(chuàng)檢查和治療術后疼痛3醫(yī)學ppt危重、術后患者集中的地方4醫(yī)學ppt特殊操作集中5醫(yī)學ppt疼痛—第五生命體征

疼痛會讓人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，嚴重影響著人們的生活質(zhì)量要求鎮(zhèn)痛是人類的權利在一窮二白的年代，老一輩常常教導我們，痛有什么了不起，咬咬牙忍忍就是了，而在現(xiàn)代開放的社會和“以人為本”的今天，我們應該把病人的疼痛反應降到最低，應該讓患者舒適的渡過最痛苦艱難的階段6醫(yī)學ppt舒適受到關注

比起老一輩們的觀點,我們現(xiàn)在強調(diào)的是預見性的治療和護理,盡量讓患者感覺不到疼痛、焦慮或是煩躁7醫(yī)學ppt高度應激導致種種不良后果應激源疼痛恐懼手術刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力應激反應焦慮自行拔管切口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂8醫(yī)學ppt鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎呼吸循環(huán)支持其他抗感染其他

抗焦慮鎮(zhèn)靜遺忘催眠鎮(zhèn)痛9醫(yī)學ppt對患者身心全面保護醫(yī)患更好地配合減少意外事件的發(fā)生患者得到更好的恢復沒有痛苦的記憶,患者更舒適耐受ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜能滿足以下需求增加患者的舒適感消除焦慮，促進睡眠控制機械通氣時的人機對抗降低患者應激反應降低氧耗，緩解氧供與氧耗的矛盾，預防MODS10醫(yī)學pptICU鎮(zhèn)靜

“使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)護人員的普遍追求和目標......用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對機械通氣病人實施鎮(zhèn)靜”《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)實踐指南》11醫(yī)學ppt不鎮(zhèn)靜的后果不配合拔管4個人按不住12醫(yī)學ppt理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物

理想鎮(zhèn)靜藥物包括：快速起效停藥后快速恢復無肝腎副作用（無活性代謝產(chǎn)物）性價比優(yōu)無藥物間相互作用較寬的治療劑量空間13醫(yī)學ppt常用鎮(zhèn)靜藥物

丙泊酚(異丙酚)咪唑安定(力月西)地西泮(安定)14醫(yī)學ppt丙泊酚的優(yōu)點在ICU中能有效鎮(zhèn)靜易于短期調(diào)整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機適用于范圍更廣的機械通氣患者1,2,例如顱腦外傷者、心臟手術康復者1.FarlingPAetal.Anaesthesia1989;44:222.AN111502.MegaertCetal.EurJAnaesthesiol1991;8:324.AN1982015醫(yī)學ppt丙泊酚的缺點對肝臟的影響問題脂肪代謝的問題對心血管的影響血壓下降心肌血液灌注下降16醫(yī)學ppt咪唑安定的特點

優(yōu)點：–ICU內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜–對血壓影響較小–對不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘缺點：–鎮(zhèn)靜蓄積，導致清醒延遲延遲脫機和拔管17醫(yī)學ppt地西泮(安定)為苯二氮類的典型代表藥物,也是目前臨床常用的鎮(zhèn)靜藥治療指數(shù)高,對呼吸影響小,安全范圍大對肝藥酶無誘導作用,不影響其他藥物代謝依賴性戒斷癥狀較輕18醫(yī)學ppt阿片類藥物－非甾體類藥物－19醫(yī)學ppt常用鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛藥外周部位的解熱鎮(zhèn)痛藥

中樞鎮(zhèn)痛藥麻醉鎮(zhèn)痛藥（作用于阿片受體）非麻醉鎮(zhèn)痛藥（曲馬多）阿片受體激動藥阿片受體激動—拮抗藥阿片受體拮抗藥嗎啡、芬太尼、哌替啶、可待因20醫(yī)學ppt常用鎮(zhèn)痛藥物從大部分相關報道來看,目前阿片類鎮(zhèn)痛藥物仍然受到青睞,例如嗎啡、芬太尼或舒芬太尼、哌替啶等等,但是我們卻選擇曲馬多和氟比洛芬作為常規(guī)鎮(zhèn)痛用藥藥物本身的特點和疾病特點21醫(yī)學ppt常用鎮(zhèn)痛藥物曲馬多氟比洛芬復方雙氯芬酸鈉22醫(yī)學ppt三種鎮(zhèn)痛藥物比較等效劑量鎮(zhèn)痛成癮性副作用嗎啡10mg弱強組織胺釋放血管擴張哌替定50mg強強組織胺釋放血管擴張曲馬多100mg強弱對心血管無明顯影響23醫(yī)學ppt曲馬多的特點

曲馬多為人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，主要用于急性和慢性疼痛曲馬多成癮性較小,更為安全且符合疾病特點

鎮(zhèn)痛效果可24醫(yī)學ppt氟比洛芬非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥通過在脊髓和外周抑制環(huán)氧化酶(COX)減少前列腺素（PG）的合成減輕手術創(chuàng)傷引起的過度應激反應，促進患者恢復25醫(yī)學ppt復方雙氯芬酸鈉其中雙氯芬酸鈉為苯基乙酸衍生物，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱鎮(zhèn)痛作用其鎮(zhèn)痛作用比阿司匹林和吲哚美辛強，約為阿司匹林的26～50倍，系外周型鎮(zhèn)痛藥特點為藥效強，不良反應輕，劑量小，個體差異小26醫(yī)學ppt27醫(yī)學ppt給藥方法與方式方法口服給藥肌肉注射椎管內(nèi)給藥靜脈給藥方式持續(xù)必要時聯(lián)合單獨28醫(yī)學ppt微量泵29醫(yī)學ppt自控式30醫(yī)學ppt術前訪視時告知鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關知識31醫(yī)學ppt我的地盤我做主32醫(yī)學ppt合理選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法非人工氣道患者手術后48h內(nèi)

手術48h后人工氣道患者手術患者

非手術患者33醫(yī)學ppt術后48h內(nèi)的非人工氣道患者持續(xù)靜脈椎管內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)靜咪唑安定10mg+曲馬多0.2g+氟比洛芬100mg+生理鹽水經(jīng)微量泵持續(xù)給藥34醫(yī)學ppt術后48h后的非人工氣道患者必要時或間斷靜脈肌肉注射或是口服單純鎮(zhèn)痛或是單純鎮(zhèn)靜安定10mg肌肉注射曲馬多或復方雙氯芬酸鈉肌肉注射咪唑安定片口服35醫(yī)學ppt人工氣道的手術患者持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)靜強調(diào)深鎮(zhèn)靜咪唑安定30mg+曲馬多0.2g+氟比洛芬100mg+生理鹽水經(jīng)微量泵持續(xù)給藥可用丙泊酚泵聯(lián)合使用36醫(yī)學ppt人工氣道的非手術患者持續(xù)靜脈單純深鎮(zhèn)靜咪唑安定30mg+生理鹽水持續(xù)經(jīng)微量泵給藥聯(lián)合丙泊酚泵實施深鎮(zhèn)靜37醫(yī)學ppt鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足的問題代謝亢進水鈉潴留脂解作用心血管癥狀氧耗增加胃腸蠕動的改變凝血系統(tǒng)改變傷口愈和不良38醫(yī)學ppt過度鎮(zhèn)靜的問題

靜脈血栓血壓降低延長機械通氣時間延長ICU入住時間增加治療費用39醫(yī)學ppt如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度的評價對于指導ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療有重要價值40醫(yī)學ppt效果評價鎮(zhèn)痛評分疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄鎮(zhèn)靜評分41醫(yī)學ppt語言評分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。42醫(yī)學ppt語言評分法43醫(yī)學ppt數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)NRS是一個從0—10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛,其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。44醫(yī)學ppt數(shù)字評分法45醫(yī)學ppt面部表情評分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像來反映最接近其疼痛的程度FPS與VRS、NRS有很好的相關性，可重復性也較好。

46醫(yī)學ppt面部表情評分法47醫(yī)學pptRamsay分級

鎮(zhèn)靜分級病人狀態(tài)1焦慮、激動2安靜合作、有定向力3安靜淺睡、對言語命令有反應4入睡、對光刺激靈敏5入睡、對光刺激反應遲鈍6無反應

48醫(yī)學ppt持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜其實是一個動態(tài)的過程護理要點

49醫(yī)學ppt護理要點需要嚴密觀察患者生命體征變化50醫(yī)學ppt護理要點定時評分掌握調(diào)整劑量以及停止鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時機每2-4h評分1次,連續(xù)5次評分結果滿意可考慮或是試停藥注意各種不良反應51醫(yī)學ppt不良反應1.呼吸抑制：最嚴重的副作用，過量導致死亡。呼吸抑制可給予納絡酮拮抗鎮(zhèn)痛藥的作用。2.惡心、嘔吐：發(fā)生率為28-60%。常用治療藥物有胃復安等加強胃動力藥物4.尿潴留：尿潴留作用持續(xù)15小時，與嗎啡劑量無關。納絡酮能反轉(zhuǎn)阿片類藥物的呼吸抑制作用，但不能反轉(zhuǎn)其對膀胱的作用。5.過度鎮(zhèn)靜阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜是劑量依賴性的阿片，老年病人可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、睡眠障礙、幻覺、記憶力模糊的危險。52醫(yī)學ppt每日喚醒方法每日上午10點停藥評估后以原劑量的半量泵入,并逐漸調(diào)整劑量,