急性脊髓炎護(hù)理查房課件

急性脊髓炎的護(hù)理查房制作：馮萍主要內(nèi)容基本信息輔助檢查初步診斷治療及用藥1232456體格檢查護(hù)理診斷、措施及評價(jià)一、基本信息一般資料姓名：侯中林性別：男年齡：78歲民族：漢族職業(yè)：農(nóng)民婚姻狀況：已婚住院科室：神經(jīng)內(nèi)科收費(fèi)種類：農(nóng)合一、基本信息~主訴雙下肢麻木5天、無力4天加重伴小便障礙10小時一、基本信息~現(xiàn)病史

5天前，患者在行走時突然出現(xiàn)腹部及雙下肢麻木，當(dāng)時未引起重視。4天前患者感雙下肢乏力，行走需扶杖，且雙下肢無力進(jìn)行性加重。10小時前患者雙下肢無力明顯加重，不能在床上挪動，且出現(xiàn)小便不知曉，為求診治入我院。發(fā)病以來，患者精神、睡眠、進(jìn)食尚可，近10小時未解不便。一、基本信息~既往史患者于6個月前感左側(cè)肩胛區(qū)疼痛，疼痛呈燒灼樣及針刺樣不適，之后逐漸發(fā)展到胸前區(qū)疼痛。在蒼溪縣中醫(yī)院行肺CT檢查提示右肺上葉與右肺中葉交界部結(jié)節(jié)灶，建議CT增強(qiáng)掃描及CT引導(dǎo)下穿刺活檢明確，右肺中葉纖維化病灶，肺氣腫。第三軍醫(yī)大學(xué)行肺CT檢查提示右肺上葉前段結(jié)節(jié)，炎癥與腫瘤待鑒別，雙下肺炎癥同，雙肺門及縱膈內(nèi)淋巴結(jié)增大鈣化。即往否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等特殊病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無病物、食物及接觸過敏史。無外傷、手術(shù)史，無輸血、獻(xiàn)血史。預(yù)防接種史具體不詳。其呼吸、循環(huán)、消化、骨骼、泌尿、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)回顧未見明顯異常。二、體格檢查T36.8℃，P70次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，輪椅入病房，呼吸平穩(wěn)，神志清楚，被動體位，查體合作。律齊，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。腹平軟，雙下肢不腫。舌淡紅，苔白膩，脈滑。

雙上肢肌力Ⅴ級、肌張力正常，雙上肢腱反射（++）；雙下肢肌力0級、肌張力下降，雙下肢腱反射、深淺感覺消失，雙側(cè)巴氏征（-），腹壁反射、提睪反射消失。四、初步診斷

中醫(yī)診斷：

痿癥——肝腎虧損

西醫(yī)診斷：1、急性脊髓炎

2、肝功能不全

3、腎功能不全

4、Ⅱ型糖尿病

5、高血壓2級

6、高脂血癥

7、腰椎間盤突出

8、頸椎間盤突出

9、前列腺術(shù)后狀態(tài)五、治療及用藥醫(yī)囑予一級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧及糖尿病普食予魯抗抗炎，可耐抗病毒，甘露醇脫水改善脊髓水腫，彌可保、維生素B1、蘇肽生營養(yǎng)神經(jīng)，甲強(qiáng)龍激素及丙球蛋白靜滴沖擊治療,補(bǔ)達(dá)秀預(yù)防低血鉀，美奧泰護(hù)胃，壓氏達(dá)降血壓，二甲雙胍、弗萊迪降血糖，舒血寧針改善血液循環(huán)中藥予清熱燥濕，通利筋脈,方選加味二妙丸加減六、護(hù)理診斷、措施及評價(jià)（1）一、有窒息的危險(xiǎn)與脊髓病變平面上升所致呼吸肌麻痹有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生窒息

措施：

（1）病情監(jiān)測：遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，評估病人運(yùn)動及感覺障礙的平面是否上升；觀察病人是否存在呼吸費(fèi)力、吞咽困難和構(gòu)音障礙等。

（2）抬高床頭，頭偏向一側(cè)。鼓勵病人自主咳痰，如不易咳出，予及時機(jī)械吸除，遵醫(yī)囑予霧化吸入；囑其多飲水。

（3）每2h翻身叩背一次，教會家屬正確的叩背方式。

評價(jià)：患者未發(fā)生窒息。二、軀體活動障礙與脊髓病變所致截癱有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生墜床、生活可部分自理。

措施：（1）遵醫(yī)囑予氣墊床預(yù)防壓瘡；指導(dǎo)舒適的床上臥位，保持肢體功能位置，協(xié)助被動運(yùn)動和按摩，每2h翻身一次；協(xié)助皮膚護(hù)理及個人衛(wèi)生處置，溫水擦拭1-2次/天，保持床單位整潔干燥；注意防止?fàn)C傷和凍傷。（2）予橙色腕帶，并向病人及家屬宣教預(yù)防墜床的方法。每班評估病人運(yùn)動和感覺障礙的情況記錄。

（3）患者生命體征平穩(wěn)后，鼓勵患者做力所能及的事，如吃飯刷牙等（4）心理護(hù)理：鼓勵患者及家屬配合治療，及時給予相關(guān)的健康指導(dǎo)及成功案例分享，幫助患者樹立信心。

評價(jià)：患者住院期間未發(fā)生墜床，ADL評分50分。

六、護(hù)理診斷、措施及評價(jià)（2）三、有皮膚破損的危險(xiǎn)與脊髓炎導(dǎo)致的截癱及小便失禁有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生措施：（1）遵醫(yī)囑予氣墊床，保持床單位干燥整潔。（2）建立翻身卡，每2h翻身一次。

（3）遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格無菌操作（4）及時清理排泄物，更換床單位及衣物，保持外陰及肛周皮膚清潔、干燥。（5）嚴(yán)格交接班制度，每班查看患者生命體征、病情變化及皮膚狀況。

評價(jià)：患者住院期間皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。六、護(hù)理診斷、措施及評價(jià)（3）四、便秘與患者軀體活動障礙及截癱有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間大便正常。措施：

（1）患者三日未解大便，便秘評分12分，遵醫(yī)囑與排便合劑灌腸一次st！

（2）飲食護(hù)理：指導(dǎo)其清淡飲食，多食富含粗纖維食物，如芹菜等；多飲水，每日至少1500ml。（3）指導(dǎo)其沿臍周順時針按摩腹部，每日2次，每次15分鐘。（4）遵醫(yī)囑予制大黃+麻油神闕穴貼服。

（5）指導(dǎo)其神闕、天樞等穴位按摩。評價(jià)：患者便秘癥狀有所改善,便秘評分7分。六、護(hù)理診斷、措施及評價(jià)（4）

五、知識缺乏對本病的相關(guān)知識不了解及患者知識文化水平有限有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者對本病的相關(guān)知識及治療有所了解。措施：（1）向病人及家屬介紹該病病因、治療用藥及相關(guān)護(hù)理措施，取得家屬理解和配合

（2）向病人及家屬宣教留置導(dǎo)尿的相關(guān)知識及操作注意事項(xiàng)；介紹預(yù)防壓瘡的重要性及方法。（3）及時正確解答患者及家屬的疑惑。評價(jià)：患者及家屬對該病相關(guān)知識及預(yù)防有所掌握。六、護(hù)理診斷、措施及評價(jià)（5）出院指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬掌握疾病康復(fù)知識和自我護(hù)理方法，鼓勵病人樹立信心，堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。指導(dǎo)病人加強(qiáng)營養(yǎng)，多食黑色、綠色食物如黑豆、核桃、魚、新鮮蔬菜、水果等高蛋白、高纖維素的食物，多飲水每日至少1500ml，保持大便通暢。指導(dǎo)病人預(yù)防感染的方法。指導(dǎo)病人控制血糖的方法，定時監(jiān)測血壓、血糖，遵醫(yī)囑服藥。針對責(zé)任護(hù)士提出的

護(hù)理問題、目標(biāo)、措施、評價(jià)被查護(hù)士因?yàn)椴皇侵鞴茉摶颊叩呢?zé)任護(hù)士，故對患者的病情沒有更多的了解。此患者為尿潴留，故予留置導(dǎo)尿，并非尿失禁。故可以提出尿潴留的護(hù)理診斷，配合中醫(yī)護(hù)理措施。在軀體活動障礙中可以提出待生命體征平穩(wěn)后早期康復(fù)治療，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。循序漸進(jìn)，持之以恒。針對便秘：該患者不僅使用了排便合劑，還使用了開塞露，厚樸鹽包灸，摩腹。都因?qū)懙阶o(hù)理措施中。而實(shí)際護(hù)理中應(yīng)向被查護(hù)士所說的再增加制大黃神闕穴穴位貼敷。再一個多食紅薯針對住院患者并不實(shí)際，多吃蔬菜即可。還有患者入院時血壓高，并沒有相關(guān)中醫(yī)護(hù)理措施，如吳茱萸涌泉穴穴位貼敷。針對血糖高，可以提出有低血糖的危險(xiǎn)，加強(qiáng)監(jiān)測血糖，可以增加內(nèi)分泌耳穴壓豆。增對被查護(hù)士所采取的膀胱沖洗qd來預(yù)防尿路感染，這并不能用來預(yù)防，目前并不推薦。目前困惑的問題患者恢復(fù)期肌力的自我鍛煉？脊髓炎激素沖擊療法的健康宣教？患者恢復(fù)期肌力的自我鍛煉？生命體征平穩(wěn)，進(jìn)行被動按摩，脊髓休克期后即可協(xié)助主動鍛煉，早期鍛煉有利于康復(fù)，減輕后遺癥。鼓勵患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，循序漸進(jìn)，持之以恒。脊髓炎激素沖擊療法的健康宣教？

告知患者激素的副作用，以便于患者進(jìn)行自我觀察。有無腹痛，大便顏色有無發(fā)黑。皮膚有無感染。適當(dāng)進(jìn)食富鉀食物，防止低血鉀。會導(dǎo)致高血壓，監(jiān)測血壓。血糖會升高，監(jiān)測血糖。急性脊髓炎非特異性炎癥引起脊髓白質(zhì)脫髓鞘變性或壞死，導(dǎo)致脊髓急性橫慣性損害的自身免疫性疾病。原因不明男女比例差不多好發(fā)年齡（4Y-83Y)急性脊髓炎癥狀急性起病。病前數(shù)日或1-2周常有發(fā)熱，全身不適或上呼吸道感染癥狀。多數(shù)首發(fā)雙下肢麻木無力，病變節(jié)段束帶感或根性痛。病變水平以下運(yùn)動障礙，早期脊髓休克，2-4周恢復(fù)。病變節(jié)段以下所有感覺缺失。早期尿便潴留，損害平面以下無汗或少汗，皮膚脫屑和水腫。急性脊髓炎特殊類型急性上升性脊髓炎：起病急驟，病變在數(shù)小時或1-2天內(nèi)迅速上升，癱瘓迅速波及延髓肌，出現(xiàn)吞咽困難，呼吸機(jī)麻痹而死亡。脫髓鞘性脊髓炎：為多發(fā)性硬化脊髓型，病情進(jìn)展緩慢，1-3周達(dá)高峰，常表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)下肢無力，伴感覺障礙，大小便障礙。診斷與治療腦脊液正常MRI典型顯示病變部位脊髓增粗藥物治療：糖皮質(zhì)激素、維生素B族、抗炎抗病毒精心護(hù)理：防壓瘡，保持呼吸道通暢康復(fù)治療預(yù)后3－6個月內(nèi)能恢復(fù)生活自理

1/3病人基本恢復(fù)

1/3病人能行走，但步態(tài)異常、大小便障礙

1/3病人持續(xù)癱瘓、尿失禁藥療理療雙管齊下急性期可以服用清熱解毒的中藥，同時配以針灸、理療、按摩、直流電等輔助治療手段，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，避免肢體進(jìn)一步萎縮。細(xì)心護(hù)理，要堅(jiān)持給病人按摩和被動鍛煉。要保持患者皮膚清潔干燥，防止壓瘡。要經(jīng)常幫助患者翻身、扶坐和叩背，鼓勵有效咳嗽以防呼吸道感染。如果患者并發(fā)壓瘡、尿路及肺部感染，那將是致命的危險(xiǎn)。宣教上呼吸道和腸道感染是急性脊髓炎的常見誘因。因此，平時一定要加強(qiáng)體育鍛煉，根據(jù)天氣變化適當(dāng)增減衣物，預(yù)防感冒。注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防腸道感染。感冒或腸道感染后，一旦出現(xiàn)肢體麻木無力和大小便障礙，要及時治療，千萬不要以為是感冒、腹瀉等小毛病而耽