糖尿病藥物治療(講課)

中國(guó)糖尿病前期與糖尿病患病率呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)NationalDiabetesResearchGroup.ChinJIntMed20:678,1981PanXR,etal.Diabetes20:1664,1997;GuD,etal.Diabetologia46:1190,2003Yangwy,etal.nengljmed362:12:1090,2010當(dāng)前第1頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)高血糖的發(fā)生機(jī)理胰島素分泌缺陷肝糖生成增加肝臟高血糖癥葡萄糖攝取減少肌肉AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994胰腺當(dāng)前第2頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)解決血糖升高的方法刺激胰島素分泌。減少胃腸道糖的吸收。抑制胰島素抵抗。減少肝糖輸出。當(dāng)前第3頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

治療糖尿病的五駕馬車

糖尿病教育與心理治療。飲食治療。運(yùn)動(dòng)治療。藥物治療。糖尿病病情監(jiān)測(cè)。當(dāng)前第4頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)藥物治療口服降糖藥。其他口服藥物。胰島素。中醫(yī)藥：參芪降糖顆粒、消渴丸等

當(dāng)前第5頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)口服降糖藥種類：6種。－磺脲藥－苯甲酸衍生物－雙胍類－α-葡萄糖苷酶抑制劑－噻唑烷二酮-GLP-1、GIP、DPP-4抑制劑當(dāng)前第6頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)磺脲類藥物的作用機(jī)制(一)刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟血糖控制增加葡萄糖攝取肌肉胰腺ADA.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA;AmericanDiabetesAssociation;1994當(dāng)前第7頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)磺脲類藥物磺脲類藥物的作用機(jī)制（二）胰島B細(xì)胞受體閉關(guān)ATP敏感的鉀離子通道細(xì)胞內(nèi)K+正電荷細(xì)胞膜去極化電壓依賴性鈣離子通道開(kāi)放細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)鈣離子胰島素分泌當(dāng)前第8頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

磺脲類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名mg/片半衰期(h)腎排率低血糖作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第一代甲磺丁脲5003～8100＋～＋＋作用平和價(jià)格便宜─────────────────────────────────第二代格列齊特40、8010～1270＋＋作用時(shí)間較長(zhǎng)─────────────────────────────────格列喹酮301～35＋作用平和腎病可用─────────────────────────────────格列吡嗪52～490＋作用較強(qiáng)快速短效─────────────────────────────────格列苯脲2.510～1650＋＋＋作用最強(qiáng)價(jià)格便宜─────────────────────────────────第三代格列美脲1、23－460＋作用快而強(qiáng)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━當(dāng)前第9頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

磺脲藥的主要適用癥2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制2型糖尿病，尚有一定（30%以上）殘存胰島B細(xì)胞功能的患者。已應(yīng)用胰島素治療者，每日用量在20-30U以下對(duì)胰島素不敏感或存在抗藥性當(dāng)前第10頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)磺脲類藥物的禁忌癥①不適用于重癥1型糖尿?、?型糖尿病并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、大手術(shù)③肝、腎功能不全④合并妊娠的患者⑤充血性心衰者慎用當(dāng)前第11頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)磺脲類藥物主要副作用低血糖癥：最常見(jiàn)也最危險(xiǎn)。體重增加：未及時(shí)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)者。消化道反應(yīng)：偶有，中毒性肝炎少見(jiàn)。皮膚過(guò)敏反應(yīng)：較輕，不常見(jiàn)。血細(xì)胞減少：偶見(jiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)等，也不常見(jiàn)。當(dāng)前第12頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)口服降糖藥原發(fā)失效(無(wú)效)指發(fā)生在開(kāi)始治療的第一個(gè)月內(nèi)糖尿病未能得到控制由于殘存的細(xì)胞在OHA作用下仍不能產(chǎn)生足夠的胰島素當(dāng)前第13頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)口服降糖藥繼發(fā)失效指開(kāi)始治療控制有效一年以上，以后發(fā)生控制失效達(dá)3個(gè)月以上原因：-肝葡萄糖輸出(26.1%)胰島素抵抗(17.3%)

細(xì)胞功能惡化(12.6%)

原因不明(44%)當(dāng)前第14頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)苯甲酸衍生物

苯甲酸衍生物（非磺脲類）通過(guò)刺激有功能的胰島素B細(xì)胞釋放胰島素來(lái)降低血糖,主要促進(jìn)胰島素第一時(shí)相的分泌。與磺尿類藥物相比其作用時(shí)間短，持續(xù)時(shí)間短，且應(yīng)于餐前15-30分鐘服用。低血糖發(fā)生少，8%經(jīng)腎排泄，92%經(jīng)糞膽排泄。單獨(dú)或與雙胍類，α-葡萄糖苷酶抑制聯(lián)合使用當(dāng)前第15頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)苯甲酸衍生物類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈諾和龍、孚來(lái)迪0.5、1、2─────────────────────────那格列奈

唐力 60mg、120mg

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━當(dāng)前第16頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

苯甲酸衍生物類主要適用癥2型糖尿病，有胰島素分泌但對(duì)磺脲藥效果不佳者。血糖高，尤其是餐后血糖較高者。體重較輕或正常者。對(duì)磺脲藥過(guò)敏者當(dāng)前第17頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)雙胍類藥物作用機(jī)制胰島素增敏減少肝糖輸出肝臟控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺還可降低胃腸道對(duì)葡萄糖的吸收。當(dāng)前第18頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

雙胍類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲雙胍美迪康、格華止、泰白250500副作用小──────────────────────────────苯乙雙胍降糖靈、DB125副作用較大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲雙胍的劑量范圍為500-1500mg/d，分2-3次口服。作用維持5-6小時(shí)雙胍類藥物于進(jìn)餐時(shí)或餐后服用當(dāng)前第19頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

雙胍藥主要適用癥各型糖尿病，尤其是肥胖或超重的2型糖尿病的第一線藥物改善糖代謝、降低體重，但不影響血清胰島素水平，對(duì)血糖在正常范圍者無(wú)降糖作用當(dāng)前第20頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)雙胍類藥物的禁忌癥和副作用此類藥物禁用于肝、腎功能不全、低血容量休克或心衰等缺氧情況，以免誘發(fā)乳酸性酸中毒。雙胍類常見(jiàn)的副作用是胃腸道反應(yīng)，進(jìn)餐中服藥及小劑量開(kāi)始可減輕副作用。當(dāng)前第21頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理正常糖吸收的模式糖吸收延遲的模式十二指腸空腸回腸大腸十二指腸空腸回腸大腸快速的消化吸收緩慢的消化吸收糖糖飯后血糖不升得過(guò)高且不殘留糖質(zhì)而完全吸收血糖血糖飯后急驟的血糖升高時(shí)間時(shí)間糖當(dāng)前第22頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

葡萄糖苷酶抑制劑━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片

作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣0.2副作用小───────────────────────阿卡波糖拜唐蘋(píng)、卡博平50餐中嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━當(dāng)前第23頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

α-糖苷酶抑制劑主要適應(yīng)癥各型糖尿病?？勺鳛?型糖尿病的一線用藥尤其適用于空腹血糖正常而餐后高血糖的患者當(dāng)前第24頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)α-糖苷酶抑制劑主要

禁忌癥和副作用①忌用于胃腸功能障礙者②肝功能不正常者慎用③也不宜用于孕婦、哺乳婦女及18歲以下兒童④常見(jiàn)副作用為胃腸反應(yīng)，如腹脹、腹瀉等如拜唐蘋(píng)服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅(jiān)持服用或減量可減輕。⑤患者發(fā)生低血糖時(shí)需要糾正時(shí)，應(yīng)使用葡萄糖。當(dāng)前第25頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理糖吸收障礙的模式十二指腸空腸回腸大腸未吸收的糖糖由于腸內(nèi)細(xì)菌的分解產(chǎn)生二氧化碳(CO2)氣體產(chǎn)生氧氣(02)產(chǎn)生有機(jī)酸→PH降低滲透壓增高→水份貯留排氣、腹部鼓脹、腹瀉時(shí)間當(dāng)前第26頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)噻唑烷二酮（thiazolidinedione，TZD）羅格列酮吡格列酮

曲格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtOCH3ONSOOHOH3CCH3CH3O當(dāng)前第27頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)噻唑烷二酮類的作用機(jī)制胰島素分泌減少減少肝糖輸出肝臟控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994當(dāng)前第28頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)噻唑烷二酮━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━羅格列酮文迪雅248─────────────────────────吡格列酮

卡司平、艾汀153045━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━當(dāng)前第29頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

噻唑烷二酮主要適用癥各型糖尿病及血糖增高階段者。胰島素抵抗較重者。經(jīng)濟(jì)條件較好者。當(dāng)前第30頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)副作用

低血糖發(fā)生率：0.5%。

水腫發(fā)生率：4.8%。

體重增加發(fā)生率：0.9%。

ALT》3倍正常值發(fā)生率：0.17%。當(dāng)前第31頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰高血糖素樣多肽-1類似物（GLP-1）GLP-1是腸道L細(xì)胞分泌的一種肽類激素促進(jìn)胰島素原合成促進(jìn)胰島素基因合成促進(jìn)胰島素釋放誘導(dǎo)新生胰島細(xì)胞的生成抑制胰島細(xì)胞的凋亡當(dāng)前第32頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)GLP-1與血糖調(diào)節(jié)GLP-1對(duì)葡萄糖的清除作用主要與GLP-1抑制胰高血糖素分泌，促進(jìn)胰島素分泌及延遲胃排空有關(guān)。延緩胃的排空，引起飽脹感兵抑制食物的攝取當(dāng)前第33頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)DPP-4抑制劑DPP-4(二肽基肽酶4),主要的作用是在分解GLP-1西格列?。⊿itagliptin）、維格列?。╒ildagliptin）沙格列汀（Saxagliptin）當(dāng)前第34頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)其他口服藥物

糖尿病治療必須做好五件事：減肥、降糖、降壓、調(diào)脂、降粘。

用好降壓藥、調(diào)脂藥、降粘藥，必要時(shí)可用減肥藥，還可使用對(duì)癥治療藥物。當(dāng)前第35頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)口服降糖藥失效標(biāo)準(zhǔn)目前普遍接受的失效標(biāo)準(zhǔn)是：FBG>10mmol/LHbA1c>9.5%當(dāng)前第36頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖藥中的一種合用。同類口服降糖藥不宜合用。任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用，如磺脲類和苯甲酸衍生物類。當(dāng)前第37頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)口服降糖藥使用方法參考

了解病史。了解現(xiàn)狀：飲食、血糖、急性應(yīng)激、慢性并發(fā)癥。當(dāng)前第38頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)了解病史

診斷不明的一律不盲目用藥。

有酮癥傾向及缺氧可能者不用雙胍藥，以防酮癥或乳酸性酸中毒。

當(dāng)前第39頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)有心、肺、腦血管、肝、腎疾病者慎用強(qiáng)效磺脲藥或雙胍藥，以防低血糖或乳酸性酸中毒.妊娠婦女不用口服降糖藥，這些藥物可通過(guò)胎盤(pán)，有引起胎兒畸形、胎兒乳酸性酸中毒及新生兒低血糖的可能性。了解病史當(dāng)前第40頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

了解現(xiàn)狀

年齡：年長(zhǎng)者血糖不太高時(shí)慎用強(qiáng)磺脲藥，不用降糖靈。

體重：肥胖者應(yīng)主要控制飲食、減輕體重，首選使用雙胍藥，癥狀較顯著者方使用磺脲藥；消瘦或體重正常而且血糖偏高者宜用磺脲藥或苯甲酸類藥。

當(dāng)前第41頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

急性應(yīng)激

有感染、糖尿病酮癥酸中毒或擬行較大手術(shù)者，應(yīng)采用胰島素療法。

當(dāng)前第42頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

慢性并發(fā)癥

⑴糖尿病腎病≥Ⅲ期者（早期腎?。?，不用雙胍或長(zhǎng)效、強(qiáng)效磺脲藥，建議使用胰島素，如有困難而且腎功能正常者可試用糖適平、美吡達(dá)或D860。⑵眼底病變≥Ⅲ期者（軟性滲出），宜采用胰島素治療。

當(dāng)前第43頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病胰島素治療當(dāng)前第44頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰島素與糖尿病與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系極為密切。1型糖尿病：絕對(duì)缺乏，需替代。2型糖尿病：相對(duì)缺乏＋機(jī)體敏感性下降，需補(bǔ)充。是治療糖尿病最為有效的方法之一。

當(dāng)前第45頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相對(duì)的細(xì)胞功能患糖尿病的年數(shù)當(dāng)前第46頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

國(guó)外專家的評(píng)價(jià)國(guó)外：“一個(gè)國(guó)家2型糖尿病患者使用胰島素治療的比例越高，說(shuō)明這個(gè)國(guó)家糖尿病的治療水平越高”。目前西方發(fā)達(dá)國(guó)家：40～50％，而我國(guó)則僅為10％左右。

當(dāng)前第47頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

胰島素發(fā)展史

1921年Banting和Best首次用于臨床，證實(shí)其降血糖作用。1965年我國(guó)上海生化所首次人工合成，為人工合成的第一個(gè)蛋白質(zhì)。

1989年基因工程生產(chǎn)的胰島素問(wèn)世。

當(dāng)前第48頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

胰島素的生物化學(xué)B細(xì)胞分泌的蛋白激素。51個(gè)α氨基酸,約6000。A(21肽)、B(30肽)雙鏈，3個(gè)二硫鍵。酸性蛋白，酸、中性條件下穩(wěn)定。當(dāng)前第49頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰島素研發(fā)進(jìn)步的趨勢(shì)當(dāng)前第50頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)按結(jié)構(gòu)分類──────────────────品名A8A9A10B30──────────────────人胰島素 蘇絲異亮蘇豬胰島素蘇絲異亮丙馬胰島素蘇甘異亮丙牛胰島素丙絲纈丙羊胰島素丙甘纈丙──────────────────當(dāng)前第51頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

胰島素品種按速度：短、中、預(yù)混、長(zhǎng)效。按照來(lái)源可分為：動(dòng)物胰島素、人胰島素和人胰島素類似物當(dāng)前第52頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)合成量與清除率成人合成量約48U—50U/日。主要在肝、腎清除。清除率：肝:腎:周圍組織=6:3:2。當(dāng)前第53頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)非糖尿病者的胰島素分泌3020100789101112123456789a.m.p.m.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(μU/mL)血糖(mg/dL)時(shí)間當(dāng)前第54頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2型糖尿病之胰島素分泌缺陷胰島素抵抗：對(duì)血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)。第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失。第二時(shí)相分泌延緩：－階段Ⅰ：相對(duì)不足；－階段Ⅱ：絕對(duì)不足；－由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)。當(dāng)前第55頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

胰島素治療目的基本正常的代謝水平：空腹血糖：＜7mmol/L。餐后兩小時(shí)血糖：PBS＜10mmol/L。

HbA1c＜7.0%。防止或延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。當(dāng)前第56頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)適應(yīng)癥1型糖尿病?？诜堤撬幨У?型糖尿病，尤其是消瘦者。有較重的糖尿病急性并發(fā)癥者或各科急癥。有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥者。糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。當(dāng)前第57頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)短效類

不含魚(yú)精蛋白，皮下、肌肉、靜脈用，高峰1～3小時(shí)，持續(xù)5～7小時(shí)。普通胰島素（RI）：豬胰島素，單組分人：諾和靈R（NovolinR）

優(yōu)泌林R（HumulinR）甘舒霖R

胰島素類似物：諾和銳、28-29變序（LYSPRO），作用快，注射后即可進(jìn)餐。當(dāng)前第58頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)中效類

含魚(yú)精蛋白，皮下用，可單獨(dú)或與短效類合用，各自發(fā)揮作用高峰6～12小時(shí)，持續(xù)18～24小時(shí)。當(dāng)前第59頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)諾和靈N、優(yōu)泌林N及甘舒霖N。

預(yù)混胰島素：不同比例的R＋N

如諾和靈R30＝30%R+70%N。

優(yōu)泌林70/30＝30%R+70%N。

甘舒霖30R＝30%R+70%N。

中效類當(dāng)前第60頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)長(zhǎng)效類

皮下用，必須與短效合用，高峰10～16小時(shí)，持續(xù)28～36小時(shí),產(chǎn)品名魚(yú)精蛋白鋅胰島素（PZI）。當(dāng)前第61頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

影響用量因素（一）

年齡：隨年齡而增加，青春期用量大。年齡(歲)U/kg/日U/日≤2＜0.52～103～120.7～1.08～3013～180.9～2.028～60≥181.040當(dāng)前第62頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

飲食及活動(dòng)量：熱量高、運(yùn)動(dòng)量小則用量大。病程長(zhǎng)短：1型糖尿病病程很長(zhǎng)者用量減少，低體重＋腎病。糖尿病腎病：胰島素代謝及糖異生重要場(chǎng)所。晚期腎病患者則血糖波動(dòng)很大，易發(fā)生胰島素低血糖和/或胰島素抵抗。

影響用量因素（二）當(dāng)前第63頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

應(yīng)激：感染發(fā)熱時(shí)，胰島素需要量增加體溫＞37.5℃時(shí)，增加25%/1℃。月經(jīng)期：血糖波動(dòng)大，用量常增。妊娠中用量漸增，常增加50～100％。分娩后用量常劇減，以后漸增。

影響用量因素（三）當(dāng)前第64頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)激素與藥物增加：升糖激素如糖皮質(zhì)激素及甲狀腺素?？诜茉兴帯｀玎侯惱蛩?。降低：酒精、水楊酸制劑。口服降糖藥等。當(dāng)前第65頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

初劑量的選擇（一）量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意。

1型：每日3～4次短效為宜，可迅速見(jiàn)效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數(shù)或加用中、長(zhǎng)效。劑量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日4次則睡前量最小，可用中、長(zhǎng)效。當(dāng)前第66頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

2型：根據(jù)血糖、并發(fā)癥情況而定?？梢淮位騼纱巫⑸?，每次8～12U短效、中效或預(yù)混，空腹血糖高晚間注射，餐后血糖高早餐前注射，亦可同1型。

初劑量選擇方法（二）當(dāng)前第67頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

經(jīng)驗(yàn)法：將日總劑量除以3，午餐前減2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）。

初劑量選擇方法（3）當(dāng)前第68頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰島素注射模式

早午晚睡前R R R NR R R＋N R＋N （R＋N）R R R＋PR＋P R＋P當(dāng)前第69頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2型糖尿病改換口服降糖藥指征應(yīng)激消失，血糖滿意。全日胰島素總量已減少到30u以下?？崭寡獫{C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞。當(dāng)前第70頁(yè)\共有80頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)注射時(shí)間的調(diào)整短效者一般在餐前15～30分鐘注射。中效如單獨(dú)使用，應(yīng)在餐前30～60

分注射。對(duì)有黎明現(xiàn)象的患者，早餐前胰島素注射應(yīng)早，最好不晚于早6：30