第十章醫(yī)療保障制度

第十章醫(yī)療保障制度第一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一第十章醫(yī)療保障制度一、醫(yī)療保障制度概述：1.概念是指一個(gè)國家或地區(qū)籌集、分配和使用衛(wèi)生資源，為人們提供醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)的方式與規(guī)定，是社會(huì)保障制度的重要組成部分。理解：a醫(yī)療保障制度包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)方式和醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)方式；b是一個(gè)國家維護(hù)人民健康，促進(jìn)社會(huì)進(jìn)步與發(fā)展的重要社會(huì)保障制度；c一個(gè)國家的社會(huì)保障制度是由國家的政治制度決定的；d醫(yī)療保障制度隨著社會(huì)發(fā)展不斷變化和完善。第二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一2.醫(yī)療保障制度的意義：第一、醫(yī)療保障制度使人們獲得健康這一人類基本權(quán)力的有效方式。第二、是社會(huì)主義生產(chǎn)目的的具體體現(xiàn)。第三、合理的醫(yī)療制度是人們獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，減少疾病，促進(jìn)健康的重要途徑。第四、在我國農(nóng)村，醫(yī)療保障制度是減輕農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)防止因病致貧，因病迫貧的有效措施。第三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一3.我國醫(yī)療保障制度的主要形式二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度1.公費(fèi)醫(yī)療制度含義：是通過國家預(yù)算支出，由醫(yī)療衛(wèi)生部門按規(guī)定向特定享受對象提供免費(fèi)或部分免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的一項(xiàng)制度。歷史沿革a最早起源于民主革命時(shí)期，在軍隊(duì)內(nèi)部和部分解放區(qū)實(shí)行的醫(yī)院費(fèi)用定額包干，患病公費(fèi)醫(yī)療。

第四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一b50年初創(chuàng)立階段：1952年6月27日，政務(wù)院發(fā)布《關(guān)于各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療、預(yù)防的指導(dǎo)》規(guī)定1952年7月份起，分期推廣，實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度。同年8月24日經(jīng)政務(wù)院批準(zhǔn)，衛(wèi)生部公布了《國家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施辦法》標(biāo)志著公費(fèi)醫(yī)療制度的正式實(shí)施。c60年的鞏固、發(fā)展階段：自60年開始公費(fèi)醫(yī)療制度在全國普遍實(shí)施，并且醫(yī)療項(xiàng)目、品種、數(shù)量不斷擴(kuò)大，其標(biāo)準(zhǔn)也在不斷變化。第五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一d70年代以后的維持階段：由于我國事業(yè)發(fā)展，工作人員的增多，由于1952年的400萬人增加到1998年的3000萬人，人數(shù)的擴(kuò)大，費(fèi)用增加，享受標(biāo)準(zhǔn)的提高成為國家和各級(jí)政府的沉重負(fù)擔(dān)。公費(fèi)醫(yī)療管理概況：享受對象：國家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位、工作人員及大專院校學(xué)生，以及享受撫恤的二等乙級(jí)以上的革命殘廢軍人。第六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一管理體制：中央政府和地方人民政府設(shè)立由政府負(fù)責(zé)人和有關(guān)衛(wèi)生、財(cái)政、組織、人事、醫(yī)藥、工會(huì)等負(fù)責(zé)人組成公共醫(yī)療管理委員會(huì)，并下設(shè)辦公室為辦事機(jī)構(gòu)，指定公費(fèi)、醫(yī)療醫(yī)院，定點(diǎn)就醫(yī)。經(jīng)費(fèi)來源：國家預(yù)算支出，經(jīng)由衛(wèi)生部門付給醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理使用。2.勞保醫(yī)療制度（勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的簡稱）含義：是企業(yè)單位為保護(hù)職工的健康，對其因工負(fù)傷、疾病或非因工負(fù)傷，按規(guī)定享受醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助的一項(xiàng)制度。第七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一歷史沿革：a起源于民主革命時(shí)期：從1922年5月至1948年1月全國的六次勞動(dòng)大會(huì)，都提出逐步實(shí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)條例的問題。創(chuàng)立于建國初期，1950年10月29日政務(wù)院公布《中華人民共和國勞動(dòng)保護(hù)條例草案》；1951年6月26日政務(wù)院公布《中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》；1953年1月26日勞動(dòng)部公布《中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案》自此勞保醫(yī)療開始實(shí)施。第八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一c60年以后由鞏固到維持階段：經(jīng)費(fèi)來源：直接來源于企業(yè)的收入，國家規(guī)定勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)屬職工福利基金，是按照職工工資總額和國家規(guī)定的比率，在生產(chǎn)成本項(xiàng)下列支。享受對象：本企業(yè)職工及企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬。3.公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度改革的必要性。公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療實(shí)行40多年，在治療疾病，維護(hù)健康等方面發(fā)揮了積極作用。第九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一存在的弊端：第一：醫(yī)療費(fèi)用增長過快，國家和單。包攬過多，不堪負(fù)重。

1978年全國公共醫(yī)療經(jīng)費(fèi)為4.84億萬，1995年增至112.29億元，17年中增長了23倍；勞保醫(yī)療費(fèi)用1997年773.7億元，比1978年增長了28倍；同期國家財(cái)政收入只增加了6.6倍，年遞增為11%；全國醫(yī)療費(fèi)用1978年為57.48元，1995年即超過人均400元。第十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一第二、醫(yī)療制度管理和服務(wù)的社會(huì)程度低，覆蓋面窄，公費(fèi)、勞保醫(yī)療的對象僅為政府機(jī)關(guān)，事業(yè)單位和全民所有制，部分集體所有制職工，城鎮(zhèn)的其他勞動(dòng)者和居民確沒有醫(yī)療保障。第三、缺乏合理的資金籌措機(jī)制：企業(yè)、生產(chǎn)狀況不同，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不一，造成勞動(dòng)醫(yī)療在不同企業(yè)的差異；部分困難企業(yè)難以負(fù)擔(dān)；不同事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用也有很大差異。第十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一第四、公費(fèi)、勞保醫(yī)療、缺乏有效的制約機(jī)制由于醫(yī)療單位基本上不直接承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)出現(xiàn)不合理的甚至超前的醫(yī)療需求，造成醫(yī)療資源過渡消費(fèi)和浪費(fèi)。4.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保健制度改革：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立：a創(chuàng)立：90年初國務(wù)院、國家體改委確定海南省和廣東省深圳市為社會(huì)保障綜合改革試點(diǎn)地區(qū)，1992年5月1日深圳市在我國率先頒了《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)、暫行規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，標(biāo)志著我國職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。第十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一b試點(diǎn)：1994年元月18日國務(wù)院召開醫(yī)療保險(xiǎn)專題會(huì)議確定：江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市進(jìn)行試點(diǎn)，并于1995年1月1日正式實(shí)施；在兩江試點(diǎn)的基礎(chǔ)，1996年5月國務(wù)院決定在全國57個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)。c推廣：1997年11月26日國務(wù)院召開全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作會(huì)議，作出了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》明確要求全國醫(yī)療保險(xiǎn)制度從1999年初開始動(dòng)從2000年起全面實(shí)施，標(biāo)志著我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入一個(gè)新的階段。第十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一改革的目標(biāo)：總體目標(biāo)是建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人財(cái)產(chǎn)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度；逐步擴(kuò)大覆蓋面，為城鎮(zhèn)勞動(dòng)者提供基本醫(yī)療保障。改革的基本原則：見書P92第十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一改革的主要內(nèi)容：A：建立新的醫(yī)療基金籌措機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金由國家、用人單位和職工個(gè)人按比例共同繳納；用人單位繳率定為單位職工工資總額的6%左右，職工個(gè)人繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資的增加，繳費(fèi)率也可逐步提高。在籌資中，對兩類人員另有規(guī)定，退休人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照本地區(qū)平無繳費(fèi)水平全部由個(gè)人繳納。第十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一B建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人財(cái)產(chǎn)相結(jié)合的用資機(jī)制社會(huì)統(tǒng)籌：就是對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一使用，由用人單位繳納的6%基金中的70%為基礎(chǔ)構(gòu)成。個(gè)人帳戶，即每個(gè)參保者建立自己的醫(yī)療基金帳戶，帳戶基金和利息歸職工個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，個(gè)人帳戶基金由職工繳納的2%和用人單位的6%基金的30%合并構(gòu)成，并按年齡按月由醫(yī)?；鸸芾聿块T存入。C建立新的醫(yī)療費(fèi)支付辦法確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，支付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的10%左右；最高支付限額原則上控制當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。第十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一患有國家認(rèn)定的特殊病種的職工，實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)及后遺病職工符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，全部由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付。D建立有效的醫(yī)患雙方費(fèi)用制約機(jī)制職工就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，職工可在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院中自主選擇就醫(yī)醫(yī)院；制定對職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的制約措施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要適應(yīng)保險(xiǎn)體制改革的需要，深化自身改革。E建立職工醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充機(jī)制要積極發(fā)展職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)和職工特殊醫(yī)療保險(xiǎn)作為職工醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。第十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一應(yīng)明確的幾個(gè)問題：

A：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“基本醫(yī)療”的內(nèi)涵：所謂需求的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用適宜技術(shù)所能提供的，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力給付的醫(yī)療服務(wù)；不同時(shí)期，不同地區(qū)具有不同的內(nèi)涵范圍。a基本診療技術(shù)：診療技術(shù)是指在臨床診斷和治療中開展的技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目，技術(shù)手段和使用的技術(shù)裝備與衛(wèi)生材料。b基本藥物：區(qū)分為可報(bào)銷的基本藥物，部分報(bào)銷的藥物和自費(fèi)藥物3種。第十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一c基本診療服務(wù)設(shè)施，是按某一等級(jí)的綜合醫(yī)院普通病房為標(biāo)準(zhǔn)。d基本給付費(fèi)區(qū)分為起付錢和最高給付限。B社會(huì)統(tǒng)籌基金對醫(yī)療費(fèi)用的給付方式基本原則是“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”支付辦法概括起來有：a按服務(wù)項(xiàng)目支付：這一種“后付制”（PostPayment）這是一種古老的方式，來源于一般市場原理，即不同的服務(wù)如一次化驗(yàn)，一次拍X光法，一次心電圖等，按照一定方法計(jì)算出價(jià)格，按著這個(gè)價(jià)格支付費(fèi)用。第十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一b按人頭支付：屬于“預(yù)付制”(Prepayment)類型，是在一定周期內(nèi)，以按每個(gè)人入住者規(guī)定一定費(fèi)用補(bǔ)償供方的一種支付方式。c按病種支付：是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)規(guī)定，事先定價(jià)的服務(wù)。d按服務(wù)單元支付，主要服務(wù)單元是每門診人次，每個(gè)床日需要事先計(jì)算出每門診人次平均費(fèi)用和每床年月平均費(fèi)用，再按一定時(shí)期內(nèi)的總門診人次和總床日計(jì)算總的醫(yī)療費(fèi)用后，然后支付。第二十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一e總預(yù)算支付：傳統(tǒng)方法是按分配項(xiàng)目設(shè)置預(yù)算，由支付單位按預(yù)算拔款也是“預(yù)付制”，采取這種方式醫(yī)院有權(quán)調(diào)整項(xiàng)目的費(fèi)用分配。C：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)第一，是實(shí)現(xiàn)了從初級(jí)型保障制度向社會(huì)保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)變，從財(cái)政和企業(yè)大包大攬變?yōu)閮烧叱袚?dān)有限責(zé)任，個(gè)人也承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，從單位自我保障和自我管理變?yōu)樯鐣?huì)共濟(jì)和社會(huì)化管理。第二，是確立了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的觀念第三，是變過去公費(fèi)，勞保“雙軌”制為單軌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第二十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一5.實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成效（一）有效地遏制了醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的勢頭。（二）從根本上打破了職工醫(yī)療費(fèi)用安全，由國家用人單位包攬的格局。（三）建立新型的醫(yī)患雙方制約機(jī)制。（四）增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。6.改革過程中出現(xiàn)的重要問題及改善措施（一）提高對醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的認(rèn)識(shí)（二）認(rèn)真落實(shí)屬地化原則（三）保障基本醫(yī)療兼顧特殊醫(yī)療（四）搞好醫(yī)療衛(wèi)生體制的配套改革，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。7.醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營管理（略）第二十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一第二十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一1.合作醫(yī)療的產(chǎn)生萌芽期：20世紀(jì)40年代的陜甘寧邊區(qū)抗日戰(zhàn)爭時(shí)期陜甘寧邊區(qū)的“大生產(chǎn)運(yùn)動(dòng)”中形成的生產(chǎn)互助合作社，分別于1938年創(chuàng)辦的保健藥社和1939年創(chuàng)辦的衛(wèi)生合作社。建國初期東北各地積極倡導(dǎo)運(yùn)用合作制和群眾集資的方式舉辦基層衛(wèi)生組織。這是合作醫(yī)療的雛形，為今后合作醫(yī)療的形成和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。三、關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的幾個(gè)問題第二十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一形成期：20世紀(jì)50年代的農(nóng)業(yè)合作化1955年山西省高平縣，在農(nóng)業(yè)社保健站中，采取了社員群眾出“保健費(fèi)”與生產(chǎn)合作社會(huì)公益金補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，建起了集體醫(yī)療保健制度。在合作化高潮時(shí)期，山西、河南、河北、湖南、貴州、山東、上海等地農(nóng)村出現(xiàn)了一批由農(nóng)業(yè)合作社舉辦的保健站和醫(yī)療站，1956年全國人大一屆三次會(huì)議通過的《高級(jí)農(nóng)業(yè)合作社示范章程》中首次賦予集體介入農(nóng)村社員疾病醫(yī)療的職責(zé)。

1956年河南省正陽縣王店鄉(xiāng)團(tuán)結(jié)農(nóng)莊創(chuàng)造性地提出“社辦合作醫(yī)療制度”一詞。第二十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一2.合作醫(yī)療的發(fā)展和挫折發(fā)展期：1959年11月衛(wèi)生部在山西省稷山縣召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，會(huì)后衛(wèi)生部黨組向中共中央上報(bào)了《關(guān)于全國農(nóng)村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場會(huì)議情況的報(bào)告》及附件《關(guān)于人民公社衛(wèi)生工作的幾個(gè)問題的意見》肯定了人民公社集體保健制度。第二十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一1960年2月2日，中共中央以中發(fā)（60）70號(hào)文件對衛(wèi)生部的《報(bào)告》進(jìn)行了轉(zhuǎn)發(fā)并要求各地參照執(zhí)行，從而極大地推動(dòng)了合作醫(yī)療制度的發(fā)展。1965年9月21日，中共中央以（65）586號(hào)文件批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放在農(nóng)村的報(bào)告》強(qiáng)調(diào)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作極大地推動(dòng)了農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。1968年，毛澤東同志親自批發(fā)了湖北省長陽縣人民公社舉辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，稱贊“合作醫(yī)療好”，從此合作醫(yī)療在全國蓬蓬勃勃地發(fā)展起來，到1976年全國95%的生產(chǎn)大隊(duì)舉辦了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療制度在很大程度上解決了農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題，成為農(nóng)村衛(wèi)生的“三大支柱”受到了世界衛(wèi)生組織和很多發(fā)展中國家的推崇。第二十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一解體期：20世紀(jì)80年代農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制變革。進(jìn)入80年代以后，農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)體制和社會(huì)狀況發(fā)生了顯著的變化，農(nóng)村合作醫(yī)療開始出現(xiàn)大面積滑坡，農(nóng)村人口覆蓋率銳減到5%左右。90年代國家再次提出要發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療，但這項(xiàng)工程在大部地區(qū)進(jìn)展緩慢，農(nóng)村人口覆蓋率在10%左右徘徊。第二十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一1955－2000年全國合作醫(yī)療覆蓋情況第二十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一3.對傳統(tǒng)合作醫(yī)療的基本評(píng)價(jià)作用：合作醫(yī)療在保障農(nóng)村獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，緩解農(nóng)民因病致貧，因病反貧方面發(fā)揮了重要作用。有利于農(nóng)民獲得及時(shí)、合理、有效的醫(yī)療、預(yù)防、保健服務(wù)。有利于農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)的鞏固和發(fā)展。有利于農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍的穩(wěn)定和提高。第三十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一傳統(tǒng)合作醫(yī)療大面積解體的主要原因：制度設(shè)計(jì)上的缺陷：未能構(gòu)建農(nóng)民參與管理和監(jiān)督的有效實(shí)行形式。未建立可持續(xù)發(fā)展的籌資機(jī)制，由于國家基本沒有投入，傳統(tǒng)合作醫(yī)療失去經(jīng)濟(jì)支撐。政策因素：有的政府部門把舉辦合作醫(yī)療當(dāng)成增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。第三十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一4.新型農(nóng)村合作醫(yī)療提出的背景A.通過改革與發(fā)展，廣大農(nóng)民溫飽問題已基本解決，但是缺乏有效地健康保障制度，因病致貧，因病返貧成為突出的社會(huì)問題。

2003年全國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示：農(nóng)民兩周未就診率達(dá)46%，兩周未住院率超過30%，31.4%的農(nóng)民有病采取“自我醫(yī)療”的方式，33.4%的貧困農(nóng)民是因疾病和損傷造成。社會(huì)主義初級(jí)階段國情決定了難以在短時(shí)期內(nèi)建立覆蓋我國城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會(huì)保障制度。

我國農(nóng)業(yè)人口數(shù)量多，農(nóng)業(yè)人均產(chǎn)值低，這種狀況難以在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)變。第三十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一從全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)出發(fā)，在我國農(nóng)村應(yīng)推行與社會(huì)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的互助互濟(jì)式的初級(jí)醫(yī)療保障。

不能從制度上解決農(nóng)民的健康保障問題，即沒有體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，也影響“三農(nóng)”問題的根本解決，很大程度上也將影響和制約農(nóng)民脫貧致富奔小康。第三十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一以人為本的執(zhí)政理念，要求我們必須把縮小城鄉(xiāng)居民健康差距作為縮小城鄉(xiāng)差別的著力點(diǎn)。

2000年我國人口平均期望壽命為71歲，其中城鎮(zhèn)居民75.21歲，農(nóng)村為69.55歲，兩者相差5.66歲，孕產(chǎn)婦死亡率與嬰兒死亡率是影響人均壽命的重要因素，1994年農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率與嬰兒死亡率分別是城市的1.9倍和2.9倍，到2002年為2.6倍和2.7倍，表明城鄉(xiāng)差距不僅沒有縮小，還有擴(kuò)大的趨勢。第三十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一國務(wù)院政策研究室、衛(wèi)生部、等部門的專家、學(xué)者都對農(nóng)村合作醫(yī)療問題多次進(jìn)行調(diào)研和召開專門會(huì)議。2002年10月中共中央、國務(wù)院作出的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確提出，到2010年在全國農(nóng)村基本建立起新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》。按照中央部署，各級(jí)政府及有關(guān)部門積極推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)工作，在組織發(fā)動(dòng)、完善政策、探索機(jī)制、規(guī)范服務(wù)等方面做了大量基礎(chǔ)性工作。基于以上情況第三十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一概念：新型合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。目標(biāo)：到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村全體居民。5、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論與實(shí)施的基本環(huán)節(jié)第三十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一特點(diǎn)：各級(jí)政府加大支持力度中央（對中西部地區(qū)）10元地方四級(jí)財(cái)政不少于10元（東部地區(qū)中央政府不予補(bǔ)助，但地方財(cái)政總補(bǔ)助額應(yīng)不低于中西部地區(qū)）農(nóng)民個(gè)人出資也不低于10元，政府總投入占合作醫(yī)療資金的2/3，這是建國以來，政府第一次直接對農(nóng)民看病給予財(cái)政補(bǔ)助。第三十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一特點(diǎn)：突出了以大病統(tǒng)籌為主，共濟(jì)抗風(fēng)險(xiǎn)能力提高：傳統(tǒng)合作醫(yī)療統(tǒng)籌區(qū)域小、籌資水平低，抗風(fēng)險(xiǎn)能力與新型合作醫(yī)療不在同一層次上；新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要?！按蟆辈?，也適當(dāng)?！靶　辈。恍滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的主要目的是既考慮到農(nóng)民醫(yī)療需求的主要矛盾，著力放在緩解大病致貧、返貧的突出問題，也要考慮農(nóng)民的受益程度，提高他們參合的積極性，防止逆向選擇，促進(jìn)合作醫(yī)療的穩(wěn)步發(fā)展。

第三十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一特點(diǎn)：提高了統(tǒng)籌層次：新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌層次由鄉(xiāng)或村為單位向以縣為單位統(tǒng)籌過渡。統(tǒng)籌范圍的擴(kuò)大必然增強(qiáng)合作醫(yī)療的管理能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。堅(jiān)持因地制宜，經(jīng)濟(jì)狀況好的地方，農(nóng)民主要擔(dān)心是“大病”的困難，經(jīng)濟(jì)狀況差的地方，農(nóng)民看“小病”都困難，不妨?！靶〔　钡谋壤咝?，避免“小病”拖大，也避免長期參合而不受益。第三十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)了農(nóng)民自愿參加的原則以及賦予農(nóng)民知情、監(jiān)管的權(quán)力合作醫(yī)療是建立在自愿共濟(jì)基礎(chǔ)上的互助醫(yī)療制度，必須強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自愿參加的原則；在報(bào)銷政策、程序等方面必須及時(shí)，完整向農(nóng)民公布，確保農(nóng)民公開、透明、公平地獲得報(bào)銷，這既是監(jiān)管的有效辦法，也是很好的宣傳手段。第四十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一特點(diǎn)：由政府負(fù)責(zé)建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，所需工作經(jīng)費(fèi)由地方政府承擔(dān)，不得擠占，挪用合作醫(yī)療基金，這體現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府公共事管理的職責(zé)之一。第四十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一特點(diǎn)：各級(jí)政府配套建立醫(yī)療救助制度，資助貧困農(nóng)民參加并享受合作醫(yī)療，是合作醫(yī)療制度一種新的支撐條件。中國農(nóng)村因病致貧、因病返貧問題的解決，要靠多種途徑，多種辦法相互協(xié)調(diào)。民政救助的參與，有利于解決貧困農(nóng)民的就醫(yī)困難。第四十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一實(shí)施原則：自愿參加，多方籌資。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型合作醫(yī)療，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時(shí)足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村集體給予資金扶持；中央和地方各級(jí)財(cái)政每年要安排一定專項(xiàng)資金予以支持。第四十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一實(shí)施原則：以收定支，保障適度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要堅(jiān)持以收定支，收支平衡的原則，既保證這項(xiàng)制度持續(xù)有效運(yùn)行，又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務(wù)。第四十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一實(shí)施原則：先行試點(diǎn)，逐步推廣。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度必須從實(shí)際出發(fā)，通過試點(diǎn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善、穩(wěn)步發(fā)展；新型農(nóng)村合作醫(yī)療要隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)民收入的增加，逐步提高其社會(huì)化程度和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。第四十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一基金管理：管理層次：以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。管理制度：按照以收定支，收支平衡和公開、公平、公正的原則進(jìn)行管理，必須?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。管用分離：銀行管錢不管帳，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管帳不管錢，實(shí)現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運(yùn)行。管理監(jiān)督：定期公布、公開透明。第四十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一管理體制：國家：國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)全國新型合作醫(yī)療工作，建立新型合作醫(yī)療部際聯(lián)系會(huì)議制度，日常工作由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。省、市級(jí)：成立由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)、扶貧等部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組。第四十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一管理體制：縣（市）級(jí)：成立由有關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。委員會(huì)下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)工作，可稱合作醫(yī)療管理辦公室，或合作醫(yī)療管理局，根據(jù)服務(wù)人口數(shù)核定編制，為全額事業(yè)編，比照公務(wù)員管理?？h級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)可設(shè)立派出機(jī)構(gòu)（人員）或委托有關(guān)機(jī)構(gòu)管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從合作醫(yī)療基金中提取。第四十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一醫(yī)療服務(wù)管理：

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：擇優(yōu)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)監(jiān)督力度，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：完善并落實(shí)各種診療規(guī)范和管理制度，保證服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率，控制醫(yī)療費(fèi)用，向參會(huì)農(nóng)民提供合理、有效、質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。第四十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一6.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論

研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療要從三個(gè)層面進(jìn)行：一是技術(shù)層面的問題：費(fèi)用測算、補(bǔ)償模式、費(fèi)用的支付與控制等。二是農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制層面的問題：村民自治，家庭聯(lián)產(chǎn)承包，稅費(fèi)改革等。三是社會(huì)心理層面的問題：農(nóng)民的消費(fèi)心理、信任度等。第五十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一農(nóng)民是實(shí)施合作醫(yī)療的主體還權(quán)于民：組織農(nóng)民參與方案制定，管理與監(jiān)督的各個(gè)環(huán)節(jié)，讓農(nóng)民做主。惠及于民：要讓農(nóng)民看得見，摸得著，得到利。取信于民：訂立合同，形成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、入保農(nóng)民、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間的契約關(guān)系。第五十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一解決農(nóng)民享受基本衛(wèi)生服務(wù)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)先目標(biāo)：健康權(quán)，社會(huì)公平。疾病的成本效益。農(nóng)民心理：僅有少數(shù)人受益很難持久。不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)與優(yōu)點(diǎn)目標(biāo)的差異。

第五十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一妥善處理好三方關(guān)系、兩方利益三方關(guān)系：參合農(nóng)民（需方）、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（供方）、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（組織與管理者）構(gòu)成合作醫(yī)療運(yùn)行體系，三方構(gòu)成互動(dòng)關(guān)系。參合農(nóng)民定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)第五十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一體制上的三個(gè)關(guān)系：

基本要求：管理分離、權(quán)力制衡。政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)第五十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一兩方利益：入保農(nóng)民與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系。農(nóng)民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保與受益服務(wù)與受益第五十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一正確認(rèn)識(shí)大數(shù)定律與參合率關(guān)系理論：參加的人數(shù)越多，抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)（大數(shù)定律）。實(shí)際：參加合作醫(yī)療，人數(shù)總是有限的。需要討論的問題：在一個(gè)縣（市）范圍內(nèi)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)到底以多少為宜。政策要求：堅(jiān)持自愿為主。存在問題：不少地方片面要求參合率達(dá)到90%以上，導(dǎo)致強(qiáng)迫命令或弄虛作假。第五十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一意愿調(diào)查：50%20%15%15%宣傳到位，自愿參加教育/上門說服，才愿意參加通過獎(jiǎng)懲等手段，才愿意參加堅(jiān)決不參加

我們認(rèn)為：在以縣為統(tǒng)籌范圍，以戶為單位參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療人口覆率達(dá)到60%-70%以上即可。第五十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一優(yōu)先選擇“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，人人受益”的補(bǔ)償模式理論：中西部地區(qū)農(nóng)民的回報(bào)意識(shí)強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)弱，市場經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較強(qiáng)。原則：“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，人人受益”措施：“保兩頭，放中間”，“大病風(fēng)險(xiǎn)與家庭保健合同制相結(jié)合”。第五十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一醫(yī)療服務(wù)提供方實(shí)行有序競爭防止兩種傾向：一是壟斷，二完全市場化策略與措施：確定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)與準(zhǔn)入程序；引入競爭機(jī)制，形成內(nèi)部市場；深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套改革；制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。第五十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一7.新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施的基本環(huán)節(jié)

基線調(diào)查

方案設(shè)計(jì)

宣傳動(dòng)員

監(jiān)督與評(píng)價(jià)

服務(wù)與補(bǔ)償

基金籌集第六十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一基線調(diào)查試點(diǎn)前，對當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人群健康狀況及醫(yī)藥費(fèi)用支出、衛(wèi)生資源擁量及分布等基礎(chǔ)性資料進(jìn)行調(diào)查。衛(wèi)生院的作用：參與調(diào)查，提供真實(shí)數(shù)據(jù)。第六十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一方案設(shè)計(jì)重點(diǎn)考慮的問題：一是資金的籌集與分配：明確籌資的渠道、標(biāo)準(zhǔn)與方式，科學(xué)合理地分配所籌資金。二是醫(yī)療服務(wù)與費(fèi)用控制：形成對參合農(nóng)民和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的激勵(lì)機(jī)制與制約機(jī)制，以提高資金使用效益和控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。三是管理與監(jiān)督：明確合作醫(yī)療的管理與監(jiān)督體制和機(jī)制等。衛(wèi)生院的作用：參與方案設(shè)計(jì)，醫(yī)療服務(wù)與費(fèi)用控制。第六十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一宣傳動(dòng)員最主要宣傳對象：農(nóng)民。注意點(diǎn)：針對農(nóng)民擔(dān)心的問題進(jìn)行宣傳，既要防止搞簡單粗暴的強(qiáng)迫命令，也不要夸大合作醫(yī)療的作用。衛(wèi)生院開展宣傳的形式：在就診大廳張貼合作醫(yī)療的宣傳材料，規(guī)章制度，補(bǔ)償程序等；醫(yī)生在看病時(shí)，也可以不失時(shí)機(jī)地向農(nóng)民宣傳。第六十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一遷安市楊店子鎮(zhèn)衛(wèi)生院張貼的合作醫(yī)療宣傳材料第六十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一基金籌集國家、各級(jí)財(cái)政撥款農(nóng)民個(gè)人籌資方式：由鄉(xiāng)村干部、鄉(xiāng)財(cái)政所人員，村醫(yī)等上門收取。通過多種形式代扣代繳。滾動(dòng)式籌資。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參與，協(xié)助農(nóng)民個(gè)人籌資。第六十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一服務(wù)與補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)：實(shí)施診療規(guī)范與基本用藥目錄，服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)水平。補(bǔ)償模式：20%-80%之間，分段累計(jì)補(bǔ)償。大病統(tǒng)籌和家庭帳戶相結(jié)合，確定起保線和封頂線。第六十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一監(jiān)督與評(píng)價(jià)合作醫(yī)療內(nèi)部監(jiān)督合作醫(yī)療外部監(jiān)督評(píng)價(jià)的基本標(biāo)準(zhǔn)參合率衛(wèi)生服務(wù)利用率（在各級(jí)醫(yī)療的就診率與住院率）費(fèi)用控制服務(wù)提供（服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力等）滿意度（農(nóng)民、政府醫(yī)療機(jī)前自身）第六十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一(1).鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的關(guān)系新型農(nóng)村合作醫(yī)療是搞好農(nóng)村衛(wèi)生工作的關(guān)??；是農(nóng)村衛(wèi)生工作的三大支柱之一。農(nóng)村衛(wèi)生工作面臨的困境： 高需要，低需求，低資源，低利用。8、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在新型合作醫(yī)療中的作用第六十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一合作醫(yī)療與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的關(guān)系是提供服務(wù)與獲得補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，兩者相互依存，相互促進(jìn)，具體表現(xiàn)是一方面合作醫(yī)療是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在和發(fā)展的基礎(chǔ)；另一方面是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是合作醫(yī)療的“守門人”和服務(wù)的重要提供者。這里有一種做法值得商磋：衛(wèi)生院具有提供醫(yī)療服務(wù)和管理合作醫(yī)療的雙重職能。第六十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一我們認(rèn)為：長遠(yuǎn)看不利于合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展，衛(wèi)生院的這種雙重職能不利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，使合作醫(yī)療基金隨時(shí)面臨收支失衡的危險(xiǎn)。在調(diào)查中我們不只一次地聽到農(nóng)戶反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有意拖延療程，延長病人住院時(shí)間的做法，正確做法“管辦分離”。農(nóng)村新型合作醫(yī)療的建立，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)利用的比例。第七十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一案例1：河北省棗強(qiáng)縣實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療一年后與基線調(diào)查衛(wèi)生服務(wù)利用的比較：項(xiàng)目基線調(diào)查一年后兩周就診率91.94112.29因經(jīng)濟(jì)困難未就診比例（%）47.9035.20就診率36.6243.02因經(jīng)濟(jì)困難未住院比例（%）78.0068.80因病致貧比例（%）47.6227.78第七十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一新型農(nóng)村合作醫(yī)療通過設(shè)置不同的補(bǔ)償比例調(diào)節(jié)了病人的流向。案例2： 河北省曲周縣開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)第一年中有46%和38.7%的病人是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受門診和住院服務(wù)的。 河北省遷安市2987名患者，在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的占54.24與2004年同期相比增加136%，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生資源