第十二章急性意識(shí)障礙詳解演示文稿

第十二章急性意識(shí)障礙詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)優(yōu)選第十二章急性意識(shí)障礙當(dāng)前第2頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)概述昏迷(coma)

意識(shí)障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失，對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài)當(dāng)前第3頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)主要教學(xué)內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理4當(dāng)前第4頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)昏迷原因腦功能失調(diào)

昏迷全身性疾病腦局灶病變當(dāng)前第5頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)腦功能失調(diào)(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物3外源性中樞神經(jīng)毒物當(dāng)前第6頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)腦功能失調(diào)(2)4內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙當(dāng)前第7頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)腦功能失調(diào)(3)7顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎癥或浸潤(rùn)9原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病當(dāng)前第8頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)腦局灶病變

出血及壓迫1

梗死2

腫瘤3

腦膿腫4當(dāng)前第9頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)

二、臨床表現(xiàn)

嗜睡

昏睡

淺昏迷

深昏迷

意識(shí)障礙當(dāng)前第10頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)覺(jué)醒程度的分類(lèi)及其臨床表現(xiàn)(1)

當(dāng)前第11頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)覺(jué)醒程度的分類(lèi)及其臨床表現(xiàn)(2)當(dāng)前第12頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)

1

首先應(yīng)注意生命體征，如意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等

2

采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)

3

迅速作做出病因診斷三、診斷與鑒別診斷

當(dāng)前第13頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)四、診斷依據(jù)（1）正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

體格檢查

一般檢查

當(dāng)前第14頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)不同病變部位對(duì)瞳孔、眼球、腦干及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的影響

神經(jīng)系統(tǒng)檢查病變部位幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應(yīng)靈敏，腦疝早期一側(cè)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，晚期兩側(cè)同時(shí)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失中腦病變，瞳孔中等大?。s5mm），光反應(yīng)消失;橋腦病變:針尖樣（1~1.5mm），光反應(yīng)遲鈍，Horner征陽(yáng)性一般瞳孔大小及反應(yīng)正常，可同時(shí)變大（＜5mm)或同時(shí)變?。?lt;2mm）；光反應(yīng)可遲鈍；抗膽堿能藥物可使其增大（>7mm)或無(wú)反應(yīng)；阿片中毒瞳孔呈針尖樣眼球運(yùn)動(dòng)正常同向凝視（額葉病變）凝視鼻尖（丘腦病變）中腦病變內(nèi)收障礙；橋腦病變眼球固定，位置居中或一個(gè)半綜合征一般正常；水平或垂直眼球震顫腦干功能頭眼反射及眼前庭反射存在，彌漫性病變頭眼反射消失，前庭反射減弱或消失一側(cè)病變，病變側(cè)頭眼反射消失頭眼反射及眼前庭反射均存在運(yùn)動(dòng)反應(yīng)肌強(qiáng)直不對(duì)稱(chēng)或?qū)ΨQ(chēng)性癱瘓（雙側(cè)病變），去大腦強(qiáng)直兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，去皮質(zhì)強(qiáng)直當(dāng)前第15頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)診斷依據(jù)（2）皮膚黏膜

觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點(diǎn)及外傷等一般檢查全身檢查有無(wú)皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等當(dāng)前第16頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)

1

血、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血氨、血電解質(zhì)

2

腦脊液檢查

3

根據(jù)病史及病情行相關(guān)檢查診斷依據(jù)（3）當(dāng)前第17頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)昏迷的診斷流程無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷當(dāng)前第18頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷流程圖流程圖流程圖當(dāng)前第19頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)鑒別診斷（1）木僵閉鎖綜合征有眼瞼活動(dòng)，不能言語(yǔ)，四肢不能動(dòng)，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng)常見(jiàn)于精神分裂癥患者當(dāng)前第20頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)暈厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識(shí)喪失伴有身體姿勢(shì)不能保持，并能很快恢復(fù)的一類(lèi)臨床綜合征常見(jiàn)于癔癥或受?chē)?yán)重精神打擊，起病突然，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷（2）當(dāng)前第21頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖當(dāng)前第22頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)附錄1：格拉斯哥昏迷量表

當(dāng)前第23頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)

對(duì)外界刺激無(wú)任何反應(yīng)1

無(wú)反射活動(dòng)2

無(wú)自主性活動(dòng)3

依靠持續(xù)人工呼吸及機(jī)械通氣4

腦電圖長(zhǎng)時(shí)間靜息5附錄2：腦死亡指標(biāo)當(dāng)前第24頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)第二節(jié)腦出血第十二章急性意識(shí)障礙當(dāng)前第25頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)概述

是指由腦部動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動(dòng)脈破裂出血最為常見(jiàn)腦出血當(dāng)前第26頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)1起病急、病情重、病死率高多在慢性動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生23多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)4概述高血壓腦出血直接來(lái)自較大的腦底動(dòng)脈當(dāng)前第27頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)出血的原發(fā)動(dòng)脈血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度是否破入腦室

出血量臨床表現(xiàn)相關(guān)因素

當(dāng)前第28頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)（1）前驅(qū)期一般病前無(wú)預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時(shí)可有頭暈、頭痛等發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關(guān)。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷臨床表現(xiàn)當(dāng)前第29頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)（2）腦室出血

殼核-內(nèi)囊出血

原發(fā)性腦干出血小腦出血丘腦出血腦葉出血出血部位當(dāng)前第30頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)（3）1.殼核-內(nèi)囊出血

最常見(jiàn)，約占腦出血的60%出血病灶對(duì)側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙與偏盲等的“三偏綜合征”當(dāng)前第31頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)（4）2．丘腦出血

約占腦出血的20%～25%幾乎都有眼球運(yùn)動(dòng)障礙丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征當(dāng)前第32頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)（5）3．腦葉出血約占腦出血的13%～18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙少而輕當(dāng)前第33頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)（6）4．小腦出血

約占10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫等當(dāng)前第34頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)（7）5．原發(fā)性腦干出血

90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦

當(dāng)前第35頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)（8）

6．腦室出血原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時(shí)伴有原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙當(dāng)前第36頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)診斷要點(diǎn)（1）1患者年齡多在50歲以上，既往有高血壓動(dòng)脈硬化史2多在情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)病3起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識(shí)障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁當(dāng)前第37頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)診斷要點(diǎn)（2）4可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征5發(fā)病后血壓明顯升高6CT掃描及MRI可見(jiàn)出血灶，腦脊液可呈血性當(dāng)前第38頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)應(yīng)用CT檢查可直接明確有無(wú)腦出血起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性病程長(zhǎng)，增強(qiáng)的頭顱CT和MRI對(duì)腫瘤出血具有診斷價(jià)值鑒別診斷腦梗死

蛛網(wǎng)膜下腔出血

顱內(nèi)腫瘤出血當(dāng)前第39頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)高血壓腦出血的鑒別診斷

當(dāng)前第40頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)輔助檢查輔助檢查顱腦

MRI腰椎穿刺顱腦CT掃描腦血管造影當(dāng)前第41頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)

急救處理

及時(shí)清除口腔呼吸道分泌物

必要時(shí)氣管切開(kāi)人工通氣

急救處理當(dāng)前第42頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)內(nèi)科治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預(yù)防和治療各種并發(fā)癥4當(dāng)前第43頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)特殊治療急性期血壓的處理控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓止血藥物的應(yīng)用腦保護(hù)劑與低溫療法特殊治療當(dāng)前第44頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)急診手術(shù)相關(guān)因素

殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小腦半球出血＞15ml出血量、部位、手術(shù)距離出血的時(shí)間、患者年齡和全身情況術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)當(dāng)前第45頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)急診手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向抽吸術(shù)微創(chuàng)置管引流術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù)當(dāng)前第46頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)鏡當(dāng)前第47頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)微創(chuàng)置管引流術(shù)當(dāng)前第48頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)開(kāi)顱血腫清除術(shù)當(dāng)前第49頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)并發(fā)癥消化道出血肺部感染泌尿道感染褥瘡腎功能衰竭

常見(jiàn)并發(fā)癥當(dāng)前第50頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)第三節(jié)腦梗死第十二章急性意識(shí)障礙當(dāng)前第51頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)概念

腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebralinfarction）又稱(chēng)缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化當(dāng)前第52頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)一、腦血栓形成

腦血栓形成是指由于腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應(yīng)中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征當(dāng)前第53頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)病理生理機(jī)制

最常見(jiàn)的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化腦血栓形成腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致缺血超過(guò)5分鐘可發(fā)生腦梗死當(dāng)前第54頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床特點(diǎn)起病方式

多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時(shí)或1~2日達(dá)高峰發(fā)病年齡中老年人多見(jiàn)，病前多有腦梗死的危險(xiǎn)因素臨床特點(diǎn)當(dāng)前第55頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱偏身包括面部痛覺(jué)減退同向偏盲雙眼向病灶側(cè)凝視頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)當(dāng)前第56頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)延髓背外側(cè)綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征腦橋梗死各種類(lèi)型的交叉癱當(dāng)前第57頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)出血的原發(fā)動(dòng)脈血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度有否破入腦室出血量頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)當(dāng)前第58頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)及影像檢查發(fā)病1小時(shí)后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶神經(jīng)系統(tǒng)查體局灶性神經(jīng)受損體征發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不能顯示梗死灶但可以除外腦出血及顱內(nèi)腫瘤查體MRICT當(dāng)前第59頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)鑒別診斷鑒別診斷

腦出血

有高血壓病史，活動(dòng)中有一過(guò)性血壓升高誘因，顱腦CT可見(jiàn)腦出血病灶

低血糖癥

有糖尿病史，伴有大汗、疲乏無(wú)力等表現(xiàn)，血糖濃度＜2.5mmol/L，經(jīng)高濃度葡萄糖治療后，癥狀好轉(zhuǎn)

占位病變

經(jīng)CT或MRI檢查可以確診當(dāng)前第60頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)治療抗凝治療

抗血小板治療早期溶栓

中藥治療

降纖治療神經(jīng)保護(hù)治療

急性期血壓的控制

當(dāng)前第61頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)腦栓塞腦栓塞（cerebralembolism）

系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國(guó)腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%當(dāng)前第62頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)病因腦栓塞

心源性非心源性來(lái)源不明當(dāng)前第63頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)

起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快者

腦栓塞少數(shù)患者起病時(shí)可伴有一過(guò)性意識(shí)障礙，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干或椎—基底動(dòng)脈栓塞時(shí)可發(fā)生昏迷當(dāng)前第64頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)診斷表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲起病急驟有栓子來(lái)源栓子多來(lái)源于心臟

其他部位栓塞的癥狀、體征鑒別診斷輔助檢查診斷CT、MRIDSA、腰穿腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成當(dāng)前第65頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)治療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍治療原發(fā)病治療根除栓子來(lái)源當(dāng)前第66頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)第四節(jié)糖尿病酮癥酸中毒第十二章急性意識(shí)障礙當(dāng)前第67頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)病因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂嚴(yán)重脫水酮尿體水電解質(zhì)紊亂酸中毒臨床特征當(dāng)前第68頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床特點(diǎn)神志狀態(tài)早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷DM癥狀加重?zé)┛剩蛄吭龆?，疲倦乏力等，但無(wú)明顯多食

消化系統(tǒng)食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐當(dāng)前第69頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床特點(diǎn)

出血的原發(fā)動(dòng)脈血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度有否破入腦室出血量臨床表現(xiàn)相關(guān)因素當(dāng)前第70頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有爛蘋(píng)果味

腹痛廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥當(dāng)前第71頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床體征表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失輕癥嚴(yán)重加重當(dāng)前第72頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)輔助檢查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮體陽(yáng)性血酮體﹥5mmol／L

血?dú)夥治?/p>

其他檢查腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔助檢查當(dāng)前第73頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)鑒別診斷

臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽(yáng)性，同時(shí)血糖增高，血pH降低者，無(wú)論有無(wú)糖尿病史均可診斷DKA

當(dāng)前第74頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前第75頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷

疾病起病病史、癥狀服藥史體征實(shí)驗(yàn)室檢查酮癥酸中毒1～24h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高滲性高血糖狀態(tài)1～14d多為老年，有缺水和感染史，40％可無(wú)糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血滲透壓＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識(shí)障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸＞5mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L當(dāng)前第76頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)并發(fā)癥1疾病過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥2治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥3危重程度評(píng)估當(dāng)前第77頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂治療發(fā)病誘因治療原則當(dāng)前第78頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)急診處理胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補(bǔ)液流程圖當(dāng)前第79頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)第五節(jié)高滲性高血糖狀態(tài)第十二章急性意識(shí)障礙當(dāng)前第80頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)是一種少見(jiàn)的、嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊亂1多見(jiàn)于老年人，好發(fā)年齡為50～70歲2男女發(fā)病率大致相同34HHS死亡率高達(dá)15％5概述超過(guò)2/3的患者發(fā)病前無(wú)糖尿病史當(dāng)前第81頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床特點(diǎn)

典型期

前驅(qū)期起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前多有前驅(qū)癥狀此期主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征當(dāng)前第82頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)室血糖＞33.3mmol／L，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陰性/弱陽(yáng)性尿蛋白陽(yáng)性血漿滲透壓＞340mmol／L血鈉＞155mmol/L血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均為393μmol／L和18mmol／L，pH正常或輕度下降實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第83頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)診斷1.血糖＞33mmol／L2.血鈉＞155mmol／L3.血漿滲透壓＞350mmol／L4.尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿比重高，酮體弱陽(yáng)性5.血肌酐和尿素氮增高當(dāng)前第84頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)鑒別診斷對(duì)昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕患有高滲性高血糖狀態(tài)的可能鑒別診斷各種原因引起的昏迷當(dāng)前第85頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別

當(dāng)前第86頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)危重程度評(píng)估血漿高滲透狀態(tài)于48小時(shí)內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)48小時(shí)尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽(yáng)性預(yù)后不良當(dāng)前第87頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)急診處理一般處理急診處理補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂當(dāng)前第88頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)第六節(jié)低血糖癥第十二章急性意識(shí)障礙當(dāng)前第89頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)一、概述低血糖癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至＜2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏迷首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱(chēng)為低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡

當(dāng)前第90頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)低血糖癥分類(lèi)1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類(lèi)當(dāng)前第91頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床特點(diǎn)及診斷（1）自主神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮過(guò)度癥狀如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動(dòng)過(guò)速等

臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為大汗、頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細(xì)動(dòng)作障礙等當(dāng)前第92頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床特點(diǎn)及診斷（2）血糖輕度低血糖癥血糖＜2.8mmol/L中度低血糖癥血糖＜2.2mmol/L重度低血糖癥血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超過(guò)正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過(guò)多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別低血糖的原因，對(duì)診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價(jià)值當(dāng)前第93頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖＜2.8mmol/L靜脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩解臨床特點(diǎn)及診斷（3）當(dāng)前第94頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床特點(diǎn)及診斷（4）腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測(cè)定等全面分析鑒別診斷

低血糖昏迷應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)鑒別當(dāng)前第95頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)急診處理補(bǔ)充葡萄糖測(cè)血糖和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同時(shí)，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷（posthypoglycemiccoma)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖急診處理當(dāng)前第96頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)第七節(jié)中毒性昏迷第十二章急性意識(shí)障礙當(dāng)前第97頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)毒物通過(guò)血腦屏障的能力毒物與組織的親和力毒物與血漿蛋白的結(jié)合能力概述昏迷當(dāng)前第98頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)變態(tài)反應(yīng)YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere機(jī)理機(jī)理毒物直接作用

缺氧

酶系統(tǒng)和細(xì)胞膜或細(xì)胞器損害當(dāng)前第99頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)診斷與鑒別診斷中毒接觸毒物史毒物檢驗(yàn)伴隨癥狀及體征伴隨癥狀及體征如鎮(zhèn)靜安眠藥和鴉片類(lèi)中毒瞳孔縮??；有機(jī)磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震顫；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈櫻桃紅色等當(dāng)前第100頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)急診處理（1）

保持呼吸道通暢，治療呼吸抑制或衰竭昏迷、抽搐的處理

防治抽搐

納洛酮、醒腦靜等促醒藥物和保護(hù)腦細(xì)胞的藥物當(dāng)前第101頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)急診處理（2）維持循環(huán)功能治療休克保護(hù)臟器功能盡快排出毒物，減少毒物吸收等，包括脫離環(huán)境、洗胃、催吐、使用活性炭等處理昏迷、抽搐病因治療急診處理當(dāng)前第102頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)急診處理對(duì)癥處理促進(jìn)毒物排泄利尿血液灌流特效解毒劑血液透析急診處理當(dāng)前第103頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)第八節(jié)暈厥第十二章急性意識(shí)障礙當(dāng)前第104頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)暈厥（syncope）

是由于一過(guò)性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意識(shí)喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù)暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢復(fù)正常，老年人可有逆行性健忘典型暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超過(guò)20～30秒，少數(shù)可持續(xù)2～3分鐘概述當(dāng)前第105頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)暈厥的分類(lèi)和可能引起暈厥的原因（1）暈厥分類(lèi)神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征直立性暈厥（體位性低血壓）心律失常性暈厥器質(zhì)性心肺疾病暈厥分類(lèi)當(dāng)前第106頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)暈厥的分類(lèi)和可能引起暈厥的原因（2）暈厥分類(lèi)腦源性暈厥血源性暈厥藥源性暈厥暈厥分類(lèi)當(dāng)前第107頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（1）

①血管迷走神經(jīng)性②頸動(dòng)脈竇性③情景性④排尿性⑤運(yùn)動(dòng)后暈厥當(dāng)前第108頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)⑥急性出血⑦咳嗽⑧打噴嚏⑨胃腸道刺激神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（2）當(dāng)前第109頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因（1）藥物和酒精繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征低血容量原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征直立性暈厥

自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂腦部疾病如腦萎縮Parkinson病糖尿病性神經(jīng)病變淀粉樣變神經(jīng)病變當(dāng)前第110頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因（2）快速房顫、心房撲動(dòng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變心室纖顫陣發(fā)性室上性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)-T延長(zhǎng)綜合征藥物致心律失常心律失常性暈厥病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度或三度房室阻滯束支阻滯等當(dāng)前第111頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)各種心臟瓣膜病1AMI或急性缺血2梗阻型心肌病3左心房黏液瘤4主動(dòng)脈夾層5附錄2：腦死亡指標(biāo)（1）

器質(zhì)性心、肺疾病當(dāng)前第112頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)心臟壓塞6肺栓塞7肺動(dòng)脈高壓8張力性氣胸9二尖瓣脫垂10附錄2：腦死亡指標(biāo)（2）當(dāng)前第113頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因（1）一過(guò)性腦供血不足鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征癲癇偏頭痛腦外傷癔癥腦源性暈厥當(dāng)前第114頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因（2）低血糖

嚴(yán)重貧血過(guò)度換氣綜合征

低氧血癥血源性暈厥當(dāng)前第115頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因（3）β受體阻滯劑洋地黃酚噻嗪類(lèi)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥奎尼丁普魯卡因胺藥源性暈厥當(dāng)前第116頁(yè)\共有126頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)突然出現(xiàn)意識(shí)喪失可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出現(xiàn)頭暈周身不適、視物模