急性心力衰竭診治課件

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定義急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時(shí)發(fā)生或不伴有基礎(chǔ)心臟疾病。心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心臟節(jié)律異常，或前、后負(fù)荷失常。急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起?。ㄏ惹安恢行墓δ懿蝗牟∪诵掳l(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。臨床分類

國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的急性心衰臨床分類。根據(jù)病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類便于理解，也有利于診斷和治療。急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌?。?）嚴(yán)重心律失常急性右心衰竭非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4）大面積肺栓塞等急性左心衰臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)早期表現(xiàn)：原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。急性肺水腫心原性休克：（1）持續(xù)低血壓，SBP<90mmHg，或基礎(chǔ)SBP降低≥60mmHg，且持續(xù)30分鐘以上。（2）組織低灌注狀態(tài)：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動(dòng)過(guò)速>110次/分；③尿量顯著減少（<20ml/h），甚至無(wú)尿；④意識(shí)障礙（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，CI≤36.7ml/s.m2（≤2.2L/min.m2）。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)Killip分級(jí)：主要用于急性心肌梗死患者。Ⅰ級(jí)：尚無(wú)明顯的心力衰竭；Ⅱ級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級(jí)：肺部啰音的范圍>50%肺野（急性肺水腫）；Ⅳ級(jí)：心源性休克。Forrester分級(jí)：多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的場(chǎng)合。根據(jù)外周低灌注、心臟指數(shù)降低(≤2.2L/min/㎡)和肺毛細(xì)血管壓升高(>18mmHg)分級(jí)。臨床嚴(yán)重程度分級(jí)：用于一般的門診和住院患者。Ⅰ級(jí)（A組）（皮膚干、溫暖），Ⅱ級(jí)（B組）（皮膚濕、溫暖），Ⅲ級(jí)(L組)(皮膚干冷)和Ⅳ級(jí)(C組)(皮膚濕冷)。急性右心衰竭臨床表現(xiàn)右心室梗死伴急性右心衰竭：典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。急性大面積肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感，如有導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無(wú)心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負(fù)荷過(guò)重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞。右心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查

心電圖胸部X線檢查超聲心動(dòng)圖：動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）心肌壞死標(biāo)志物：（1）心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）（3）肌紅蛋白治療目標(biāo)臨床癥狀

(呼吸困難和/或乏力)減輕臨床體征減少體重減輕尿量增多組織攝氧量增多實(shí)驗(yàn)室檢查血清電解質(zhì)正常

BUN和/或肌酐↓s-膽紅素↓

血漿BNP↓

血糖正常血流動(dòng)力學(xué)肺毛細(xì)血管楔壓↓<18mmHg

心輸出量和/或每搏輸出量↑結(jié)局重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間縮短住院時(shí)間減少再次住院間隔時(shí)間延長(zhǎng)死亡率下降耐受度治療措施撤換發(fā)生率低副作用減少急性心力衰竭最終診斷診斷步驟確定治療緊急復(fù)蘇病人痛苦或疼痛動(dòng)脈血氧飽和度>95%正常心率和節(jié)律平均動(dòng)脈壓>70mmHg足夠的前負(fù)荷足夠的心輸出量：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，SvO2>65%器官灌注充足的表現(xiàn)若為瀕死的BLS,ALS止痛鎮(zhèn)靜增加FiO2確定CPAPIPPV起搏、抗心律失常治療血管擴(kuò)張劑，若容量負(fù)荷過(guò)重則利尿補(bǔ)充液體應(yīng)用正性肌力藥或進(jìn)一步處理后負(fù)荷重新判斷YNNYYNYNNYNY需要性介入性檢查如PAC評(píng)價(jià)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療CI↑↑↑↑正常PCWP↓↑或正?！黃BP>85<85>85治療摘要輸液血管擴(kuò)張劑硝普鈉

NTG﹡輸液正性肌力藥

多巴酚丁胺多巴胺靜注利尿劑血管擴(kuò)張劑硝普鈉

NTG靜注利尿劑正性肌力藥多巴酚丁胺

Levosimendan

﹡

PDEI﹡靜注利尿劑若SBP低則應(yīng)用血管收縮性正性肌力藥﹡

NTG：硝酸甘油

Levosimendan：

左西孟旦，鈣離子增敏劑

PDEI:磷酸二酯酶抑制劑，如米力農(nóng)等一般治療體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂。四肢交換加壓吸氧：使患者SaO2≥95%（伴COPD者>90%）做好救治的準(zhǔn)備工作出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無(wú)明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的液體量≤1500ml/d，出入量負(fù)平衡約500ml/d。淤血、水腫明顯消退后，逐漸過(guò)渡到出入水量平衡。嗎啡（Ⅱa類，C級(jí)）在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡用法為2.5~5.0mg緩慢IV，亦可IH或IM。伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用，伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。支氣管解痙劑（Ⅱa類，C級(jí)）氨茶堿0.125~0.25g靜推（10min），4~6h后可重復(fù)一次；或以0.25~0.5mg/kg.h靜滴。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.25~0.5g靜滴，速度為25~50mg/h。不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb類，C級(jí)），不可用于伴心動(dòng)過(guò)速或心律失常的患者。利尿劑（Ⅰ類，B級(jí)）指征：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg/h，其總劑量在起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)200mg。應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過(guò)重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25~50mgBID，或螺內(nèi)酯20~40mg/d。利尿劑液體潴留的嚴(yán)重性利尿劑

劑量（mg）用法少量呋塞米20-40根據(jù)臨床癥狀口服或靜注布美他尼0.5-1.0靜注劑量根據(jù)臨床反應(yīng)托拉塞米10-20監(jiān)測(cè)K+、Na+、肌酐和血壓重度呋塞米40-100靜注5-40mg/h持續(xù)靜點(diǎn)優(yōu)于單次大劑量布美他尼1-4口服或靜注托拉塞米

20-100口服或靜注持續(xù)滴注呋塞米或托拉塞米達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。利尿劑袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果，且比單純?cè)黾永騽﹦┝扛行?，并產(chǎn)生較少的副作用（Ⅱb類，C級(jí)）注意事項(xiàng)：（1）伴低血壓（SBP<90mmHg）、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒者不宜應(yīng)用，且對(duì)利尿劑反應(yīng)甚差；（2）大劑量、較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀/低鈉血癥，且增加其他藥物如ACEI、ARB或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性；（3）應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。血管擴(kuò)張劑Nesiritide﹡：重組人BNP(rhBNP)

血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰，尤急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)開始5~10μg/min最大增至200μg/min低血壓、頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨酯（Ⅰ類、B級(jí)）

急性心衰，尤急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)開始1mg/h增至5-10mg/h低血壓、頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普鈉（Ⅰ類、C級(jí)）

嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷↑及伴心原性休克10ug/min開始，增至50～250ug/min低血壓、氰酸鹽中毒（療程不要超過(guò)72h）Nesiritide﹡（Ⅱa類，B級(jí)）

急性失代償性心衰負(fù)荷量：1.5μg/kg維持：0.0075~0.0150ug/kg.min低血壓，療程一般3d，不超過(guò)7d

烏拉地爾（Ⅱa類，C級(jí)）急性左心衰；可用于CO↓,PCWP>18mmHg者100~400ug/min，伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜注12.5~25.0mg。禁忌癥：

（1）收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者；（2）嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者：主動(dòng)脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO明顯降低（3）梗阻性肥厚型心肌病。血管擴(kuò)張劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（Ⅱb類，C級(jí)）。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ⅱa類，C級(jí)），但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加用（Ⅰ類，A級(jí)），療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。鈣離子拮抗劑急性心衰的治療中并不建議應(yīng)用鈣離子拮抗劑地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應(yīng)禁用正性肌力藥（Ⅱa類，C級(jí)）適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。注意事項(xiàng)：（1）血壓降低伴低CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；（2）強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化。正性肌力藥的劑量

負(fù)荷量滴注頻率多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級(jí)）

否100~250ug/min

多巴胺（Ⅱa類，C級(jí)）

否250~500ug/min使用β受體阻滯劑者不推薦米力農(nóng)（Ⅱb類，C級(jí)）

25-50μg/kg，>10min0.25-0.5μg/kg/min氨力農(nóng)（Ⅱb類，C級(jí)）

0.50-0.75mg/kg0.25-0.5μg/kg/minLevosimendan12-24μg/kg.min,>10min0.1μg/kg.min，酌情減半或加倍

（Ⅱa類，B級(jí)）

SBP<100mmHg者,直接用維持量毛花甙C（Ⅱa類，C級(jí)）

0.2~0.4mg2~4h后重復(fù)，酌情適當(dāng)增加劑量急性心衰伴收縮功能不全吸氧/CPAP呋噻咪±血管擴(kuò)張劑臨床評(píng)估（可致機(jī)械治療）SBP>100mmHgSBP85-100mmHgSBP<85mmHg血管擴(kuò)張劑（NTG、硝普納、BNP）血管擴(kuò)張劑和/或正性肌力藥（多巴酚丁胺、PDEI或levosimendan﹡）容量負(fù)荷？正性肌力藥和/或多巴胺>5μg/kg/min

和/或去甲腎上腺素?zé)o反應(yīng)：再次確認(rèn)機(jī)械治療正性肌力藥反應(yīng)良好：口服呋噻咪，ACEI﹡

Levosimendan：左西孟旦，鈣離子增敏劑抗凝急性冠脈綜合征伴或不伴心衰都應(yīng)抗凝，同樣適用于房顫時(shí)有很少的證據(jù)支持在急性心衰時(shí)使用普通肝素或低分子肝素（LMWH)一個(gè)大規(guī)模的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明：在病重或住院患者中包括大量的心衰患者，皮下注射伊諾肝素40mg,并無(wú)臨床改善，但減少靜脈血栓形成沒有大規(guī)模的對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比LMWH和普通肝素（5000IU,每日兩次或三次）在急性心衰中必須仔細(xì)檢測(cè)凝血系統(tǒng)，因?yàn)榻?jīng)常伴有肝功能不全肌酐清除低于30ml/min為使用LMWH的禁忌癥，或在使用LMWH