急性呼吸窘迫綜合征診治指南課件

急性呼吸窘迫綜合征診治指南1、合法而穩(wěn)定的權力在使用得當時很少遇到抵抗?！ぜs翰遜2、權力會使人漸漸失去溫厚善良的美德?！?、最大限度地行使權力總是令人反感；權力不易確定之處始終存在著危險?！ぜs翰遜4、權力會奴化一切?！髻?、雖然權力是一頭固執(zhí)的熊，可是金子可以拉著它的鼻子走?！勘燃毙院粑狡染C合征診治指南急性呼吸窘迫綜合征診治指南1、合法而穩(wěn)定的權力在使用得當時很少遇到抵抗?！ぜs翰遜2、權力會使人漸漸失去溫厚善良的美德?！?、最大限度地行使權力總是令人反感；權力不易確定之處始終存在著危險?！ぜs翰遜4、權力會奴化一切。——塔西佗5、雖然權力是一頭固執(zhí)的熊，可是金子可以拉著它的鼻子走。——莎士比急性呼吸窘迫綜合征診治指南ARDS診斷和治療指南Domain1RDS的概念的變遷Domain2RDS病理生理與發(fā)病機制Domain3RDS的臨床特征與診斷Domain4ARDS的治療1.激發(fā)興趣，固化自主習慣興趣是學習最好的老師，興趣是人對客觀事物的一種積極認識傾向，它推動人去探求新的知識，發(fā)展新的能力。培養(yǎng)學生的學習興趣，教師要在課前充分做好準備工作，把每一堂課講生動，讓學生學懂弄通，不斷激勵求知欲，從而激勵學生自主學習。學生學習興趣濃厚，情緒高漲，他就會深入地、興致勃勃地學習相關方面的知識，并且廣泛地涉獵與之有關的知識，因此，要促進學生主動學習，就必須激發(fā)和培養(yǎng)學生的學習興趣。在教學《中和反應》時，實驗結束后，問：（1）所得的無色溶液能否證明酸和堿是恰好完全反應？為什么？（2）溶液中含有那些溶質？（3）如何證明溶液中含有稀鹽酸？然后，讓同學們針對問題（3）自己設計，自己動手，自主探究，最后同學們總結提煉出可以用：鋅等活潑金屬、CaCO3等碳酸鹽、CuO等一些金屬氧化物、反滴NaOH溶液、也可以加入Cu（OH）2、pH試紙等方法。這樣，自然地把學生引入課堂教學中，調動起了學生的興趣，他們積極主動地投入到學習中探索著其中的奧妙。2.創(chuàng)設情境，獲得參與樂趣教師要積極創(chuàng)設問題情境，激勵學生積極自主地參與到教學活動，成為學習的主人。通過演示課件，溫習舊知、觀察現(xiàn)象、布置練習題等，提出的問題，要能啟發(fā)學生的思維，充分發(fā)揮和調動學生的主觀能動性，使學生自己去發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。例如：我在酸和堿的復習時，是這樣設計的：桌上有兩瓶失去標簽的無色溶液，只知道他們是稀鹽酸和氫氧化鈣溶液，你能用那些方法鑒別他們呢？（藥品提供有：pH試紙，石蕊試劑，酚酞試劑，Na2CO3溶液，NaCl溶液，NaOH溶液，Zn，生銹的鐵釘，石灰石，點滴板等。要求：至少形成一種方案）。最后學生通過自主探究得出，可用下列方法鑒別它們：CO2、無色酚酞溶液、紫色石蕊溶液、活潑金屬（如鋅粒）、碳酸鹽（如碳酸鈣）、pH試紙、生銹鐵釘。3.大膽放手，學會歸納總結教師在教學中大膽放手，鼓勵學生獨立自主，使學生真正掌握著學習的主動權，成為學習的主人。如：學完酸堿鹽知識后，我把瓶壁上沾有白色粉末的氫氧化鈉溶液試劑瓶展示給學生，并設計“NaOH是否變質”、“NaOH為什么變質”、“能否用Ca（OH）2檢驗NaOH是否變質”“如何測定NaOH的變質程度”、“如何除去NaOH中的雜質”、“NaOH應該如何保存”等系列問題。探究過程中學生雖然暴露了很多問題，但整個教學在學生“發(fā)現(xiàn)問題→解決問題→再發(fā)現(xiàn)問題”中順利完成，真正實現(xiàn)了學生的。自主學習不等于放任自流，當學生遇到問題，教師要與學生共同探討，啟發(fā)學生思維，指點學生找出解決辦法。4.搭建平臺，鼓勵大膽質疑在教學中創(chuàng)設民主、寬松、和諧融洽的教學氣氛，鼓勵學生大膽質疑，發(fā)表自己獨特的見解，讓學生的思維活躍起來，使學生勤于思考，樂于思考，從而更加積極自主地投入學習。例如：在學習實驗室制取二氧化碳時，通過創(chuàng)設問題情境引導學生思考：①能否用稀硫酸代替稀鹽酸？②能否用濃鹽酸代替稀鹽酸？③能否用碳酸鈉代替石灰石。然后讓學生自主進行實驗探究，在第一個實驗時觀察到：剛開始能反應，一會兒反應就停止，且石灰石的表面覆蓋了一層白色固體。學生通過交流討論明白：原來是這一層白色固體，阻止了反應進行。演示第二個實驗時，將產(chǎn)生的氣體通往澄清的石灰水，結果石灰水未變渾濁，為什么？學生分析知道：主要原因是用濃鹽酸反應制得的二氧化碳氣體中含有雜質氯化氫氣體的緣故。演示第三個實驗時，同學們觀察到：反應很劇烈，瞬間即畢。通過以上探究，同學們既領會了知識，又發(fā)展了創(chuàng)新思維能力。5.自主互動，培養(yǎng)創(chuàng)新精神“授之以魚，不如授之以漁，授之以漁，不如授之以欲”在課堂上，教師要鼓勵學生創(chuàng)造性學習，不束縛于老師和同學的規(guī)矩，大膽創(chuàng)新，每個學生各有所長，在自主互動中，通過相互間的交流、觀摩、演示，互相取長補短。在學習《過氧化氫溶液制氧氣》時，為探究催化劑對反應的影響，我采用由學生設計實驗，以自主互動的方式，放手讓學生自主、合作來完成實驗。在實驗過程中，學生采用了不同的催化劑進行實驗（如水泥塊、紅磚粉、馬鈴薯片、紫薯、CuO、FeCl3及其溶液等），得出了催化劑不同，反應速率不同的結論；有的學生在實驗過程中出現(xiàn)了暴沸的危險現(xiàn)象（FeCl3溶液）；還有學生采用不同質量的同種催化劑進行實驗，得出了同種催化劑的質量在一定范圍內越大，反應速率越快的結論；還有學生發(fā)現(xiàn)實驗過程中出現(xiàn)大量泡沫，甚至涌入導氣管中。學生們很享受自主學習的這個過程。通?^幾年的探索，學生從根本上改變了學習方式，具備了獨立思考，大膽提問，合作交流的意識，學生的自主學習能力和流暢表達能力得到極大的提高，一種和諧高效的課堂氛圍基本形成。學生也從內心里感受到自主學習的益處。在課標（實驗稿）里，高度重視寫字教學，僅是第一學段有提出“寫字姿勢正確，有良好的書寫習慣”的目標，而新課標里每一學段都有這一條。對三到九年級的學生提出了毛筆書法的要求。其中規(guī)定，三到四年級的學生除了能用硬筆熟練書寫正楷字，還要用毛筆臨摹正楷字帖。五到六年級學生能用毛筆書寫楷書，而七到九年級的學生，能夠臨摹名家書法，體會書法的審美價值。在教學建議部分，新課標增加一段了關于寫字教學的建議，提出：“按照規(guī)范要求認真寫好漢字是教學的基本要求，練字的過程也是學生性情、態(tài)度、審美趣味養(yǎng)成的過程。”要求每一學段都要指導學生寫好漢字，并規(guī)定，（在1-3學段）“要在每天的語文課中安排10分鐘，在教師指導下隨堂練習，做到天天練?！睆娬{，“要在日常書寫中增強練字意識，講究練字效果”。我也深感自己肩上的責任重大，吸取了自己練字過程中所走彎路的教訓，決心讓孩子們堂堂正正做人，踏踏實實寫字。一、敬重漢字，寫好漢字，升起為人恭敬心在學習《弟子規(guī)》中，學到“字不敬，心先病”，對漢字不敬重，說明你寫字是應付差事，這樣的心態(tài)是寫不好漢字的。寫字之前必須做好充分準備，筆要削好，桌面收拾好，不放與之無關的東西。注意力要高度集中。這是寫字的必要條件。在寫字練字中，提升孩子們的做人品格。我經(jīng)常教育孩子們，寫字的時候要帶著一顆恭敬的心來寫，你尊重了它，它也會尊重你，才能寫好字，否則，你是寫不好它的，真像人們所說的：字如其人。我在班里給他們分析學生的字，如劉某某同學字寫得非常工整，而且?guī)ЧP鋒，老師教的每一個字他都盡量寫好。再聯(lián)系到生活當中，我們觀察到他干什么事情都很有規(guī)矩，每天的書包、桌抽整理的干干凈凈，整整齊齊，衣著也整潔，做事也很有條理。正是因為生活習慣、學習習慣好，所以寫字習慣也非常好，字也很美觀。相反字寫的不好的同學，老師一看就知道他并不尊重這些字，筆畫都不在該有的位置上，潦潦草草的，一看就是趕緊寫完就要出去玩的架勢。再看他平時，衣著很隨意，扣子沒對號一上一下，袖子老長也沒說挽一下，就甩著走，也不干凈整潔，甚至有時連褲子也穿反。再看看他所用的書本，頁角卷著，封皮和里面畫的亂七八糟的，觀察他的桌抽像雜貨鋪似的，什么都有，有吃的玩的用的，書本亂放，還有垃圾，書包整天放在凳子上，如此的生活學習習慣，能寫好字嗎？所以老師說字如其人是有根源的，什么樣的人，不看其人，只看他的字就明白了這人是什么樣的人。正如字正，心正，做人才能正。二、緊抓細節(jié)，促成習慣，奠定書寫準確性教學生寫字，一定是教學生仔細觀察這些字，如：“戰(zhàn)”字在田字格的位置，左邊低，右邊高，而且下面長出來一些，這個字的關鍵筆畫是斜勾，我給孩子們講，這個斜勾是“戰(zhàn)”字的魂，不能寫得很小氣。我記得小時候，沒有老師給我們講書法，也沒有老師評價我們的字寫得如何，所以一直到初中畢業(yè)，我的字都拿不出手，后來上了師范，有了書法課，有老師指導評價，我對書法才有了極大的興趣。在練字的過程中我發(fā)現(xiàn)，為了練好字，每次自覺的就比較所寫的字與范字的差別，再練，再觀察，再比較前后所寫的字，發(fā)現(xiàn)有進步了，自我鼓勵。慢慢地我會規(guī)范地寫字了，如：走之底，從前寫成點下面兩個半圓加一個尾巴（現(xiàn)在許多小朋友也還這樣寫），通過仔細觀察，才發(fā)現(xiàn)應該是第一個橫折處要寫尖一些，第二個折，彎而順暢，且撇短，最后捺頓筆起筆舒展開來，就像我們伸出去的一條腿。再比如：寶蓋頭我總是寫不好，通過仔細觀察，發(fā)現(xiàn)它的第二筆點我總是往右斜，應該是往左斜，通過反復練習終于寫規(guī)范了。于是為了不讓孩子們再走我的彎路，我在黑板上比較易錯字正確的和錯誤的寫法，并讓孩子們仔細觀察后反復練習，讓他們規(guī)范書寫。另外，練字過程中，我也糾正了我一直寫錯的字，如：“散”字的左下角我一直以為是“日”，直到練寫這個字時才發(fā)現(xiàn)，許多年來我一直寫的是錯字。自己沒發(fā)現(xiàn)，也沒人給我糾正。所以要訓練學生養(yǎng)成仔細認真的書寫習慣，避免發(fā)生同樣的錯誤。三、齊心協(xié)力，嚴格要求，執(zhí)守細節(jié)定成敗要養(yǎng)成一個好的寫字習慣是非常不容易的，學生的習慣形成是一個不斷積累，螺旋上升的過程。因此，良好的寫字習慣不能靠幾節(jié)寫字課。我們必須對學生嚴格要求。寫的不好要求重新寫，不是打個優(yōu)良中差就完事，不要忽略孩子們糾錯的機會。要求學生寫字課內與課外一個樣，校內和校外一個樣。經(jīng)常向家長宣傳學生良好寫字習慣培養(yǎng)的重要性，要求家長積極配合，與老師通力協(xié)作，齊抓共管，對學生每一次的家庭作業(yè)都能認真檢查。教師也及時向家長反映學生最近的寫字情況，讓學生感到壓力。逐步達到“習慣成自然”的境界?？傊寣W生寫好字，必須要下工夫，不要怕麻煩，要耐心輔導，貴在堅持，要讓學生在寫字中體會到樂趣。急性呼吸窘迫綜合征診治指南ARDS診斷和治療指南Domain1RDS的概念的變遷Domain2RDS病理生理與發(fā)病機制Domain3RDS的臨床特征與診斷Domain4ARDS的治療ARDS的概念的變遷CompanyHistory20111967柏林關于ARDS的定義(診斷標準)對以前的2005首次由Ashbaugh及其ARDS的診斷標準作了同事提出ARDS定義定的修改和補充。19942005年Dphi標準AECC提出ARDS的診斷標準并被廣泛接受ARDS的定義1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定義病人有嚴重的低氧血癥,并且給氧以后無緩解。有些病人在應用PEEP后有改善。尸檢發(fā)現(xiàn)泛的肺部侵潤,水腫,透明膜形成1994年AECC提出ARDS診斷標準并被廣泛接受急性發(fā)作的低氧血癥氧合指數(shù)(Pa02/F02≤200mmHg),與PEEP水平無關胸片后前位示雙肺的浸潤病變肺動脈嵌楔壓≤18mmHg,沒有左房高壓的表現(xiàn)ALI:氧合指數(shù)(PaO2/F02≤300mmHg),與PEEP水平無關2005年Deph標準1.高危因素:導致肺損傷的直接或間接因素2急性起病:發(fā)病時間<72小時3低氧血癥:P/Fratio≤200且PEEP≥10cmH2O4胸部影像學異常:雙肺浸潤影>2個區(qū)間5.無心源性因素:無充血性心哀的臨床證據(jù)(可通過肺動脈導管或超聲判斷)6肺順應性下降:呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性<50ml/cmH2O(鎮(zhèn)靜狀態(tài),Vt8ml/kg,PEP≥10cmH2O)缺點:不利于早期發(fā)現(xiàn)P/F200-300的AⅠ患者ALI和ARDS定義Pa02/FiO2201-300AcuteLunginjurARDS·雙側肺浸潤·無左房高壓PaO,/F10,<PaO/FiO,≤300BernardGR,AmRevRespirDis.1988,138:720-723柏林標準(初稿2011)ARDS中度重度起病時間1周之內急性起病的已知損傷或者新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀P/F:201-300且P/F≤200且低氧血癥P/F≤100且PEEP>5cmhoPEEP>5cmhoPEEP≥10cmH2O肺水腫來源不能被心功能不全或液體過負荷解釋的呼吸衰竭X線胸片雙肺浸潤影雙肺浸潤影至少累及3個肺野的浸潤影其他生理