臨床醫(yī)學外科感染-課件

外科感染

（Surgicalinfection）講述內(nèi)容：第一節(jié)：概論第二節(jié)：淺部化膿性感染第四節(jié)：全身性外科感染第五節(jié)：破傷風第六節(jié)：外科應用抗菌藥的原則外科疾病分五類：⑴損傷；⑵感染；

⑶腫瘤；⑷畸形；⑸其他性質(zhì)疾病。

19世紀，傷口化膿、流膿被認為是傷口愈合的必然過程。1929年Fleming發(fā)明青霉素→有人象珍藏黃金樣儲存青霉素?？股氐陌l(fā)展麻醉、輸血、無菌術等外科的今天第一節(jié)：概論定義：分類：1.按病菌種類和病變性質(zhì)歸類：①非特異性感染；②特異性感染。2.按病變進展過程區(qū)分：①急性感染；②慢性感染；③亞急性感染。3.按發(fā)生情況分：原發(fā)性、繼發(fā)性感染、二重感染、條件性感染和醫(yī)院內(nèi)感染。

病因：

病菌的致病因素：⒈病菌耐于生存的特性：粘附因子、莢膜等⒉病菌的毒力大：胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素⒊致病菌數(shù)量多：人體受感染的原因：⒈局部情況：⒉全身性抗感染能力降低：病理：非特異性感染：轉(zhuǎn)歸：

①炎癥好轉(zhuǎn)、局限化、吸收或形成膿腫；

②轉(zhuǎn)為慢性炎癥；

③炎癥擴展。特異性感染：

①結(jié)核?。壕w的磷脂、糖脂、結(jié)核菌素等；

②破傷風和氣性壞疽；

③外科的真菌感染。診斷：臨床表現(xiàn)：①全身癥狀：②局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙等。③器官系統(tǒng)的功能障礙：④特異性表現(xiàn)；⑤有關的其他病史。輔助檢查：①實驗室檢查：常規(guī)化驗；病菌鑒定：涂片、細菌培養(yǎng)并藥敏試驗。②影像學檢查：B超、X線、CT等。預防：防止微生物污染：①認真實施醫(yī)院衛(wèi)生管理；②認真實施消毒滅菌技術；③診療過程中嚴格遵守無菌原則；④正確處理各種傷口。支持機體的抗感染能力：①特異性免疫療法的應用；②積極治療導致全身性抗感染能力降低的病癥；③改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)。治療：局部處理：

①注意休息或適當固定和抬高患肢等；②外用藥；③理療；④外科療法?？咕幬锏膽茫焊纳迫頎顟B(tài)：①處理體溫過高、過低；②維持體液平衡和營養(yǎng)代謝；③糾正貧血和低蛋白血癥；④中醫(yī)藥辨證施治；⑤重癥感染病人應加強監(jiān)測治療。第二節(jié)：淺部化膿性感染癤：1.定義；2.主要病菌；3.臨床特點：①局部炎癥特點；②常見部位；③可擴散引起淋巴結(jié)炎、淋巴管炎；④面部癤若擠壓或挑刺可引起顱內(nèi)感染；⑤癤病。4.治療：①早期外敷魚石脂軟膏、紅藥膏和理療等；②膿頭或有波動感時將膿栓剔出或切開引流；③癥狀嚴重者用抗生素。癰：定義及主要病菌：診斷：①局部炎癥特點；②常伴有全身癥狀；③易并發(fā)淋巴結(jié)炎、淋巴管炎及靜脈炎；④常見部位；⑤好發(fā)年齡及并發(fā)疾病如糖尿病等。治療：①早期以50%的硫酸鎂、70%酒精或碘伏濕敷，或外涂魚石脂軟膏；②已化膿須及時切開引流（注意要點）；③全身應用有效抗生素。皮下急性蜂窩織炎：定義及主要病菌：臨床類型及其特點：①一般性皮下蜂窩織炎；②新生兒皮下壞疽；③老年人皮下壞疽；④頜下急性蜂窩織炎；⑤產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎。治療：①早期以50%的硫酸鎂、或碘伏濕敷，或外涂藥膏；②全身應用有效抗生素；③切開引流術，以排膿或減壓；④對癥及支持治療。丹毒：定義及主要病菌：臨床特點：①好發(fā)于下肢或面部；②局部炎癥特點；③常伴有全身癥狀；④附近淋巴結(jié)常腫大、疼痛。治療：①50%硫酸鎂濕敷或外敷藥膏；②全身應用有效抗生素；③休息，抬高患肢；④治療原發(fā)病，如足癬等。淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎：定義及主要病菌：臨床特點：①急性淋巴結(jié)炎：可形成膿腫；

②急性淋巴管炎：可分深淺兩層。治療：必須強調(diào)同時治療原發(fā)病變。①急性淋巴結(jié)炎：未成膿時原發(fā)感染，形成膿腫時切開引流；②急性淋巴管炎：著重治療原發(fā)病變，紅線可濕敷。第四節(jié)：全身性外科感染

1991年ACCP與SCCM會議：提出全身性炎癥反應綜合征的概念提出多器官功能不全綜合征的概念對感染和炎癥的名詞進行重新定義

Why???急性重癥胰腺炎感染性休克、ARDS、心功能不全；肝脾外傷性破裂術后發(fā)生急性腎衰、DIC、心肺功能衰竭；肝癌行癌腫切除、脾切除術后發(fā)生肝功能不全、DIC、腎功能不全、心肺功能衰竭。

全身性炎癥反應綜合征

（SystemicInflammatory

ResponseSyndrome,SIRS）一、SIRS的概念定義：是一種因感染或感染病因引起的全身炎癥的臨床綜合征。診斷標準是具備以下4項中的2項或2項以上者，即可判斷患者發(fā)生了SIRS:體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分；呼吸＞20次/分或PaCO2＜4.3Kpa；血白細胞＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，

或幼稚粒＞10%。SIRS可分為二類：由感染或非感染因素引起。

二、SIRS的發(fā)生機理SIRS的發(fā)生機制尚不完全明了多數(shù)學者認為SIRS的發(fā)生可能與幾組細胞的激活和多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放有關。這些細胞包括巨噬細胞、中性粒細胞、內(nèi)皮細胞等。炎癥介質(zhì)包括TNF、IL（IL-1、IL-6、IL-8）、PAF、OFR等。

⒈細胞因子風暴學說：

在嚴重感染等因素情況下細胞因子的全身性釋放不受控制，血液中持續(xù)高水平促炎因子引起SIRS，稱為細胞因子風暴(CytokineStorm)或瀑布效應(Cascadeeffects,CE)，此時血液中不但有大量促炎細胞因子，抗炎細胞因子也顯著增加，導致伴有免疫抑制的感染性休克和多器官功能不全綜合征或衰竭。⒉SIRS與CARS

代償性抗炎反應綜合征(CompensatoryAnti-inflammatoryResponseSyndrome,CARS)：機體受細菌毒素、創(chuàng)傷打擊后，有時會出現(xiàn)一過性細胞免疫功能降低及細胞因子釋放能力下降，機體容易招致感染。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)（細胞因子）可能是導致機體在感染或創(chuàng)傷早期出現(xiàn)免疫功能損害（又稱免疫麻痹）的主要原因。機體炎癥反應和抗炎反應作為對立的雙方正常時兩者保持平衡，內(nèi)環(huán)境保持恒定；當炎癥＞抗炎，表現(xiàn)為SIRS；當抗炎＞炎癥，表現(xiàn)為CARS。SIRSCARSMODS多器官功能不全綜合征(MODS)

定義：機體遭受嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術、休克和感染等24h后，同時或相繼出現(xiàn)2個以上的器官損害以至衰竭。1991年ACCP/SCCM提出將MOF這一術語改為MODS。

MODS與SIRS的關系：MODS是SIRS發(fā)展的嚴重并發(fā)癥和最終結(jié)果。早期發(fā)現(xiàn)和有效干預SIRS，可能是防治MODS的關鍵。

SIRS在外科臨床中的意義：

SIRS概念的引入使人們認識到全身性感染及其后續(xù)癥，MODS、MOF等并非孤立的，相互分割的疾病，全身性炎癥反應貫穿始終，因此臨床治療應打破以往單器官或系統(tǒng)為中心的專科傳統(tǒng)界限，提倡多學科協(xié)作和相互滲透。在治療上應從單純的病因治療向病因、病機治療并重的方向轉(zhuǎn)化。不要忽視在病因和MODS之間存在著一個共同的通道SIRS，要避免走兩個極端。從而有助于開辟新的治療途徑。

關于感染和炎癥反應名詞的重新規(guī)定

①感染(infection)：機體的正常無菌組織遭受細菌入侵，但不伴有全身炎癥反應；②菌血癥(bacteremia)：血中有活菌存在，以血培養(yǎng)陽性為依據(jù)；③全身性炎癥反應綜合征（SIRS）；

關于感染和炎癥反應名詞的重新規(guī)定

④全身性感染（Sepsis）：對感染的全身性反應，即SIRS+血培養(yǎng)陽性。“Sepsis”以往譯為“敗血癥”，后來譯為“膿毒癥”。⑤嚴重的全身性感染(severesepsis)（嚴重膿毒癥）：指全身性感染伴有器官功能不全，組織灌注不足或低血壓。⑥感染性休克（SepticShock）：嚴重全身性感染患者出現(xiàn)低血壓，同時伴有組織灌流不足或器官功能障礙。

有些MODS病人血中細菌培養(yǎng)陽性，有感染癥狀，但找不到感染灶，可能是腸源性感染（腸道細菌移位）。有些MODS

患者有全身性感染表現(xiàn)，但血培養(yǎng)陰性，未發(fā)現(xiàn)感染灶，可能是腸源性內(nèi)毒素血癥或炎癥介質(zhì)引起的全身性炎癥反應。

由于全身性感染時常不能找到細菌在血中繁殖的證據(jù)，敗血癥的命名不夠準確，ACCP/SCCM聯(lián)席會議建議今后取消“敗血癥”這一名詞。近年來，國際著名外科教科書中有關感染的章節(jié)已找不到這個名詞，甚至已明確被摒棄不用。

膿毒癥的三大類型：革蘭染色陽性細菌膿毒癥：主要致病菌：臨床特點：暖休克革蘭染色陽性細菌膿毒癥：主要致病菌：臨床特點：冷休克真菌性膿毒癥：主要致病菌：臨床特點：酷似G―細菌膿毒癥全身性外科感染的治療：原則；應用綜合性治療，主要是處理原發(fā)感染灶、抑制和殺滅病菌和支持療法。原發(fā)感染灶的處理：

抗菌藥物的應用：

支持療法：對癥治療：第五節(jié)：破傷風病因：1.定義；2.病菌：破傷風桿菌，G＋厭氧菌。致病條件：缺氧環(huán)境

病理：主要是痙攣毒素（外毒素）

臨床特點：1.潛伏期：2.前驅(qū)期：3.典型癥狀：在肌緊張性收縮的基礎上，陣發(fā)性強烈痙攣。（咬肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢→膈肌→肋間?。埧诶щy、“苦笑”面容、頸項強直、角弓反張、呼吸急促困難。發(fā)作期神志清楚，無高熱。死亡原因：

局部破傷風：

鑒別診斷：須與狂犬病、急性癔病和精神病、化膿性腦膜炎等鑒別預防：

1.正確處理傷口

2.主動免疫預防：注射破傷風類毒素3.被動免疫預防：注射破傷風抗毒素治療：原則：綜合治療：清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥。

1.傷口處理：2.抗毒素治療：3.控制和解除痙攣：4.并發(fā)癥防治5.全身支持療法：6.抗生素治療、輔助高壓氧治療等

第七節(jié)：外科應用抗菌藥的原則外科感染時抗菌藥物的選擇：理想方法：病菌檢查和藥物敏感試驗；經(jīng)驗性用藥：①結(jié)合感染部位；②結(jié)合局部情況；③結(jié)合病情。重癥感染的經(jīng)驗用藥：要貫徹“重拳出擊，全面覆蓋”的方針，突破用藥逐步升級的框框。圍手術期預防性抗生素

的合理應用圍手術期應用抗生素：好處：不良傾向：提高手術安全性；過分依賴抗生素；減少手術并發(fā)癥；忽視外科基本原則；擴大手術范圍。甚至濫用抗生素。二重感染、真菌感染、耐藥菌株增加、過敏反應的發(fā)生、毒性反應增加、資源的浪費圍手術期應用抗生素的目的：治療：配合手術治療外科感染，如急性腹膜炎、肝膿腫、化膿性膽管炎等。預防：圍手術期預防感染，如嚴重創(chuàng)傷的手術、結(jié)腸手術前腸道準備、急癥手術病人的身體其他部位有化膿性感染、全身情況差的病人手術時、進行人造物留置手術等。圍手術期預防性使用抗生素：一般不用抗生素預防感染預防性使用抗生素在外科占有重要地位目的是預防手術部位的感染（SSI）

包括：傷口感染；手術部位深在腔隙感染；肺部感染及泌尿道感染提供血和組織中有效的抗生素濃度，充分覆蓋手術造成的高危污染期此時流出的血液和組織液中有強有力的殺菌活性，能把造成污染的細菌殺滅于立足未穩(wěn)之際已公論預防性用藥失敗的主要原因之一就是給藥太遲！預防性應用抗生素的目標手術部位常見感染的病原菌？抗生素的抗菌譜？抗生素的不良反應？抗生素的藥代動力學特點？預防性應用抗生素的選擇疝，皮膚等手術，感染菌主要是葡萄球菌；上消化道、膽道等手術主要是G－腸道桿菌；大腸下消化道等手術主要是G－

腸道桿菌，還有厭氧菌（類桿菌、梭桿菌等）病原菌目前圍手術期細菌感染的特點：G－菌占主導地位，混合感染明顯增加，G＋耐藥菌株顯著增多，厭氧菌感染比較突出。用藥時機抗生素應在手術之前提前到位；無需術前一日或數(shù)日用抗生素；在手術開始前2h或在麻醉開始前

1/2h靜滴或靜推；手術＞3～4h追加一個劑量。短時間預防應用抗生素的優(yōu)點減少毒副作用；不易產(chǎn)生耐藥菌株；不易引起腸道微生態(tài)紊亂；減輕病人的經(jīng)濟負擔；可選