維持性透析高血壓的防治

維持性透析高血壓的防治第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一主要內(nèi)容MHD高血壓癥狀MHD高血壓與人工腎MHD高血壓特點(diǎn)及病因MHD:維持性透析MHD高血壓的治療第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一什么是高血壓高血壓：體循環(huán)動(dòng)脈壓（收縮壓和/或舒張壓）升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。常伴有心、腦、腎等重要器官功能改變，為心血管病主要死亡原因之一。第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一高血壓就在你我身邊我國(guó)高血壓病患者已達(dá)1.6億，每年增加300多萬人；在我國(guó)，每三個(gè)家庭就有一個(gè)高血壓病患者；超過80%ESRD患者開始血透前已出現(xiàn)高血壓,大多數(shù)血透后仍未能控制血壓。0200040006000800010000120001959年2002年發(fā)病率1979年1991年患病人數(shù)萬人14000葉任高,沈清瑞主編.腎臟病診斷與治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1994∶545～632ESRD:終末期腎病第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一有哪些原因可導(dǎo)致MHD高血壓?基因因素;地理-氣候的影響;體內(nèi)水分過多;腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，致體內(nèi)水分增多;尿毒癥毒素（ADMA非對(duì)性二甲基精氨酸，同型半胱胺酸等）;使用促紅素矯正貧血;PTH增高;內(nèi)皮素依賴性血管擴(kuò)張受損;鹽的攝入/透析液鹽濃度;透析處方;原因很多！與體內(nèi)水分過多及毒素蓄積關(guān)系密切這些因素是可以糾正的!!RAAS:腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)ADMA:非對(duì)稱性二甲基精氨酸PTH:甲狀旁腺激素第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一為什么透析水分清除充分、足量降壓藥仍不能控制血壓呢？血液透析只能透出小分子的毒素中大分子毒素在體內(nèi)蓄積,很多毒素可引起高血壓哪些毒素？怎么辦？第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一你知道嗎？高PTH是MHD高血壓的原因之一尿毒癥患者異常升高的iPTH能增加小動(dòng)脈緊張性，使外周血管阻力升高，致血壓上升。PTH還刺激血管平滑肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致血管壁增厚和高血壓。iPTH：免疫活性甲狀旁腺激素第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一ADMA：高血壓的危險(xiǎn)因素ADMA能減少舒張血管物質(zhì)（NO）的產(chǎn)生。血漿ADMA還可使血管管腔變窄，血管內(nèi)力增加而導(dǎo)致高血壓。ADMA增高是內(nèi)皮功能失調(diào)的一個(gè)標(biāo)志,是高血壓潛在危險(xiǎn)因素。ADMA:非對(duì)稱性二甲基精氨酸NO:一氧化氮第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一使用EPO也可導(dǎo)致高血壓EPO相關(guān)性高血壓發(fā)生率為20%；血壓可升高10mmHg；大多發(fā)生于治療的前3個(gè)月；易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎(chǔ)Hct值高及貧血快速糾正者；EPO:促紅細(xì)胞生成素Hct：紅細(xì)胞比積第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一血管舒張功能異常舒張血管物質(zhì)產(chǎn)生不足過度精神緊張，焦慮、長(zhǎng)期精神壓力大，引起動(dòng)脈硬化MHD高血壓的其他因素ET:內(nèi)皮素NO：一氧化氮第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一總之，影響血壓的因素是多方面的。經(jīng)充分透析水分清除充分的情況下，仍不能有效控制高血壓的患者，此時(shí)應(yīng)注意有無其他因素的影響如：血漿PTH、PRA腎素、ADMA增高、應(yīng)用EPO等。怎么辦？-尋求MHD患者高血壓控制方法成為血液凈化材料學(xué)發(fā)展的重要方向。PTH:甲狀旁腺素PRA:腎素ADMA:非對(duì)稱性二甲基精氨酸EPO:促紅細(xì)胞生成素第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一主要內(nèi)容MHD高血壓癥狀MHD高血壓與人工腎

MHD高血壓特點(diǎn)及病因MHD:維持性透析MHD高血壓的治療第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一高血壓的癥狀復(fù)雜多樣癥狀：部分患者無癥狀，僅血壓波動(dòng)、血壓。部分病人出現(xiàn)神經(jīng)癥樣群癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、健忘、耳鳴、失睡等。部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥才被發(fā)現(xiàn)。A2:主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音SM:收縮期雜音LV:左心室第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一心血管疾病卒中高血壓是個(gè)多系統(tǒng)病GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…心力衰竭、冠心病、心肌梗死…動(dòng)脈硬化內(nèi)皮功能受損…高血壓性視網(wǎng)膜病變GFR：腎小球?yàn)V過率Ccr：內(nèi)生肌酐清除率第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一MHD高血壓患者都具有極高危心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓(mm/Hg)其它危險(xiǎn)因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險(xiǎn)因素平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的危險(xiǎn)因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害SBP:收縮壓DBP:舒張壓依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層2007歐洲高血壓指南10年內(nèi)心血管事件發(fā)生率：小于15％為低危，15～20％為中危；20～30％為高危；大于30％為極高危。第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一高血壓久了，心肌肥厚了

心臟負(fù)擔(dān)加重心臟收縮力度代償性增大心肌細(xì)胞增生排列紊亂纖維增加心肌肥厚第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一高血壓與心力衰竭由于要長(zhǎng)期泵出高于正常的血壓，心臟會(huì)感到非常疲勞；久而久之，就會(huì)發(fā)生心臟衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一高血壓病與腦卒中血管狹窄阻塞腦梗塞血管硬化出血腦出血高血壓第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一卒中35-40%心肌梗塞心衰43%20-25%血壓控制StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.降壓治療可以給你帶來……第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一高血壓如何診斷非同日、3次靜息血壓均超過140/90mmHg如何測(cè)量血壓：“三同一原則”同一時(shí)間同一狀態(tài)同一側(cè)第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一你還需做哪些檢查一般檢查血、尿常規(guī)、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、眼底改變。第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一主要內(nèi)容MHD高血壓癥狀MHD高血壓與人工腎MHD高血壓特點(diǎn)及病因MHD:維持性透析MHD高血壓的治療第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一MHD高血壓的治療—改善生活行為戒焦躁、戒煙酒控制水的攝入限制鈉鹽攝入控制磷的攝入保持合理的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)控制鉀的攝入第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一什么是難治性高血壓概念

尿毒癥患者經(jīng)充分透析水分清除充分、恰當(dāng)，并足量聯(lián)合使用3種或3種以上降壓藥后仍高于140/90mmHg，稱為尿毒癥難治性高血壓。我們?cè)撛趺崔k第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一主要內(nèi)容MHD高血壓癥狀MHD高血壓與人工腎MHD高血壓特點(diǎn)及病因MHD:維持性透析MHD高血壓的治療第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一ADMA物質(zhì)小，理論上透析后血漿中ADMA水平可以下降65%。但是，透析器的實(shí)際清除率明顯低于理論清除率數(shù)值，原因可能是：與蛋白質(zhì)結(jié)合成大物質(zhì)透析過程中有ADMA的生成

非對(duì)稱性二甲基精氨酸(ADMA)血液透析不能有效清除ADMA第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一血液透析也不能有效清除腎素等物質(zhì)腎素（PRA）分子量：40000D血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）分子量：1042.2D醛固酮（ALD）分子量：360.4D腎素不能被血液透析所清除,普通血液透析清除AngII能力有限分子量太大D：道爾頓第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一PTH：甲狀旁腺激素PRA：腎素、AngⅡ：血管緊張素Ⅱ、ADMA：非對(duì)稱性二甲基精氨酸組合型人工腎可有效控制高血壓

HD聯(lián)合HP，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。

HP彌補(bǔ)血透清除中大分子毒素的不足，全面清除MHD患者難治性高血壓相關(guān)因素物質(zhì)：PTH、PRA、AngⅡ、ADMA等物質(zhì)。組合型人工腎（HP+HD）第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一2023/6/530第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一31陳香美初啟江不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用國(guó)血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對(duì)流中到高低低血液透析濾過彌散對(duì)流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析＋灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對(duì)流代謝高待研究高組合型人工腎尿毒癥毒素清除效率優(yōu)于單一治療第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一ChinJHypertension，2008，16(3)：331-4.研究證實(shí)：組合型人工腎能平穩(wěn)有效降壓HD組HD+HP組P<0.05P<0.05P>0.05P>0.05n=42n=42單位：mmHg單位：mmHg治療時(shí)間：8w第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一組合型人工腎能有效清除致高血壓物質(zhì)ChinJHypertension，Mar2008，16（3）341-5.AngII(ug/L)P<0.01P<0.01n=19n=23n=19n=23血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）腎素活性（ug/L/h）第三十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一組合型人工腎能有效清除多種致高血壓物質(zhì)PTH(ng/L)腎素活性（ug/L/h）P<0.05P<0.05甲狀旁腺激素（PTH）ChinJHypertension，Mar2008，16（3）341-5.n=19n=23n=19n=23第三十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一強(qiáng)化治療預(yù)防（維持）治療方案第一個(gè)月每周治療一次,持續(xù)一個(gè)月后每?jī)蓚€(gè)星期治療一次，待病情得到完全控制后可改為維持治療方案。每2-4周治療1次適宜人群維持性透析伴頑固性高血壓高血壓病因不明的維持性透析患者高血壓病因?yàn)槎嘁蛩氐木S持性透析患者哪些人適合組合型人工腎治療，如何治療第三十五頁