SOFA、qSOFA、Sepsis教學(xué)講解課件

SOFA

qSOFA

Sepsis1危重疾病嚴(yán)重程度評分的目的及意義危重疾病嚴(yán)重程度評分是根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進行加權(quán)或賦值，從而量化評價危重疾病嚴(yán)重程度。定量性評估疾病的嚴(yán)重程度

（動態(tài)觀察病情變化）預(yù)測疾病或病人死亡的危險性評價治療措施、資源利用、質(zhì)量控制、ICU周轉(zhuǎn)和使用率、醫(yī)療費用、病愈后生活質(zhì)量、殘疾狀況、醫(yī)療和護理工作量、醫(yī)院和科室管理、領(lǐng)導(dǎo)決策等。（有利總結(jié)、提高技術(shù)和學(xué)術(shù)水平，發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生和發(fā)展的客觀規(guī)律，甚至是經(jīng)驗教訓(xùn)）學(xué)術(shù)交流方面統(tǒng)一的“尺子”，成為臨床研究的重要內(nèi)容。（如：控制組間的可比性；用于回顧性研究或前瞻性研究）2常用評分方法急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ、Ⅲ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ、Ⅲ，簡稱APACHEⅡ、Ⅲ）昏迷程度評分（Glasgowcomascale，簡稱GCS）多臟器功能障礙評分（multipleorgandysfunctionsyndromescore，簡稱MODSScore）序慣性臟器衰竭/全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（sequentialorganfailure/Sepsisrelatedorganfailureassessment，簡稱SOFA）急性呼吸窘迫癥評分（acuterespirativedistresssyndromescore，簡稱ARDSScore）彌漫性血管內(nèi)凝血評分（disseminatedintravascularcoagulationscore，簡稱DICScore）死亡率預(yù)測（mortalitypredictionmodel，簡稱MPM）小兒死亡危險性評分（pediatricriskofmortalityscore，簡稱PRIMS）簡明急性生理功能評分（simplifiedacutephysiologyscore，簡稱SAPS）3睜眼(E)語言(V)運動(M)自主睜眼4語言正常5遵囑動作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛(異常)屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應(yīng)1Glasgow昏迷評分(GCS)非鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分時應(yīng)注意有無影響評分的因素，如：鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開、肢體癱瘓、

聽力障礙等，如存在以上因素，需另加說明?；颊咭驓夤懿骞芑驓夤芮虚_不能說話時，按患者能否配合指令動作評分：能完全配合指令動作者5分，完全不能配合動作者1分，處于二者中間狀態(tài)者3分。選則評判時的最好反應(yīng)計分，如運動評分左、右側(cè)可能不同，用較高分?jǐn)?shù)側(cè)進行評分。4SOFA器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FiO2≥400<400<300<200onMV<100onMV血液系統(tǒng)血小板（109/L）≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素（μmol/L）<2030-3233-101102-204>204心血管系統(tǒng)平均動脈壓（mmHg）≥70<70

多巴胺（μg/kg-1·min-1）

≤5>5>15

多巴酚丁胺（μg/kg-1·min-1）

任何劑量

腎上腺素（μg/kg-1·min-1）

≤0.1>0.1

去甲腎上腺素（μg/kg-1·min-1）

≤0.1>0.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS1513–1410–126–9<6腎臟肌酐(μmol/L)<110110-170171-299300-440>440

尿量（mL/day）≥500

201-500<2001994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會EuropeanSocietyofIntensieCareMedicine(ESICM)提出；SOFA評分的目的是描述MODS的發(fā)生、發(fā)展并評價發(fā)病率；每日記錄最差值；6個器官，各0-4分；分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。5Sepsis定義Sepsis定義1.0版1991年制定Sepsis定義2.0版于2001年制定Sepsis定義3.0版于2016年2月制定發(fā)布6Sepsis定義1.0版非特異性損傷引起的臨床反應(yīng),滿足2條標(biāo)準(zhǔn):T>38Cor<36CHR>90bpmRR>20bpmWBC>12,000/mm3or<4,000/mm3or>10%桿狀核SIRS=SystemicInflammatoryResponseSyndromeSIRS及可疑或明確的感染Chest1992;101:1644.全身性感染伴器官衰竭頑固性低血壓SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock7Sepsis定義1.0版Sepsis=感染+SIRS≥2敏感度高，特異度低。這既可能造成膿毒癥的過度診斷，也將漏診部分免疫抑制患者。ICU8Sepsis定義2.0版明確或懷疑的感染，加上以下部分指標(biāo)一般指標(biāo)發(fā)熱(>38.3℃)低體溫(體內(nèi)核心溫度<36℃)心率>90次/分或超過年齡校正后正常值的2個標(biāo)準(zhǔn)差以上呼吸急促意識改變嚴(yán)重水腫或液體正平衡(24h內(nèi)>20ml/kg)高血糖[血糖>7.7mmol/L(>140mg/dl，無糖尿病)]炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多[白細(xì)胞計數(shù)(WBC)>12×109/L]白細(xì)胞減少(WBC<4×109/L)WBC正常但未成熟細(xì)胞>10％C-反應(yīng)蛋白超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血漿降鈣素原超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓[收縮壓(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上]器官功能障礙指標(biāo)動脈低氧血癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300mmHg]急性少尿(足量液體復(fù)蘇，但尿量<0.5ml/kg超過2小時)肌酐增加>44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能異常[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時間(APTT)>60s]腸梗阻(腸鳴音消失)血小板減少[血小板計數(shù)(PLT)<100×109/L]高膽紅素血癥[血漿總膽紅素>70μmol/L(>4mg/dL)]組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(血乳酸>1mmol/L)毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑未提出新的定義更為嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括感染、炎癥反應(yīng)、器官障礙、血流動力學(xué)、組織灌注等21個指標(biāo)及參數(shù)。過于復(fù)雜未得到廣泛應(yīng)用。對患者預(yù)后的預(yù)測價值不高9Sepsis1.0、2.0NatRevNephrol.2015:11(6):326-32810Sepsisdefinitions:timeforchangeCritCareMed,2013,41:1450-145711Sepsis定義3.0版Sepsis定義的修訂主要基于：在各地區(qū)研究中更可靠(大數(shù)據(jù)）對Sepsis的認(rèn)識逐漸深入在臨床實踐中更容易實現(xiàn)終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機制來定義Sepsis12Sepsis定義3.0版理解：Sepsis應(yīng)該指情況糟糕的感染，這種感染情況可導(dǎo)致器官衰竭（OD）定義：機體對于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生命的OD。SIRS+未出現(xiàn)OD的感染Sepsis。Infection+OD=sepsis13如何來定義OD？SOFA對疑似感染患者住院死亡率的預(yù)測效能與邏輯器官功能障礙系統(tǒng)評分（logisticorgandysfunctionsystemscore，LODSS）相當(dāng)。SOFA是現(xiàn)在普遍被大家接受，也是反映患者嚴(yán)重程度上相對精確的量表。當(dāng)SOFA評分≥2時，可以認(rèn)為患者出現(xiàn)OD，也就是說Sepsis3.0=感染+SOFA≥2。在普通醫(yī)院疑似感染患者SOFA≥2時，病死率可達(dá)10%，強調(diào)這種情況下的嚴(yán)重性，需要及時恰當(dāng)?shù)闹委煛OFA計算繁復(fù)，且需血液化驗檢查，難于快速使用。研究者通過多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)呼吸頻率≥22次/min、Glasgow昏迷評分≤13分及收縮壓≤100mmHg，這三項危險因素對膿毒癥發(fā)生的預(yù)測價值較高，由此提出了床旁快速SOFA（qSOFA）的概念。qSOFA是重癥監(jiān)護中非常容易獲取的數(shù)據(jù)14qSOFA在其他更可靠評估存在的情況下，qSOFA評分并不打算獨立對膿毒癥或器官功能衰竭進行判定。以qSOFA評分為基礎(chǔ)，對器官功能衰竭作出進一步檢查，開始恰當(dāng)?shù)刂委?，判斷是否需要對患者進行重癥監(jiān)護或者增加各項指標(biāo)的檢測頻率。適用于院前、急診室和普通病房1516膿毒癥休克膿毒癥休克的定義：在膿毒癥基礎(chǔ)上經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍需使用升壓藥物治療，和（或）發(fā)生低血壓（MAP65mmHg）和（或）高乳酸血癥（乳酸值＞2mmol/L）膿毒癥膿毒癥休克循環(huán)功能衰竭細(xì)胞代謝異常低血壓使用升壓藥但血乳酸水平正常時，其死亡率為30%左右但在此基礎(chǔ)上當(dāng)血乳酸水平＞2mmol/L時，其死亡率可達(dá)到42%而只發(fā)生Sepsis的患者的死亡率僅8%~12%17診斷流程18病例患者李立新，女，64歲，主因“間斷上腹脹滿不適伴黃疸、發(fā)熱3天”入院。病史：患者于2017.6-2017.8因急性重癥胰腺炎、腹腔感染先后2次于我院ICU、肝外科治療，出院時遺留胰腺假性囊腫、腹腔感染?；颊哂谌朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)上腹脹滿不適，以劍突下為著，呈間斷性發(fā)作，無右肩背部放射，厭油膩，伴惡心，無嘔吐，伴皮膚、鞏膜黃染，并尿色加深，無明顯大便顏色變淺及皮膚瘙癢，無返酸、噯氣，存發(fā)熱，無寒顫，無嘔血及黑便，無腹瀉及里急后重，無咳嗽、咯痰，無胸悶、憋氣，無頭暈、頭痛，遂就診于我院門診，考慮“黃疸、腹腔積液、電解質(zhì)紊亂”，為進一步診治收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神、睡眠可，飲食以半流質(zhì)為主，大便正常，尿量正常。入院診斷：梗阻性黃疸、腹腔感染、慢性胰腺炎、膽囊結(jié)石伴膽囊炎、腹腔積液、電解質(zhì)紊亂、脂肪肝、腎結(jié)石(右)、子宮術(shù)后、肺炎(右)、胸腔積液(雙)19病例患者高熱、寒戰(zhàn)，漸喘息，氧合下降，少尿，請ICU會診變量數(shù)值qSOFA評分呼吸頻率40次/分1Glasgow150收縮壓112mmHg020病例SequentialOrganFailureAssessment(SOFA評分)系

統(tǒng)檢

測

項

目數(shù)值得分呼吸PaO2/FiO2(Kpa)76/50=1523

呼吸支持(是/否)無創(chuàng)凝血血小板(109/L)1351

肝膽紅素(umol/L)50.82

循環(huán)