第二節(jié)急性腎功能衰竭演示文稿

第二節(jié)急性腎功能衰竭演示文稿當(dāng)前第1頁\共有29頁\編于星期五\22點優(yōu)選第二節(jié)急性腎功能衰竭當(dāng)前第2頁\共有29頁\編于星期五\22點腎前性ARF(腎灌注不足)機制：腎血流量↓→GFR↓原因：各種類型休克早期（低血容量、心源性、血管源性）、腎動脈栓塞或血栓形成等。特點：腎前性氮質(zhì)血癥；功能性腎衰；尿量減少、尿鈉減少、比重高，滲透壓高

尿檢一般（-）Acuterenalfailure當(dāng)前第3頁\共有29頁\編于星期五\22點腎前性急性腎功能衰竭的發(fā)生機制腎前性因素有效循環(huán)血量血壓降低腎灌注壓腎血管收縮腎血流量腎小球有效濾過壓GFRADHAld尿量當(dāng)前第4頁\共有29頁\編于星期五\22點腎性ARF（腎實質(zhì)損傷)機制：原因：腎實質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性病變急性腎小管壞死、腎臟本身疾患腎小球腎間質(zhì)腎血管ANT：

是最重要、最常見的一種類型，約占腎性腎衰的80％左右，狹義的急性腎功能不全即指急性腎小管壞死。

Acuterenalfailure當(dāng)前第5頁\共有29頁\編于星期五\22點急性腎小管壞死（Acutetubularnecrosis，ATN）引起ATN的病因：

腎缺血和再灌注損傷;

腎中毒：重金屬：砷、汞、銻、鉛有機溶劑：甲醇、CCl4、氯仿、甲苯藥物：氨基甙類抗生素、磺胺類生物性毒素：蛇毒、毒蕈、生魚膽內(nèi)源性毒性物質(zhì)：肌紅蛋白、Hb、內(nèi)毒素

體液因素異常Acuterenalfailure當(dāng)前第6頁\共有29頁\編于星期五\22點腎性ARF（Intra-renal）特點：可分為少尿型和非少尿型，以前者多見低滲尿或等滲尿、尿鈉↑（＞40mmol/l)尿檢陽性腎性氮質(zhì)血癥：BUN、Cr↑↑↑；尿Cr/血Cr<20

（與功能性腎衰有明顯區(qū)別）Acuterenalfailure當(dāng)前第7頁\共有29頁\編于星期五\22點腎后性ARF（原尿排出障礙)機制：原因：特點：腎以下尿路梗阻輸尿管膀胱頸尿道腎小管壓力增高→囊內(nèi)壓↑→GFR↓膀胱以上梗阻：雙側(cè)突然出現(xiàn)無尿、氮質(zhì)血癥早期無腎實質(zhì)受損解除梗阻，腎功能恢復(fù)；否則，腎皮質(zhì)萎縮Acuterenalfailure當(dāng)前第8頁\共有29頁\編于星期五\22點二、發(fā)病機制：ARF發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是：GFR降低腎小球因素腎小管因素腎細胞損傷Acuterenalfailure當(dāng)前第9頁\共有29頁\編于星期五\22點一、腎小球因素腎血流減少和腎小球病變→GFR下降→少尿或無尿1.腎血流減少（腎缺血）：腎灌注壓下降、腎血管收縮、內(nèi)皮細胞腫脹、腎血管內(nèi)凝血。腎血流自身調(diào)節(jié)作用↓腎小球灌注壓GFR↓有效循環(huán)血量↓（＜80mmHg）腎灌注壓下降A(chǔ)cuterenalfailure少尿、無尿氮質(zhì)血癥酸中毒當(dāng)前第10頁\共有29頁\編于星期五\22點腎血管收縮

（腎血管收縮是一時性的，是ARF早期尿量迅速減少的主要機制）Acuterenalfailure休克、腎毒物②RAAS激活腎缺血腎小管損傷AngII↑①SNS（+）CA↑入球小動脈收縮ARFGFR↓③PGE2↓腎內(nèi)皮細胞受損ET↑、NO↓④當(dāng)前第11頁\共有29頁\編于星期五\22點podocyteBowman’sspacejuxtaglomerularcellscapillariesmesangialcellsafferentarterioleefferentarterioledistaltubulemaculadensadistaltubule近球小體示意圖

Acuterenalfailure當(dāng)前第12頁\共有29頁\編于星期五\22點腎血管阻塞①腎血管內(nèi)皮細胞腫脹：

②血管內(nèi)微血栓形成:缺血缺氧氧自由基細胞水腫VEC腫脹血管腔變窄腎內(nèi)血管收縮腎血管阻塞腎血流變學(xué)的改變：腎內(nèi)DIC形成Acuterenalfailure當(dāng)前第13頁\共有29頁\編于星期五\22點2.腎小球病變腎小球本身病變→腎小球膜受累→濾過面積減少→GFR降低急性腎小球腎炎彌漫性狼瘡腎等Acuterenalfailure一、腎小球因素當(dāng)前第14頁\共有29頁\編于星期五\22點1.腎小管阻塞

二、腎小管因素缺血、毒物急性腎小管壞死脫落細胞及碎片藥物結(jié)晶等管腔沉積溶血與擠壓綜合征Hb、Mb形成管型腎小管阻塞原尿排出受阻少尿管腔內(nèi)壓升高GFR↓Acuterenalfailure當(dāng)前第15頁\共有29頁\編于星期五\22點UrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisandnecroticcells2.原尿回漏

二、腎小管因素Acuterenalfailure當(dāng)前第16頁\共有29頁\編于星期五\22點原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細血管GFR↓少尿無尿ATN且基底膜斷裂

腎損害加重當(dāng)前第17頁\共有29頁\編于星期五\22點三、腎細胞損傷

腎臟各種細胞受損而出現(xiàn)的代謝功能及形態(tài)結(jié)構(gòu)的紊亂是GFR持續(xù)降低和內(nèi)環(huán)境紊亂的基本機制。1.受損細胞的種類及其特征包括腎內(nèi)各種細胞:腎小管細胞內(nèi)皮細胞系膜細胞Acuterenalfailure當(dāng)前第18頁\共有29頁\編于星期五\22點三、腎細胞損傷腎小管細胞：包括壞死和凋亡。壞死性損傷時有兩種腎小管損傷的病理特征。小管破裂性損傷：腎小管上皮細胞壞死、脫落，基底膜破壞。可累及各段腎小管，但并非每個腎單位都有損傷。主要由于腎中毒及腎持續(xù)缺血所致。腎毒性損傷：主要累及近球小管，可見上皮細胞大片壞死，但基底膜完整，可累及所有的腎單位。主要由腎毒物中毒所致。腎中毒和腎缺血患者，細胞凋亡明顯增加，常發(fā)生在遠端腎小管，表現(xiàn)為微絨毛消失，細胞核染色質(zhì)邊集，核斷裂，出現(xiàn)凋亡小體。

Acuterenalfailure當(dāng)前第19頁\共有29頁\編于星期五\22點三、腎細胞損傷內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞腫脹使管腔變窄，血流阻力增加，腎血流減少；內(nèi)皮細胞受損促使血小板聚集與微血栓形成；腎小球內(nèi)皮細胞窗變小、減少影響超濾系數(shù)，使GFR降低；內(nèi)皮細胞釋放舒血管因子減少，縮血管因子增多，使腎血管的持續(xù)收縮，GFR降低。

Acuterenalfailure當(dāng)前第20頁\共有29頁\編于星期五\22點三、腎細胞損傷系膜細胞：腎缺血、中毒時釋放的ATⅡ、ADH等可使系膜細胞收縮。系膜細胞的收縮可導(dǎo)致腎小球血管阻力增加以及腎小球濾過率面積改變和超濾系數(shù)降低，從而使GFR降低。Acuterenalfailure當(dāng)前第21頁\共有29頁\編于星期五\22點三、腎細胞損傷2.細胞損傷機制細胞損傷機制主要是細胞能量代謝障礙和膜轉(zhuǎn)運系統(tǒng)功能變化所致。ATP產(chǎn)生減少；Na＋-K＋-ATP酶活性降低；自由基產(chǎn)生增多與清除減少；還原型谷光甘肽減少；磷脂酶活性增高；細胞骨架結(jié)構(gòu)改變；細胞凋亡的激活。Acuterenalfailure當(dāng)前第22頁\共有29頁\編于星期五\22點三、腎細胞損傷3.細胞增生與修復(fù)機制缺血缺氧時基因調(diào)節(jié)反應(yīng)應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活生長因子的作用細胞骨架與小管結(jié)構(gòu)的重建Acuterenalfailure當(dāng)前第23頁\共有29頁\編于星期五\22點ARF功能代謝變化：少尿型ARF：

根據(jù)臨床過程，分為少尿期多尿期恢復(fù)期主要表現(xiàn)為尿的異常

和機體內(nèi)環(huán)境紊亂。

（1）少尿期：Acuterenalfailure當(dāng)前第24頁\共有29頁\編于星期五\22點尿量及尿成分的改變：（1）少尿期：持續(xù)時間為7～14天（典型）；

少尿：尿量<400ml/d；

無尿：尿量<100ml/d；

尿滲透壓和尿比重降低；尿鈉增高；

尿中有管型、蛋白質(zhì)及多種細胞

如何區(qū)別功能性與器質(zhì)性腎衰？

Acuterenalfailure當(dāng)前第25頁\共有29頁\編于星期五\22點低血容量（功能性腎衰）急性腎小管壞死（器質(zhì)性腎衰）尿沉渣鏡檢輕微褐色顆粒管型，紅白細胞及變性上皮細胞尿蛋白（—）或微量＋～＋＋＋＋尿鈉(mmol/L)<20>30尿滲透壓>700<250尿比重>1.020<1.015尿/血肌酐比>40<10甘露醇利尿佳差功能性腎衰和器質(zhì)性腎衰（ATN）的鑒別當(dāng)前第26頁\共有29頁\編于星期五\22點（1）少尿期：內(nèi)環(huán)境紊亂：氮質(zhì)血癥水中毒高血鉀代謝性酸中毒★★★★★Acuterenalfailure當(dāng)前第27頁\共有29頁\編于星期五\22點

水中毒（Waterintoxication）水?dāng)z入稍多水中毒腦水腫肺水腫心衰少尿期腎排水障礙機