SIRS和MODS診治進展課件

SIRS和MODS診治進展中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科謝燦茂6/5/20231定義多器官衰竭（MOF）是疾病發(fā)展的最后階段。在此之前，多經(jīng)歷應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征膿毒綜合征多器官功能障礙綜合征

多器官衰竭6/5/20232應(yīng)激反應(yīng)SIRS膿毒綜合征MODSMOF定義6/5/20233概念多器官功能衰竭(MOF)：某種危重病癥誘發(fā)的序貫性發(fā)生2個或以上的器官或系統(tǒng)功能衰竭發(fā)病24小時內(nèi)死亡者，不是MOF慢性疾病或瀕死的患者必然發(fā)生多個器官衰竭，不是MOF原有慢性器官功能不全，因感染、手術(shù)等惡化，發(fā)生2個以上器官衰竭6/5/20234

概述69年Skillman描述外科多器官衰竭73年Tilney稱為序貫性系統(tǒng)衰竭77年Eiseman首先提出多器官衰竭（MOF)91年ATS和AES統(tǒng)一稱為多器官功能障礙綜合征（MODS）衰竭是靜態(tài)概念，危及生命，不能反映疾病發(fā)展過程

6/5/20235概述MODS指某些器官功能發(fā)生變化，不能有效維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一種病理生理狀態(tài)是一種不明顯的化學(xué)性衰竭，可進展到臨床上明顯的、完全的功能衰竭MOF評價標(biāo)準(zhǔn)難界定MODS可早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)MOF是MODS的終末期表現(xiàn)6/5/20236定義

應(yīng)激（stress)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)膿毒癥（sepsis）急性呼吸窘迫綜合征（acuterespirotarydistresssyndrome,ARDS)多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）多器官衰竭（multipleorganfailure）6/5/20237應(yīng)激應(yīng)激反應(yīng)的概念指機體對如手術(shù)、創(chuàng)傷等炎癥刺激的特征性反應(yīng)，其重要性在于促進機體生存與恢復(fù)

沒有應(yīng)激，機體失去了對外來刺激的反應(yīng)能力6/5/20238應(yīng)激神經(jīng)-內(nèi)分泌-激素的協(xié)調(diào)反應(yīng)

將底物（substrate）輸送到身體最重要的器官-心和大腦。其過程伴有血管收縮、液體儲留及細(xì)胞內(nèi)水分向血管的轉(zhuǎn)移在休克的最初階段恢復(fù)之后，會出現(xiàn)高代謝狀態(tài)6/5/20239應(yīng)激

損傷組織的修復(fù)白細(xì)胞是這一修復(fù)過程的首要效應(yīng)子為支持白細(xì)胞的聚集，底物被轉(zhuǎn)運出來，存儲的葡萄糖被迅速分解因白細(xì)胞是專性的葡萄糖使用者，骨骼肌和平滑肌分解以提供肝糖元異生的前體物質(zhì)另外，氨基酸被用來合成結(jié)構(gòu)蛋白和酶支持肝、心臟及其他器官活動的能量來自脂肪和氨基酸6/5/202310應(yīng)激

為使葡萄糖輸送到無血管供應(yīng)的損傷組織，損傷組織出現(xiàn)毛細(xì)血管募集和滲漏細(xì)胞外間質(zhì)，特別是血管外基質(zhì)中的液體量顯著增加血管擴張伴隨著心輸出量的增加，這樣更有利于底物的分布6/5/202311系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)由以下各種因素引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)：感染、胰腺炎、局部缺血、多發(fā)創(chuàng)傷及組織損傷、失血性休克、免疫介導(dǎo)的器官損害、外源性炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子的使用，等等。當(dāng)具以下兩條或以上標(biāo)準(zhǔn)時診斷成立：體溫>38C或<36C心率>90次/min呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg白細(xì)胞數(shù)>12.0109/L或<4.0109/L或幼稚細(xì)胞>10%。

敏感性高，特異性低6/5/202312SIRS及其他相關(guān)概念定義菌血癥（bacteremia）

細(xì)菌出現(xiàn)在血循環(huán)中敗血癥（septicemia）

細(xì)菌在血循環(huán)中生長繁殖所引起的全身性疾病（Bone等認(rèn)為此概念易引起混淆，建議不予采用）膿毒癥（sepsis）由感染引起的SIRS毒血癥（toxiemia）

大量毒素而非病原體進入血液循環(huán)，引起劇烈的全身反應(yīng)6/5/202313

膿毒癥的亞分類膿毒癥：對感染的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴有器官功能不全，低灌注或低血壓(包括乳酸性酸中毒，少尿，神志改變)膿毒性休克：盡管充足的液體輸注仍有膿毒性低血壓，如須使用加壓藥或血管收縮藥以維持正常血壓或灌注，則患者處于膿毒性休克膿毒性低血壓：在無其他低血壓的原因時收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg

6/5/202314真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與感染、非感染的關(guān)系6/5/202315SIRS與MODS關(guān)系盡管SIRS/膿毒癥可能伴有低血壓、乳酸性酸中毒、急性肺損傷或少尿，但不存在明確的器官功能障礙當(dāng)出現(xiàn)器官功能異常時，則稱為多器官功能障礙綜合征(MODS)6/5/202316MODS感染非感染SIRSMOF應(yīng)激6/5/202317MODS定義患急性疾病患者的某些器官功能發(fā)生變化，不能有效地維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的一種病理生理狀態(tài)6/5/202318MODS根據(jù)病因的不同，MODS可分成原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類：原發(fā)性

系病因直接作用的結(jié)果，早期即可出現(xiàn)，與廣泛組織損害、缺氧、缺血-再灌注綜合征有關(guān)繼發(fā)性

系宿主炎癥反應(yīng)所致，與SIRS的發(fā)生發(fā)展有一定的相關(guān)性6/5/202319MODS原發(fā)性繼發(fā)性病因直接作用早期出現(xiàn)廣泛組織損害、

缺氧、缺血-再灌

注綜合征宿主炎癥反應(yīng)與SIRS的發(fā)生發(fā)

展相關(guān)6/5/202320新觀點SIRS/MODS在一段時期內(nèi)被認(rèn)為反映一種潛在的感染源，這種觀點已不再被認(rèn)為是正確的SIRS/MODS要求有持續(xù)的炎癥源，但這不一定由微生物所致宿主在炎癥過程中的作用，以往曾認(rèn)為宿主只是膿毒癥過程中無辜的旁觀者現(xiàn)已明確患者，特別是其免疫系統(tǒng)，是SIRS/MODS中重要且活躍的參與者

6/5/202321SIRS/MODS的臨床模式

SIRS/MODS有兩種界線清楚的形式肺的疾病遠(yuǎn)離肺的病灶無論任何一種形式，ALI或ARDS的發(fā)展具有十分重要的意義6/5/202322臨床模式1在幾乎所有的MODS中，ARDS是最早的臨床表現(xiàn)在SIRS/MODS這種更普遍的形式中，肺的損傷是顯著的，且經(jīng)常持續(xù)到末期階段，仍是唯一受累的器官需著重指出的是，這一類型的MODS患者的病史大多數(shù)以一種肺部疾患為主要表現(xiàn)（如肺炎、吸入性炎癥、肺挫傷、溺水瀕死狀態(tài)、慢性阻塞性肺病惡化、肺出血、肺血管栓塞），但也可發(fā)生在燒傷、創(chuàng)傷或手術(shù)之后，隨病程發(fā)展而符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)6/5/202323臨床模式1肺功能障礙經(jīng)常伴有腦病和輕度的凝血異常，一般會持續(xù)約2到3周在這一階段，患者可能開始恢復(fù)或進展為其他器官系統(tǒng)的急性功能障礙，這些器官主要是肝、腎或心血管末期患者絕大部分不能存活SIRS/MODS的最初肺異常在診斷上是有用的，出現(xiàn)肺損傷時必須十分重視，積極處理，防止疾病的發(fā)展，提高治療的成功率6/5/202324臨床模式2SIRS/MODS的第二種形式的診斷更有爭議盡管這種綜合征其最早期表現(xiàn)仍是肺，但這類患者多數(shù)在遠(yuǎn)離肺之處有一激發(fā)病灶這一群體多有大的創(chuàng)傷（包括腦損傷）、腹腔內(nèi)的膿毒癥、嚴(yán)重的失血、胰腺炎、血管性意外如動脈瘤破裂或切開、及其他許多異常情況ALI和ARDS可早期出現(xiàn)，但其他器官功能障礙很快發(fā)生

6/5/202325臨床模式2目前發(fā)現(xiàn)，肝是第二個最易受累的器官。實際上，如認(rèn)為出血并凝血酶原時間延長是肝功異常而非血液系統(tǒng)異常，則在以肺為主要表現(xiàn)的MODS類型中，肝亦會出現(xiàn)功能障礙第三個易受累的器官則可以是胃腸道、心血管及腎?；颊咴趲字軆?nèi)維持一種功能不全的代償狀態(tài)，然后可能是恢復(fù)或者進一步惡化而死亡6/5/202326臨床模式2危險人群的臨床變化多樣性使SIRS/MODS的第二種類型的早期診斷很困難而且，大部分病人接受了某種手術(shù)，手術(shù)后會出現(xiàn)輕度的低氧血癥和肺水的增加可以是正常的表現(xiàn)，因而易于漏診早期的ARDS因此，臨床上可能直到幾種器官功能障礙已明顯時，SIRS/MODS才被診斷6/5/202327兩種類型MODS發(fā)病機制應(yīng)激3天急性肺損傷5-7天5-7天ARDS器官功能障礙(持續(xù)3周)1.ARDS2.肝功能不全3.腎功能不全40%60%4.胃腸功能不全5.心功能不全6.腦病7.其他(持續(xù)3周)

其他器官功能障礙30%70%10%50%

康復(fù)死亡6/5/202328MODS的發(fā)病機制嚴(yán)重感染生化代謝障礙體液介質(zhì)6/5/202329MODS的發(fā)病機制嚴(yán)重感染導(dǎo)致MODS的發(fā)生與器官的微循環(huán)障礙與微栓塞有關(guān)內(nèi)毒素可能是微循環(huán)障礙的啟動因素，引起多米諾骨牌效應(yīng)感染后免疫復(fù)合物在器官的沉積也可能起重要的作用6/5/202330MODS的發(fā)病機制體液介質(zhì)導(dǎo)致MODS的發(fā)生與嚴(yán)重組織損傷通過補體系統(tǒng)激活各種炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致全身性自身破壞性炎癥內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞因子在MODS的發(fā)生發(fā)展中起重要的作用6/5/202331MODS的發(fā)病機制生化代謝障礙在休克及感染的情況下，神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活后釋放大量的兒茶酚胺和其它激素使機體分解代謝亢進，能量消耗增加，細(xì)胞氧利用減少，線粒體功能障礙，使器官功能發(fā)生障礙6/5/202332

MODS的發(fā)病機制

ARDS和MODS的關(guān)系目前尚不清楚，有兩種可能：MODS繼發(fā)于ARDS，感染是其啟動因素和推動因素兩者同屬于同一綜合征比較傾向于第二種觀點，認(rèn)為ARDS和MODS可能存在共同的發(fā)病途徑或機制

6/5/202333MODS的發(fā)病機制現(xiàn)有的證據(jù)說明膿毒癥或其它急危重疾病時的MODS是由于激活的炎癥細(xì)胞和大量的體液介質(zhì)引起廣泛的器官損害有關(guān)MODS病因?qū)W的理論都應(yīng)該考慮在這些疾病所發(fā)生的全身氣體交換異常，并且表現(xiàn)為氧耗量（VO2）和氧輸送量（DO2）關(guān)系的異常6/5/202334ABC1002004008001200DO2(ml/min/m2)VO2(ml/min)正常4008001200100200300VO2(ml/min)MODSBAA’B’??DC’C6/5/202335病因

ARDS多種疾病可以產(chǎn)生ARDS，但胃酸吸入和敗血癥是產(chǎn)生ARDS最常見的的兩種疾病胃酸可直接損傷肺泡上皮和肺的氣腔。繼發(fā)于胃內(nèi)容物吸入的ARDS其死亡率可通過動脈血氧分壓（PaO2)和肺泡氧分壓（PAO2）的關(guān)系來預(yù)測，如PaO2:PAO2<0.5，死亡率50%，如PaO2:PAO2>0.5，死亡率14%全身敗血癥主要損傷肺微循環(huán)的內(nèi)皮，約60%敗血癥綜合征的病人發(fā)生急性肺損傷，25%～35%的這些病人發(fā)展成為ARDS。敗血癥引起ARDS的死亡率很高，約60%～90%6/5/202336病因

MODSMODS的病因以嚴(yán)重感染最常見約50%的MODS的原因是未能控制的嚴(yán)重感染手術(shù)后發(fā)生MODS的患者中，69%～89%有敗血癥，原發(fā)感染灶多位于腹腔和肺部病原以G-桿菌多見，如大腸桿菌、假單胞菌屬、克雷白桿菌、陰溝桿菌、產(chǎn)氣桿菌等除細(xì)菌外，嚴(yán)重的病毒感染、寄生蟲感染以及真菌感染也可發(fā)生MODS，如流行性出血熱、重癥肝炎、重癥瘧疾和真菌性心內(nèi)膜炎等6/5/202337病因

MODS（續(xù)）約50%MODS無明顯的感染灶主要有大量壞死或損傷組織刺激機體產(chǎn)生系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。主要有三大類：大面積燒傷、晚期腫瘤、胰腺炎、彌漫性血管內(nèi)凝血、嚴(yán)重中毒等誘導(dǎo)SIRS，啟動連鎖反應(yīng)，最后導(dǎo)致MODS嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)，由于出血、低血壓、休克，各臟器灌注減少，有氧代謝降低，細(xì)胞能量不足而使各器官功能不全某些醫(yī)源性因素如過量輸液、大量輸庫存血、抗生素使用不當(dāng)、內(nèi)鏡檢查造成胃腸道穿孔、電解質(zhì)失衡和氧中毒等均可誘發(fā)或加重器官衰竭

6/5/202338病理學(xué)改變

ARDS合并MODS時其它器官的病理變化研究不多心臟的組織學(xué)損害不肯定，一般認(rèn)為在MODS時沒有心臟的形態(tài)學(xué)改變肝臟見淤血，肝竇擴張；肝細(xì)胞變性壞死，均位于小葉中央腎臟損害主要是急性腎小管壞死和腎髓質(zhì)淤血消化道病變?yōu)榧毙悦訝€性胃炎和應(yīng)激性潰瘍，多見于胃的近端，亦見于胃、十二指腸任何部位，偶爾發(fā)生于食道中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變僅見個別報道，可見蒼白球神經(jīng)細(xì)胞明顯空泡變性6/5/202339病理生理改變ARDS高通透性肺水腫-蛋白性肺泡水腫肺順應(yīng)性降低-呼吸功明顯增加彌散能力降低-PaO2下降J感受器受刺激-呼吸淺促肺水腫壓迫氣道、血管-阻力增加灶性肺不張-肺水腫、表面活性物質(zhì)降低FRC降低-順應(yīng)性減少，呼吸功增加間質(zhì)靜水壓降低-加重肺水腫危害：右向左分流、PaO2降低

6/5/202340病理生理改變微血管血栓形成與栓塞肺循環(huán)阻力增大，右心負(fù)擔(dān)加重VD/VT增大，肺泡通氣量減少提高通氣量才能使PaO2升高加重V/Q失衡6/5/202341器官功能障礙一些普遍使用的標(biāo)準(zhǔn)

低血壓狀態(tài),對升壓藥無反應(yīng)射血分?jǐn)?shù)(EF)下降,持續(xù)的毛細(xì)血管滲出心血管

運動及感覺神經(jīng)聯(lián)合缺陷輕度感覺神經(jīng)異常周圍神經(jīng)

昏迷精神錯亂中樞神經(jīng)

DIC凝血酶原時間≥125%正常值,血小板<50-80×109/L血液系統(tǒng)

需輸血的應(yīng)激性潰瘍,非結(jié)石性膽囊炎不能耐受腸道進食>5天胃腸道

需透析少尿(<500ml/d)或血Cr升高(2-3mg/dl)腎

黃疸,膽紅素8-10mg/dl膽紅素2-3mg/dl或其他肝功試驗>2倍正常值,PT升高達(dá)2倍正常值肝ARDS要求PEEP≥10cmH2O及FiO2≥0.5低氧/高碳酸血癥需輔助通3-5天肺重度輕度6/5/202342診斷

MODS分級評定分級評定利于治療和評定預(yù)后Marshall提出的多器官功能障礙評分標(biāo)準(zhǔn)總分為24分，包括6個器官系統(tǒng)（呼吸、心臟、腎、肝、血液、神經(jīng)系統(tǒng)），每個系統(tǒng)按輕重程度分成0~4分0分表示功能正常，4分為顯著功能損害各系統(tǒng)合計得分越高，MODS的死亡率就越高9~12分，25%患者死亡13~16分，50%死亡17~20分，75%死亡>20分，100%死亡6/5/202343診斷

MODS分級評定國內(nèi)有學(xué)者把MODS病情嚴(yán)重程度分成三級1級：APACHEIII評分≤20分，病情較重2級：APACHEIII評分20~50分，病情嚴(yán)重3級：APACHEIII評分≥50，病情危重血清酮體比值（AKBR）與APACHEIII評分明顯負(fù)相關(guān)，能更早期、直接、準(zhǔn)確的反映肝臟細(xì)胞線粒體的受損程度和能量代謝狀態(tài)，與PaO2一起可作為評估MODS病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的一個指標(biāo)6/5/202344診斷（1992年美-歐標(biāo)準(zhǔn)）急性起病氧合障礙：PaO2/FiO2

<300，不管PEEP水平多少X線正位胸片示雙肺滲出肺動脈楔壓<18mmHg或無左心房壓升高的臨床表現(xiàn)符合者為ALI，PaO2/FiO2

<200ARDS6/5/202345診斷（中國標(biāo)準(zhǔn)）1999年我國ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）：有發(fā)病的高危（直接或間接）肺損傷因素急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫低氧血癥：ALI時PaO2/FiO2≤300；ARDS≤200胸部X線兩肺浸潤陰影肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg

或臨床上能除外心源性肺水腫凡具備以上5項可診斷為ALI/ARDS6/5/202346治療的重點在于預(yù)防MODS的發(fā)生對原發(fā)病進行有效的治療是最重要的治療措施早期認(rèn)識SIRS，調(diào)控炎癥反應(yīng)，阻斷炎癥的發(fā)展，可能是治療MODS的關(guān)鍵監(jiān)測患者的血乳酸、酮體、混合靜脈氧分壓或氧飽和度、胃腸粘膜pH、心輸出量、氧輸送量和氧耗量等，早期發(fā)現(xiàn)并進行干預(yù)治療6/5/202347抗感染

感染可以是MODS的誘因，也可在病程中出現(xiàn)，能否控制原發(fā)或繼發(fā)感染，是決定預(yù)后的重要因素如由于敗血癥引起者，可根據(jù)經(jīng)驗使用抗生素，等培養(yǎng)結(jié)果出來后，再選用有效的抗生素對于無感染患者應(yīng)用抗生素的主要危險在于耐藥細(xì)菌引起的感染，死亡率相當(dāng)高，故預(yù)防性使用抗生素也是不恰當(dāng)?shù)?/5/202348糖皮質(zhì)激素長期爭論，意見相反前瞻性、安慰劑對照的多中心研究表明早期大劑量應(yīng)用無任何好處纖維化期或肺泡灌洗液或血液嗜酸性細(xì)胞增多可用不主張對有ARDS危險的患者或起病后數(shù)天內(nèi)使用7~14天病情仍重者可用1~2周，劑量2~4mg/kg，根據(jù)病情減量6/5/202349白蛋白和利尿劑白蛋白輸入后利尿，可改善肺水腫使肺順應(yīng)性增加肺毛細(xì)血管通透性高，白蛋白可漏入量肺間質(zhì)，加重肺水腫血管內(nèi)皮修復(fù)后，殘留在肺間質(zhì)的白蛋白延緩水腫液吸收6/5/202350血管活性物質(zhì)ARDS肺血管阻力增加，心功能減低可用酚妥拉明、山莨菪堿、硝酸甘油6/5/202351營養(yǎng)支持療法熱量缺乏：不能自主進食，呼吸功增加，感染盡量采用經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)低蛋白血癥對抗感染和脫離機械通氣不利脫機期間避免攝入過量碳水化合物6/5/202352外源性表面活性物質(zhì)改善氣腔穩(wěn)定性、抗菌及免疫作用嬰兒ARDS有效，成人效果差膿毒癥所致的ARDS效果差肺表面活性物質(zhì)脫輔基蛋白在ALI/ARDS能阻止肺表面活性物質(zhì)的滅活

6/5/202353一氧化氮（NO）選擇性肺血管舒張劑通氣較好的區(qū)域血管舒張，肺血流重新分布，減少右向左分流，改善氧合低濃度可使PaO2/FiO2增高QS/QT減少PAP降低，吸氧濃度降低和PEEP水平降低可能降低死亡率如果在PEEP使用時于呼吸管道中加入NO效果更好6/5/202354治療（器官功能支持）

心、肝、腎等器官功能的維護重在預(yù)防及時有效地控制感染，避免治療措施和藥物如機械通氣、有肝腎毒性的藥物、補液或輸血過多等加重這些臟器的負(fù)荷與損害一旦發(fā)生肺外器官功能障礙或衰竭則采取相應(yīng)的支持治療措施6/5/202355治療（器官功能支持）強心和降低后負(fù)荷藥物改善心功能透析治療緩解腎功能衰竭消化道出血的預(yù)防和治療及時治療低血壓、休克，防止胃粘膜出血抗酸劑和H2受體阻滯劑血液系統(tǒng)功能紊亂的預(yù)防預(yù)防腦水腫6/5/202356

抗內(nèi)毒素單克隆和多克隆抗體Centoxin(HA-1A)治療500多例G-菌感染，病死率明顯低于對照組，但體外無活性多粘菌素B和多粘菌素結(jié)合纖維有中和內(nèi)毒素的作用，與LPS的脂質(zhì)A部分有很強的親和力半乳糖直接對抗內(nèi)毒素的作用抗內(nèi)毒素血癥治療6/5/202357抗內(nèi)毒素血癥治療殺菌通透性增加蛋白（BPIP）與LPS的脂質(zhì)A部分有很強的親和力，抑制LPS介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)釋放CD14單克隆抗體（CD14McAB）阻斷LPS與單核細(xì)胞表面受體CD14結(jié)合，阻斷單核細(xì)胞激活，對內(nèi)毒素血癥動物有保護作用

四環(huán)素保護LPS誘導(dǎo)的膿毒癥休克小鼠，降低死亡率6/5/202358細(xì)胞因子療法

IL-1受體拮抗劑（IL-1ra）與IL-1受體結(jié)合，使信息轉(zhuǎn)錄無法啟動，減弱宿主對感染和炎癥損害的反應(yīng)抗TNF抗體對細(xì)菌感染，巨噬細(xì)胞過渡活躍的炎癥狀態(tài)均有作用可溶性TNF受體I和II、可溶性IL-6受體、纖毛反應(yīng)因子、BPIP、IL-13、IL-6McAB拮抗炎癥介質(zhì)的作用，下調(diào)或糾正炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和功能失調(diào)，阻止SIRS和MODS6/5/202359細(xì)胞因子療法IL-13、IL-10、IL-4和TGF-

抗炎癥介質(zhì)，可作為細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)劑，治療SIRS和膿毒癥休克細(xì)胞因子的用藥時機直接影響療效，需在早期阻斷炎癥介質(zhì)釋放?？菇橘|(zhì)治療應(yīng)在多水平多層次同時進行，才能獲得預(yù)期效果6/5/202360抗氧化劑和氧自由基清除劑常用的有別嘌呤醇、維生素C、谷胱甘肽、維生素E、維生素A、超氧化物歧化酶、黃嘌呤氧化抑制劑、西米替丁、N-乙酰半胱氨酸等藥物能抑制缺血-再灌注組織生成和釋放氧自由基，從而抑制一系列連鎖反應(yīng)，對MODS的防治有一定作用6/5/202361

連續(xù)血液凈化CBP對清除血循環(huán)中炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素療效較確切目前采用的有連續(xù)血液透析濾過和內(nèi)毒素吸附柱直接血液灌注技術(shù)能有效地清除分子量為30,000~40,000的物質(zhì)內(nèi)毒素吸附柱含有多粘菌素B纖維，能吸附血循環(huán)中的內(nèi)毒素6/5/202362體位滲出部位分布不同改變體位使通氣好的區(qū)域灌注改善從而增加氧合內(nèi)科治療不能改善低氧血癥X線胸片示雙肺滲出影分布不同

側(cè)臥位或俯臥位6/5/202363血管內(nèi)靜水壓對高通透性肺水腫有影響血容量不足心輸出量減少，血液攜氧能

低，加重組織缺氧輸液過多，加重肺水腫，病情惡化

早期限水和利尿，使肺動脈楔壓降低而又有足夠的心排量

反指征為低血容量液體管理6/5/202364正常VO2和DO2無相關(guān)ARDS和MODS時VO2依賴DO2，維持高DO2可改善VO2-氧療是重要治療手段早期提高DO2提高存活率，降低MODS

擴張血容量增加DO2的方法加重肺水腫

PEEP使PaO2升高，DO2下降

增加氧輸送量(DO2=COXCaO2）6/5/202365目的：維持基本的氣體交換和生理功能適應(yīng)癥：ALI用吸氧和無創(chuàng)通氣

大多數(shù)ARDS需建立人工氣道進

行正壓機械通氣治療指征：FiO2>50~60%，PaO2仍低于

8kPa，氧療提高FiO2不能改善低

氧血癥或PaCO2升高者，應(yīng)盡早開

始機械通氣

早期應(yīng)用似不能降低死亡率

機械通氣6/5/202366基本原則

1.大部份ALI和ARDS病程自限，采取經(jīng)

鼻或經(jīng)口插管，避免氣管切開

2.通氣開始時先用純氧，快速緩解缺氧

還可得到FiO21.0時的PaO2和P(A-a)O2

估計病情的嚴(yán)重程度

3.盡早應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，打斷自主

呼吸，才能達(dá)到自主呼吸和機械通氣同

步，降低呼吸功和改善氧合

亞冬眠療法6/5/2023674.開始治療時用容量切換通氣，用輔助/控制

通氣模式；或壓力限制通氣，安全、易耐

受，PAP低，肺順應(yīng)性改善快；或SIMV,

MAP低于A/C模式，對血流動力學(xué)影響

少，氣壓傷少5.首先使用下列參數(shù)：FiO21.0，VT6~10

ml/kg，PEEP<5cmH2O，吸氣流量60

L/min。目標(biāo)：SaO2

>0.9

預(yù)防氣道壓升高(PAP>40~45cmH2O)

預(yù)防氧中毒的發(fā)生6/5/202368臨床應(yīng)用

常用的通氣方式呼氣末正壓通氣（PEEP）

作用：

a.呼氣時氣道及肺泡壓力增高，保持肺擴張使FRC恢復(fù)，有利于肺泡內(nèi)氧壓保持穩(wěn)定，改善氣體交換；

b.FRC恢復(fù)，肺順應(yīng)性改善，呼吸功減少，氧耗量下降；肺順應(yīng)性改善使胸內(nèi)壓下降，增加回心血量。

6/5/202369

c.PEEP增加肺泡及間質(zhì)壓力減少毛細(xì)血管

液體外滲，對抗肺水腫的發(fā)生;肺泡壓力

增高，在相同F(xiàn)iO2下PaO2較高

d.肺泡充氣改善減輕V/Q失調(diào)，PaO2升高

PEEP的不利影響

a.PAP增高，產(chǎn)生氣壓傷

b.應(yīng)用不當(dāng)，加重組織缺氧

c.加重水鈉潴留原因：CO減少-少尿

增加抗利尿激素分泌；心鈉素減少，醛

固酮水平增加，加重水鈉潴留6/5/202370PEEP應(yīng)用方法

低壓開始，每次增加3~5cmH2O，至最佳PEEP-最大限度改善氧合功能又不減少CO或降低血壓，達(dá)15cmH2OPEEP目標(biāo)

SaO2

>0.9

FiO2

<0.6

PAP<40~45cmH2O

順應(yīng)性恢復(fù)后，及時減少PEEP，每次約減少2~4cmH2O6/5/202371反比通氣（IRV）I/E>1

作用：吸氣流速減低

PAP下降改善肺泡通氣

MAP升高促進氧合

產(chǎn)生自體PEEP

適應(yīng)：PEEP>15cmH2O而氧合不足

PEEP時PAP太高

缺點：MAP升高使CO下降

需深度鎮(zhèn)靜、肌松劑

氣道阻塞者加重氣體在肺內(nèi)潴留6/5/202372預(yù)防和避免機械通氣肺損傷

1.提倡小潮氣量，6~10ml/kg

2.容許性高碳酸血癥通氣（PHV）

理由：高PaCO2引起的低氧血癥可給氧

機械低通氣并不是通氣衰竭加重