慢性腎臟病時的鈣磷代謝異常及骨病課件

慢性腎臟病時的鈣磷代謝異常及骨病1醫(yī)學PPT

大量的證據(jù)顯示：CRF時發(fā)生的礦物質和骨代謝異常與發(fā)病率和死亡率增加相關骨痛、骨變形高磷血癥繼發(fā)性甲旁亢對骨折發(fā)生率各肌病、肌痛

鈣磷乘積軟組織鈣化器肌腱斷裂（心肺鈣化、官兒童生長遲緩高鈣血癥血管鈣化）損害

心血管事件發(fā)生及死亡率2醫(yī)學PPT軟組織鈣化3醫(yī)學PPT鈣化性尿毒癥動脈病變（calciphylaxis)4醫(yī)學PPT慢性腎臟病的分期——————————————————————分期說明GFR(ml/min/1.73m2)——————————————————————1腎臟損害伴GFR正常或升高902腎臟損害伴GFR輕度下降60-893中度GFR下降30-594嚴重GFR下降15-295腎衰竭<15（或透析）——————————————————————————K/DOQI<慢性腎臟病的臨床實踐指南>5醫(yī)學PPT

何時開始鈣磷代謝和骨病的評價

及評價指標

所有慢性腎臟病及GFR<60ml/min/1.73m2的患者都應該進行血鈣、磷和iPTH

水平的檢測（證據(jù)）6醫(yī)學PPT血鈣水平的目標值

——————————————————————

分期目標值——————————————————————3和4正常水平(證據(jù)）5正常水平（盡可能在正常水平的低限（觀點）如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L)___________________________________________注：血鈣指校正的總鈣。低白蛋白血癥病人需校正，公式：校正的鈣=總鈣（mg/dl）+0.8[4-血清白蛋白(g/dl)]7醫(yī)學PPT血磷水平的目標值_________________________________________CKD分期血磷目標值_________________________________________

3及4

2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l)(觀點）53.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l)（證據(jù)）__________________________________________8醫(yī)學PPT血鈣磷乘積目標值血鈣磷乘積應<55mg2/dl2（證據(jù)）最好通過控制血磷的水平來控制鈣磷乘積9醫(yī)學PPTiPTH水平的目標值＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿CKD分期iPTH目標值檢測頻度(pg/ml)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿３(GFR30-59)35-70(觀點）每年4(GFR15-29)70-110（觀點）每３個月5(<15或透析）150-300（證據(jù)）每個月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿正常值：10-65pg/ml10醫(yī)學PPT腎性骨營養(yǎng)不良的常見類型高PTH導致的高骨轉運骨?。ńM織病理學改變?yōu)槔w維性骨炎，也可表現(xiàn)為混合性骨?。┑娃D運骨病伴低／正常PTH水平（組織病理學改變?yōu)楣擒浕凸窃偕涣迹?1醫(yī)學PPT限制磷的攝入飲食中磷的攝入應該在800-1000mg/d（根據(jù)飲食蛋白質需要量調整）

CKD3、4期，如果血磷>4.6mg/dl(1.49mmol/l)(觀點）

CKD5期，如果血磷>5.5mg/dl(1.78mmol/l)（證據(jù)）開始飲食限磷后，應每月檢測血磷（觀點）控制血磷12醫(yī)學PPT磷結合劑的應用含鈣的磷結合劑：碳酸鈣（含鈣40%）醋酸鈣（含鈣25%）（餐中服用）每日含鈣的磷結合劑中離子鈣的劑量不要超過1500mg,每日總離子鈣的攝入不要超過2000mg（觀點）

13醫(yī)學PPT透析病人如果連續(xù)兩次化驗均有高血鈣（校正的血鈣>10.2mg/dl,2.54mmol/L)或血iPTH<150pg/ml，不要使用含鈣的磷結合劑（證據(jù)）正在使用的病人如果校正的血鈣>10.2mg/dl（2.54mmol/L）應該減量或使用不含鈣鎂鋁的磷結合劑（觀點）

以鈣為基礎的磷結合劑的應用14醫(yī)學PPT

不含鈣鎂鋁的磷結合劑

鹽酸Sevelamer(Renagel)，化學名：2-丙烯-1胺，環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子交換和氫化結合磷酸根離子，在消化道中結合食物中的磷用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片臨床研究已證明：有效降低血磷,高鈣血癥發(fā)生低

AmJKidneyDis1999,33:694-70115醫(yī)學PPT不含鈣鎂鋁的磷結合劑

LanthanumCarbonate(FosrenolTM)多中心前瞻對照研究已證明：有效控制血磷高鈣血癥發(fā)生率低于碳酸鈣（6%vs49%）KidneyInt2003,(Suppl)85:73-7816醫(yī)學PPT不含鈣鎂鋁的磷結合劑透析病人初始或應用含鈣的磷結合劑時校正的血鈣水平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），應該使用不含鈣鎂鋁的磷結合劑（觀點）合并嚴重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使用不含鈣鎂鋁的磷結合劑（觀點）透析病人如果使用某種磷結合劑不能將血磷控制在<5.5mg/dl,可同時使用上述兩種磷結合劑（觀點）17醫(yī)學PPT含鋁的磷結合劑如果病人血清磷水平持續(xù)7.0mg/dl,可以短期應用含鋁的磷結合劑（４周），然后換用其他類型制劑（觀點）。對這樣的病人應考慮增加透析頻率（證據(jù)）接受鋁劑治療的病人應避免使用枸櫞酸制劑18醫(yī)學PPT

糾正低血鈣

指征（觀點）

校正的血鈣低于正常值低限（8.4mg/dl即2.1mmol/L）并伴有以下情況時有低鈣癥狀或血iPTH水平高于腎臟病分期的目標值治療（證據(jù)）鈣鹽和/或口服活性維生素D19醫(yī)學PPT活性維生素D的應用每日口服：適用于輕-中度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進口服沖擊療法：適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，提高治療的有效性，減少不良反應20醫(yī)學PPT

口服沖擊與每日口服1(OH)D3治療血透患者繼發(fā)性甲旁亢的臨床觀察北京大學第一醫(yī)院腎內科21醫(yī)學PPT1(OH)D3治療前和治療4周、8周

血清iPTH水平的比較***#*p<0.001vs治療前，#p<0.05vs治療前22醫(yī)學PPT結論口服1(OH)D3可有效治療維持性血液透析患者的SHPT，其有效治療劑量低于國外普遍的應用劑量(平均低約4g/周）

口服沖擊治療起效快、控制率高，高鈣血癥發(fā)生率低，優(yōu)于每日口服治療，尤其適用于中、重度SHPT23醫(yī)學PPT我們建議的1(OH)D3的用量：每周2次

iPTH300500pg/mL：24g/周

iPTH5001000pg/mL：48g/周

iPTH1000pg/mL：812g/周最好夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時服藥，高血鈣發(fā)生率低而同樣能達到抑制PTH的作用24醫(yī)學PPT劑量調整方案如果血iPTH

水平降到目標值以下，停用活性維生素D，直到血iPTH

水平恢復到目標值以上時，重新開始活性維生素D治療，并且劑量減半（觀點）如果校正的血鈣>9.5mg/dl（2.37mmol/L）停用活性維生素D，直至校正的血鈣<

9.5mg/dl（2.37mmol/L)，重新開始活性維生素D治療，并且劑量減半（觀點）如果血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)時，停用活性維生素D，直至血磷水平<4.6mg/dl(1.49mmol/L)，重新開始活性維生素D治療，并維持原量（觀點）25醫(yī)學PPT

甲狀旁腺手術包括次全切除術及全切術加自體移植嚴重的甲狀旁腺功能亢進（

iPTH持續(xù)800pg/mL)，并且有頑固的高鈣血癥和／或高磷血癥，對治療抵抗者（觀點）26醫(yī)學PPT

糾正酸中毒血清Co2cp應維持在22mmol/L（證據(jù)）檢測頻率：CKD３期，至少12個月檢測１次（觀點）CKD4期，至少3個月檢測１次

CKD5期(GFR<15ml/min/1.73m2)至少3個月檢測１次透析病人至少1個月檢測１次27醫(yī)學PPT低轉運骨病(lowturnoverbonedisease)

特點骨轉運和重塑降低伴隨破骨細胞和成骨細胞數(shù)目減少及活性減低低／正常iPTH水平(<100pg/mL)28醫(yī)學PPT低轉運骨病(lowturnoverbonedisease)骨軟化(osteomalacia):

可能是由于維生素D缺乏、磷不足或鋁過量導致的骨再生不良(aplasticbonedisease):

可能與鋁過量或1,25(OH)2D3對PTH的過度抑制有關29醫(yī)學PPT骨軟化的治療鋁中毒者:透析液鋁含量應小于10g/L；避免使用含鋁的藥物；鋁中毒引起骨病者應使用DFO治療（觀點）維生素D缺乏者:可給予維生素D2，對維生素D2無反應或處在CKD第5期的病人應給與活性維生素D（觀點）磷不足的病人可適當補充磷制劑至正常水平（觀點）30醫(yī)學PPT

骨再生不良骨基質形成和礦化障礙骨形成率低于正常31醫(yī)學PPT骨再生不良的特點發(fā)病者多為高齡（＞50歲）糖尿病和腹膜透析病人比例高部分病人有應用-維生素D3或1,25(OH)2D3的病史血管鈣化發(fā)生率高血清生化指標：血鈣正常或升高,PTH降低或正常32醫(yī)