《宮頸癌放療》課件

宮頸癌的診斷治療1精品醫(yī)學簡介三大常見婦科惡性腫瘤之一危險因素：早婚、早育、多產(chǎn)、宮頸創(chuàng)傷、性生活紊亂、HPV感染、吸煙等病理類型：約90％為鱗癌2精品醫(yī)學診斷癥狀陰道出血白帶增多壓迫癥狀：疼痛最常見全身癥狀：晚期體溫增高或惡液質(zhì)轉(zhuǎn)移癥狀：依轉(zhuǎn)移部位而出現(xiàn)相應癥狀3精品醫(yī)學診斷檢查一般檢查：尤其應注意淺表淋巴結(jié)婦科檢查

TCT

腔鏡檢查組織學檢查：活檢，宮頸錐切影像學檢查：X線，CT，MRI等4精品醫(yī)學淋巴轉(zhuǎn)移途徑宮頸癌一是由原發(fā)病灶通過附近的淋巴管首先向?qū)m頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外等淋巴結(jié)向髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進而轉(zhuǎn)移到腹主動脈旁淋巴結(jié)。也可又骶前淋巴結(jié)向腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。晚期可以轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)及全身其他淋巴結(jié)。5精品醫(yī)學6精品醫(yī)學分期7精品醫(yī)學分期8精品醫(yī)學治療的選擇早期宮頸癌（I-IIA）單純根治性手術(shù)與單純根治性放療治療效果相當。IIB期以上中晚期宮頸癌過去公認的首選方法是放射治療。近年來，大量關(guān)于同步放化療和單純放療的隨機臨床研究結(jié)果表明，以順鉑為基礎的同步放化療較單純放療提高了生存率，降低了死亡風險。9精品醫(yī)學放射治療適應癥廣療效滿意：I期5年生存率90％，II期5年生存率60－80％，III期5年生存率50-65％，IV期5年生存率10－20％易于掌握并開展10精品醫(yī)學參照點11精品醫(yī)學體外照射1.盆腔大野照射：包括下腹及盆腔，前后各一野相對垂直照射，上緣在髂嵴（L4,5）水平，下緣在恥骨聯(lián)合下緣（盆底），兩側(cè)在髂前上棘（股骨頭內(nèi)1/3）附近，包括髂總1/2，髂內(nèi)、髂外、閉孔、骶前等淋巴結(jié)區(qū)，照射野大小在16～20cm×14～15cm，B點180～200cGy/次，5次/周。單純盆腔大野照射B點劑量可以給到4500～5000cGy/5w。12精品醫(yī)學13精品醫(yī)學體外照射2.盆腔四野照射：一般采用8×15cm前后各二野垂直照射，即20×15cm前后兩個大野中間4×15cm鉛塊遮擋。照射野范圍及每日照射劑量同前，B點劑量一般為4000～5000cGy，縮小照射野后可增加到5500～6000cGy。14精品醫(yī)學15精品醫(yī)學體外照射3.盆腔盒式照射：盆腔大野照射加兩個側(cè)野照射，前后野上緣到L5水平（以覆蓋髂總淋巴結(jié)），下緣在閉孔下緣（達陰道上1/2），前后野側(cè)緣在骨盆邊緣旁開1.5～2cm，兩側(cè)野前達恥骨聯(lián)合（包括髂外淋巴結(jié)），后在S2～3交界水平（包括骶前淋巴結(jié)）。16精品醫(yī)學17精品醫(yī)學體外照射4.旋轉(zhuǎn)照射：一種以宮頸為中心做300度旋轉(zhuǎn)避開直腸部分60度，5次/周，300cGy/次，宮頸劑量為7000～8000cGy。一種以兩側(cè)B點為各自旋轉(zhuǎn)中心，各旋轉(zhuǎn)160度，5次/周，兩側(cè)各200cGy/次，總量為5900～6700cGy。18精品醫(yī)學19精品醫(yī)學體外照射5.盆腔延伸野：在盆腔中央以8cm左右的寬度向上延伸至膈下，包括盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)，劑量在4000cGy左右5周完成。20精品醫(yī)學21精品醫(yī)學體外照射6.局部照射：指對腫瘤殘余或轉(zhuǎn)移病灶進行小面積的照射。如對盆腔照射后的殘留病灶，可用小野補充照射，劑量可加1000～2000cGy。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，可以給6000cGy左右，骨轉(zhuǎn)移而劇痛，局部可給2000～3000cGy。22精品醫(yī)學體外照射－調(diào)強適形放射治療在照射方向上，照射野的形狀必須與病變靶區(qū)的形狀一致要使靶區(qū)內(nèi)及表面劑量處處相等，必須要求每一個射野內(nèi)諸點的輸出劑量率按要求的方式進行調(diào)整。23精品醫(yī)學4個階段：病變（靶區(qū)）和重要器官及組織的空間定位治療計劃設計治療方案的模擬治療方案的實施質(zhì)量保證與質(zhì)量控制臨床靶區(qū)和內(nèi)靶區(qū)的精確確定體位的精確固定體外照射－調(diào)強適形放射治療24精品醫(yī)學Anexampleoftreatmentplansforcervicalcancerwiththeplanningtargetvolumedelineatedinredandshowingthe105,100,95,90and80%isodoses.Conformalplan,intensity-modulatedradiotherapyplan.25精品醫(yī)學體外照射射線選擇：射線能量越高，穿透力越強，一般前后二野照射選擇15～18meVX線，多野照射可以選擇6～10meVX線26精品醫(yī)學腔內(nèi)后裝放療HDR：A點劑量率為12Gy/h以上MDR：A點劑量率為2－12Gy/hLDR：A點劑量率為0.4－2Gy/h27精品醫(yī)學28精品醫(yī)學上海腫瘤醫(yī)院放療方案腔內(nèi)治療：放射源為鈷60，劑量率為100CGY/MIN.每周宮腔及陰道腔內(nèi)放療各1次，A點劑量為5GY，A點總劑量為50GY/35天。體外照射：每周5次，每次Dm250CGY,B點總劑量為：I、II期為45-50GY/6W,III、IV期50GY/7W（全盆照射25GY者，腔內(nèi)A點劑量減少15GY）29精品醫(yī)學放射治療的早期并發(fā)癥1.感染宮頸癌常合并腫瘤局部感染，有部分患者合并有潛在盆腔感染，在放射治療中加重或被發(fā)現(xiàn)，尤以腔內(nèi)照射為著。2.陰道炎放射尤其是腔內(nèi)照射，可引起陰道物理性炎癥反應，表現(xiàn)為陰道粘膜水腫、充血、疼痛及排物增多，應加強陰道沖洗，局部應用抗生素。3.外陰炎由于陰道排物刺激和輻射的影響，較易出現(xiàn)不同程度的外陰部放射反應，應保持局部清潔干燥，保護創(chuàng)面，促進愈合。30精品醫(yī)學放射治療的早期并發(fā)癥4.胃腸反應多發(fā)生在體外照射時，經(jīng)常出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。5.直腸反應是腔內(nèi)照射較常見的早期并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為：里急后重、排便疼痛甚至粘液便等，應避免對直腸的刺激、避免便秘、保證供應充足的營養(yǎng)和水分、預防感染。6.機械損傷主要發(fā)生在腔內(nèi)照射的操作過程中，最多見的是子宮穿孔及陰道撕裂。31精品醫(yī)學放射治療的晚期并發(fā)癥1.皮膚及皮下組織的改變常表現(xiàn)為照射區(qū)皮膚特別是皮下組織甚至肌肉纖維化攣縮。缺血造成組織壞死而形成潰瘍者罕見。2.生殖器官的改變最多的是放射治療后的纖維化，表現(xiàn)在陰道壁彈性消失、陰道變窄、在宮頸及宮體則表現(xiàn)為萎縮變小。宮頸管引流不暢時，可引起宮腔積液，合并感染后可造成宮腔積膿。卵巢照射后功能消失而出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀。盆腔纖維化嚴重者，可壓迫神經(jīng)以及輸尿管。32精品醫(yī)學放射治療的晚期并發(fā)癥3.腸道的改變盆腔放射治療影響最多的腸道是小腸，乙狀結(jié)腸及直腸。小腸的放射損傷使腸道纖維化，可引起腸粘連、潰瘍、狹窄甚至梗阻，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、血便等。乙狀結(jié)腸及直腸損傷常表現(xiàn)為里急后重、肛門下墜、粘液便甚至血便，直腸鏡檢可見粘膜水腫、充血、潰瘍甚至成瘺。放射性直腸炎80％在完成治療后6月至2年間出現(xiàn)，大部分在3年可望恢復。4.泌尿系統(tǒng)的改變最多見的是放射性膀胱炎，為3％左右，2/3患者在放療后1～6年出現(xiàn)，大部分在4年恢復，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿血甚至排尿困難。放療對宮旁組織及輸尿管的影響均可導致輸尿管不同程度的梗阻，腎盂積水和輸尿管積水。腎盂積水患者常主訴為腰痛，檢查為患側(cè)腎區(qū)叩擊痛。33精品醫(yī)學放射治療的晚期并發(fā)癥5.對骨骼的影響盆腔外照射可影響骨盆及股骨上段，可引起放射性骨炎，嚴重時可導致股骨頭壞死或股骨頸骨折等。6.放射致癌文獻報道宮頸癌放射治療后惡性腫瘤的發(fā)生率為0.52％，發(fā)生部位最多的是子宮體，其次為直腸、膀胱、卵巢及骨骼，與該器官所受的放射劑量呈正相關(guān)。34精品醫(yī)學影響預后的因素1.貧血治療前血紅蛋白水平在一定程度上反映患者的體質(zhì)和瘤床血氧供應情況，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院報道宮頸癌II、III期患者，放射治療前血紅蛋白在80g/L以下者，比120g/L以上者5年生存率各低30％左右。2.宮腔積膿文獻報道宮腔積膿者占宮頸癌放療總數(shù)的2.5％，這其中內(nèi)膜有癌率為55.6％，其5年生存率比無宮腔積膿者低10％左右。35精品醫(yī)學影響預后的因素3.盆腔感染宮頸癌放射治療前及治療中盆腔感染者占6.3％，III、IV期宮頸癌合并盆腔感染的5年生存率低18％，體溫增高持續(xù)的時間愈長，生存率愈低。4.輸尿管梗阻宮頸癌愈晚，腎盂積水的發(fā)生率愈高，總的發(fā)生率為19％，5年生存率低13％.36精品醫(yī)學影響預后的因素5.組織類別一般認為腺癌對放射線的敏感性低于鱗癌，主要因為腺癌細胞侵犯肌層，距離放射源較遠，在頸管內(nèi)形成較大腫塊