急性腎功能衰竭的研究進(jìn)展-課件

急性腎衰竭急性腎衰竭（acuterenalfailure,ARF）是由各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（幾小時至幾周）突然下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征?！静∫蚝头诸悺浚篈RF有廣義和狹義之分，廣義的ARF可分為腎前性、腎性和腎后性三類。狹義的ARF是指急性腎小管壞死(acutetublarnecrosis,ANT)。發(fā)病機(jī)制、病理【發(fā)病機(jī)制】1、小管因素2、血管因素3、炎癥因子的參與【病理】腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶狀壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。臨床表現(xiàn)臨床病程典型可分為三期：起始期維持期又稱少尿期。典型的為7至14天，但也可短至幾天，長至4-6周。少尿（<400ml/d）。但也有些患者可沒有少尿，尿量在400ml/d以上，稱為非少尿型ARF.恢復(fù)期腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。少尿型患者開始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)。通常持續(xù)1-3周。鑒別診斷（一）ATN與腎前性少尿的鑒別補(bǔ)液試驗(yàn)發(fā)病前有容量不足、體液丟失等史體檢發(fā)現(xiàn)皮膚和黏膜干燥、低血壓、頸靜脈充盈不明顯者，應(yīng)考慮腎前性少尿，可試用輸液（5%葡萄糖溶液200-250ml）和注射袢利尿藥（呋塞米40-100mg）。鑒別腎前性及ATN的尿液診斷指標(biāo)診斷指標(biāo)腎前性ATN

尿沉渣透明管型棕色顆粒管型尿比重>1.020<1.010尿滲透壓>500<300(mOsm/kg.H2o)尿鈉濃度（mmol/l）<20>40腎衰指數(shù)<1>1鈉排泄分?jǐn)?shù)（%）<1>1尿鈉注：腎衰指數(shù)=----------------------

尿肌酐/血肌酐尿鈉/血鈉鈉排泄指數(shù)=-----------------------×100%尿肌酐/血肌酐ATN與腎后性尿路梗阻有結(jié)石、腫瘤或前列腺肥大史。ATN余其他腎性ARF鑒別腎性ARF可見于急進(jìn)性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎等以及全身性疾病的腎損害如狼瘡腎炎、過敏性紫癜性腎炎。腎病綜合征有時亦可引起ARF.治療（一）糾正可逆的病因（二）維持體液平衡小劑量多巴胺（0.5-2ug/㎏.min),認(rèn)為它可擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量而增加尿量，但沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明其在預(yù)防或治療ARF上有效。小劑量多巴胺也會增加包括心律失常、心肌缺血、腸缺血（伴革蘭陰性菌菌血癥發(fā)生增加）等危險，故臨床上已不推薦使用。大劑量呋塞米的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的多中心試驗(yàn)證實(shí)它對已發(fā)生的、需透析的ARF患者生存率和腎功恢復(fù)無效。呋塞米>400mg/d，不增加療效。（三）飲食和營養(yǎng)（四）高鉀血癥（五）代謝性酸中毒注意劑量（六）感染（七）對膿毒血癥合并急性腎衰竭的一些干預(yù)性治療（八）透析治療有關(guān)ARF的腎臟替代治療方法，至今尚無足夠資料提示IHD更好還是CRRT更好，但在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者使用CRRT較為安全。CRRT費(fèi)用高。（九）多尿的治療（十）恢復(fù)期的治療

急性腎衰竭的研究進(jìn)展腎小管細(xì)胞能量耗竭

10分鐘腎臟完全缺血----------→ATP耗竭腎小管上皮細(xì)胞處于完全缺血狀態(tài)10分鐘，細(xì)胞內(nèi)ATP即降低70-90％。

ATP的耗竭↙↘細(xì)胞骨架蛋白（actin等）Na-K泵失效結(jié)構(gòu)和定位變化細(xì)胞內(nèi)鈉、氯離子蓄積,細(xì)胞攝入水分↘↙細(xì)胞腫脹、壞死治療ATP—MgCl2用于不同ARF模型取得良好療效。要補(bǔ)充ATP(以此做底物，重新合成ATP)。抑制細(xì)胞腫脹的藥物（甘露醇）能部分阻止局部缺血促發(fā)的腎小管功能性損傷。腎小管上皮細(xì)胞脫落和黏附

腎小管壞死的概念有待探討30%—100%脫落上皮細(xì)胞存活缺血→細(xì)胞骨架完整性受影響→整合素自基底部再分布于細(xì)胞頂部表面→細(xì)胞脫落并通過定位到頂部的整合素相互黏附成粘聚體→粘聚體再黏附到更遠(yuǎn)處的未脫落上皮細(xì)胞上→阻塞腎小管治療調(diào)節(jié)RGD分子（精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸序列，即整合素受體）能防止近端腎小管壓力增高.Ca++超載缺血、中毒因素致細(xì)胞內(nèi)大量游離鈣釋放→Ca++激活磷脂酶A2→細(xì)胞溶解破壞磷脂結(jié)構(gòu)↗

PLA2↘

催化生成ROS治療：

Ca++拮抗劑有細(xì)胞保護(hù)作用管球反饋的作用腎小管損傷到達(dá)致密斑的Na+

濃度

反饋刺激腎小動脈痙攣管球反饋的主要介質(zhì):ATⅡ、內(nèi)皮素治療：ACEI、ARB可阻斷此刺激而保護(hù)腎臟適度酸環(huán)境腎小管上皮細(xì)胞培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，偏酸的環(huán)境（PH6.9）可增加上皮細(xì)胞的抗缺氧、抗自由基能力。治療：糾正酸中毒應(yīng)適度。氨基酸某些氨基酸對細(xì)胞游離Ca++、ROS和ATP耗竭所致的損傷有保護(hù)作用，以甘氨酸最有效。自由基的作用缺血再灌注損傷與自由基產(chǎn)生有密切的關(guān)系，休克的低灌注在補(bǔ)充血容量和升壓藥治療后類似于缺血再灌注，此時可產(chǎn)生大量自由基。治療：谷胱甘肽、維生素C、維生素E可清除氧自由基。細(xì)胞因子的參與TNF-?：增加血管內(nèi)皮通透性，促進(jìn)凝血因子合成，促進(jìn)白細(xì)胞黏附。

TNF-?抗血清可保護(hù)動物腎功能。

PAF應(yīng)用PAF拮抗劑BN52021對鼠ARF模型（甘油、細(xì)胞毒性、缺血性）有保護(hù)作用。

恢復(fù)期表皮生長因子（