急性腦梗塞院前溶栓的個案護理課件

一例急性腦梗塞院前溶栓的

個案護理

急診科

陳紹源

目

錄

前

言

病例介紹

急救過程

卒中院前識別及轉(zhuǎn)運

溶栓治療的應(yīng)用及相關(guān)問題

前言

依據(jù)第六次人口普查數(shù)據(jù)2015年城市居民腦血管病死亡率為128.23/10萬，其中腦出血52.09/10萬，腦梗死41.82/10萬。農(nóng)村居民腦血管病死亡率為153.63/10萬，其中腦出血72.26/10萬，腦梗死46.99/10萬

年份

201520162017缺血性卒中人數(shù)

6178241021院前或搶救室溶栓

01126占比例

00.0130.0256178241021020040060080010001200201520162017占比例

院前或搶救室溶栓

缺血性卒中人數(shù)

我科情況

病例介紹

?一般資料：男性49歲

工人

?主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力半小時

?既往史：既往有“高血壓”病史，血壓控制可

?現(xiàn)病史：患者上班中突發(fā)右側(cè)肢體無力由同事自行送入急診，查體：BP:167/97mmHgP:83次/分R：19次/分SPO2：100%雙眼向左、向右均有水平細小快相眼震，無中樞性面舌癱，無失語，雙肺聽診可，心臟無雜音，律齊，腹平軟，左上肢肌力2級，急救過程

9:08分診護士接診簡答評估后直接送入紅區(qū)搶救室通知醫(yī)生

9:10開通綠色通道，醫(yī)生口頭醫(yī)囑囑搶救室護士建立靜脈通道，抽血，

吸氧、監(jiān)護，床邊心電圖，電測血糖，通知放射科準(zhǔn)備急診頭顱CTA9:15血送往急診檢驗科

9:18醫(yī)護護送患者到放射科行頭顱CTA檢查

9:35患者返回搶救室，電話請示科主任，指示馬上行靜脈溶栓，值班醫(yī)生和家屬溝通阿替普酶63mg后血管部分再通，行支架成型術(shù)后，即刻及術(shù)后6個月隨訪管腔通暢

半年后隨訪

溶栓+支架術(shù)后

神經(jīng)細胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘

一名患者大腦中動脈閉塞后，每分鐘就會有200萬個神經(jīng)細胞死亡

損失時間就是損傷大腦。

時間就是大腦

笑一笑，動一動，說一說

快速識別腦卒中

美國心臟學(xué)會、卒中學(xué)會制訂的早期識別腦中風(fēng)的“辛辛那提院前卒中量表”中三個簡單的測試

院前腦卒中的癥狀識別

【動作一】

讓患者微笑一下。如果患者笑的時候面部不對稱，一側(cè)不能笑，提示患者患腦卒中，是面癱的標(biāo)志。

【動作二】

讓患者雙手平舉保持10秒鐘，如果10秒鐘內(nèi)一側(cè)肢體突然墜落，提示是肢體偏癱。

【動作三

】

讓患者說一句非常難說的話，這句話對于很多正常人也不太好說。如果說時有困難或者是找不著詞，意味著失語，就是有語言障礙。

三者任何一個都意味著是腦卒中。

腦卒中的癥狀識別

九月九，九個酒迷喝醉酒。九個酒杯九杯酒，九個酒迷喝九口。喝罷九口酒，又倒九杯酒。九個酒迷端起酒，“咕咚、咕咚”又九口。九杯酒，酒九口，喝罷九個酒迷醉了酒。

【須知一

】

應(yīng)開放氣道，保持氣道通暢，如果患者昏迷或者通氣不足或者是窒息，建議在急救醫(yī)生的幫助下做插管

【須知二

】

保證整個呼吸換氣的足夠，氧飽和度要保持在90%以上，通氣保持正常。

【須知三】

進醫(yī)院之前最好開放靜脈通道，腦卒中的癥狀識別

1、記錄腦卒中發(fā)生的時間、進展、是否有CT報告

2、作出立即轉(zhuǎn)運的決定、攜帶溶栓藥物及知情同意書

3、通知腦卒中單元/急診室的接診小組

轉(zhuǎn)運中應(yīng)該做的

腦卒中的轉(zhuǎn)運

在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運中第一個應(yīng)該做的，是非常明確記錄腦卒中發(fā)病時間，這對于醫(yī)院的急診科大夫是非常寶貴的資料。因為腦卒中的溶栓時間窗目前只有6個小時，所以你記錄的發(fā)病時間決定后續(xù)是否要啟動溶栓治療。在轉(zhuǎn)運前征得家屬及患者同意的情況下迅速作出轉(zhuǎn)運途中溶栓，轉(zhuǎn)運的時候，急救車的人員電話通知一下急診科大夫。

提示

【第一

】

對可疑腦卒中者轉(zhuǎn)運不優(yōu)先。同幢樓內(nèi)有兩個家庭應(yīng)呼叫120，懷疑一個患者是腦卒中，懷疑另一個患者是肺炎，你覺得肺炎患難夫妻者發(fā)燒咳嗽很重，先轉(zhuǎn)肺炎患者，但應(yīng)該是腦卒中患者優(yōu)先轉(zhuǎn)運，因為腦卒中的治療時間較短，肺炎的治療時間相對長一些。

【第二

】

如果患者煩躁，不可以使用任何鎮(zhèn)靜劑，因為鎮(zhèn)靜劑影響到醫(yī)院后醫(yī)生對意識的判定，會給后續(xù)治療產(chǎn)生很多麻煩。

轉(zhuǎn)運中不應(yīng)該做的

【第三】

不能隨便給患者任何降壓藥，即便血壓升高也不隨便使用。很多醫(yī)生測得血壓是180/100mg給降壓藥是錯誤的，在腦卒中的第一周之內(nèi)盡可能不要用降壓藥，除非患者有極特殊情況或者平均動脈壓超過103mg，否則不要施降壓藥。

轉(zhuǎn)運中不應(yīng)該做的

【第四】

不應(yīng)該給患者輸葡萄糖。因為血糖的升高是腦梗塞面積擴大的重要因素，在缺氧的時候糖會變成乳酸，乳酸會使缺血的腦水腫進一步加重。

【第五

】

患者如果有通氣不足，有紫紺，或者血壓過低，沒有進行處理，這都是不允許的。

轉(zhuǎn)運中不應(yīng)該做的

【第六

】

不要給患者大量液體，如果開放靜脈通道，第一瓶液體應(yīng)該是生理鹽水，第一瓶液體的輸液速度應(yīng)該每分鐘1毫升，也就是每分鐘15滴，速度不宜快，因為大量的液體會使腦水腫加重，給早期救治造成一些困難。

【第七

】

轉(zhuǎn)運患者拒絕家屬陪同，這是轉(zhuǎn)運中最容易犯的錯誤。家屬的重要信息對急診大夫如何判斷患者病情非常重要的，一定要讓家屬同時上救護車。

轉(zhuǎn)運中不應(yīng)該做的

栓治療的應(yīng)用及相關(guān)問題

腦是全身需氧最多的器官，腦組織僅占整個體重的2%~3%，但在安靜狀態(tài)下，腦血流卻占全身血流量的15%~20%

正常腦血流量約為：40∽50ml/(100g·min)，

其中灰質(zhì)為80ml/(100g·min)，白質(zhì)為20∽23ml/(100g·min)

腦與其他組織不同，幾乎沒有能源儲備，供血一旦完全停止，彌散在腦組織和結(jié)合于血液中的氧將在8~12s內(nèi)耗盡，儲存在組織中的少量能量物質(zhì)，如ATP、磷酸肌酸等，將在2min內(nèi)耗完。

核

半暗帶

缺血與時間的關(guān)系

時間流逝

起病后3h核

半暗帶

缺血與時間的關(guān)系

時間流逝

起病后4.5h核

半暗帶

缺血與時間的關(guān)系

時間流逝

起病后6h

Timeisthebrain!急性期最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法

盡快開通閉塞的血管恢復(fù)血流再灌注

針對缺血、缺氧后引起的腦細胞死亡的各種不同

機制，給予相應(yīng)的神經(jīng)保護劑

恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注治療

時間窗內(nèi)（4.5h)靜脈rtpa溶栓

–動脈溶栓包括Merci機械溶栓和Penumbra系統(tǒng)抽吸血栓術(shù)

–抗血小板(A類證據(jù))–降纖或者抗凝

–擴容升壓

–其他：擴管，

中藥制劑等

在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關(guān)重要的意義。

NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實時間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國急性腦梗塞治療指南所推薦

。

溶栓：里程碑的意義！

1、溶栓治療的時間窗

2、用藥前準(zhǔn)備給藥方法

3、注意事項

4、溶栓時及溶栓后的觀察及護理

5、溶栓治療的不良反應(yīng)

溶栓治療中關(guān)心的問題

1、溶栓治療的時間窗

溶栓治療的目的是溶解血栓，使閉塞的血管再通，及時恢復(fù)供血，

挽救缺血半暗帶區(qū)的腦組織避免發(fā)生壞死

。

有很多因素可影響溶栓治療時間窗，動物不同種屬存在較大差異，

小鼠局部腦梗死的治療時間窗<2∽3h，猴為6h。

1、溶栓治療的時間窗

目前認為急性腦梗死

發(fā)病3h內(nèi)，溶栓絕大多數(shù)有效

發(fā)病3~6h，大多數(shù)可能有效

發(fā)病6~12h，少數(shù)可能有效

目前國際上仍將tPA的有效治療時間窗限制在4.5h內(nèi)，對于動脈內(nèi)栓是否可延長時間窗尚缺乏大宗RCT研究；國內(nèi)UK時間窗嚴

溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生

?一般處理

?頭顱CT檢查（初步談話）

?盡快拿到CT片（不必等報告）

?ECG?知情同意書

?確定用藥

溶栓前準(zhǔn)備—護士

?病情評估（意識、生命體征）

?抽血、建立靜脈通道

?心電監(jiān)護

?陪伴去做CTA?患者、家屬的宣教及心理護理

選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞

粗大,直或深靜脈留置針

GCS評分

注意R通暢

2、給藥方法

靜脈給藥

rt-PA（4.5小時內(nèi)）

?劑量：0.9mg/Kg/次

最高劑量不超過90mg?用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢

rt-PA溶栓原理

rt-PA即重組組織型纖溶酶原活劑，它是利用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)

的具有人體組織型纖溶酶原激活劑氨基酸序列的糖

蛋白，其是一種內(nèi)源性酶

，能促使局部結(jié)合在血管內(nèi)皮細胞和血小板表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶

，并水解粘著血小板的纖維蛋白原，從而抑制和解聚血小板聚集

，溶解血小板血栓

，而對循環(huán)中非結(jié)合的纖溶酶原無作用

。

用藥注意事項

?用藥前囑病人解大小便

?藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存

?藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用

?保證藥物的劑量、用法正確

?保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注.加強巡視

用調(diào)速器

計算滴速

記錄

?神志、瞳孔、生命體征（15、30、60分鐘）

?肢體活動改善情況

?記錄用藥的不良反應(yīng)：牙齦、皮膚粘膜有無出血情況

出血征象

?皮膚及粘膜：有無皮下出血

牙齦出血、鼻出血

注射部位有無滲血

?消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等

?泌尿系統(tǒng)：血尿

?顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查

（用藥24小時后復(fù)查）

凝血功能監(jiān)測

?溶栓后1h?溶栓后2h?溶栓后4h?次日

項目名稱

參考值范圍

凝血酶原時間

（prothrombintime，PT）

11-14秒

國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

（internationalnormalizedratio，INR）

0.8-1.15

活部分凝血活酶時間

(activatedpartialthromboplatintime,APTT)

25-35秒

纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）

2-4g/L

凝血酶時間(thrombintime,TT)15-18秒

并發(fā)癥

?顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）

?全身出血

?再閉塞

?藥物過敏

皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克

?出血：當(dāng)患者在溶栓24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進行性意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示有腦出血的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)師，并及時采取相應(yīng)的救治措施。

?再灌注損傷：急性腦梗死早期先出現(xiàn)細胞性腦水腫，若缺血缺氧迅速改善，腦水腫可減輕或消失;若缺血缺氧時間超過數(shù)小時，既可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞和血腦屏障損害，而導(dǎo)致血管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫時，提示顱內(nèi)高壓，應(yīng)立即報告醫(yī)生予降顱壓治療

。

?再閉塞：發(fā)生率為10%～20%，發(fā)生原因尚不十分清楚。國內(nèi)外研究結(jié)果表明，腦梗塞早期溶栓治療前景光明，但其危險/療效比還需明確。在我國溶栓治療腦梗塞才剛剛