內(nèi)科疑難病歷討論記錄3及內(nèi)科用藥小結(jié)

疑難病歷討論記錄時間：*年*月*日地點：內(nèi)一科醫(yī)生辦公室參加人員：***醫(yī)師、***醫(yī)師、***主治醫(yī)師、***主任醫(yī)師、***醫(yī)師及護士長、責任護士等。討論目的：進一步治療措施患者，***，男，87歲，以“乙肝后肝硬化10年、肝癌3年，發(fā)熱半天”于2011年6月10日入院，入院癥見：神清，精神差，納眠差，入院查體：T38.6P21次/分R85次/分BP130/70mmHg，神清，精神差，雙瞳孔等大等圓，光反應靈敏，口唇干燥，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈數(shù)，頸軟，雙肺呼吸音粗，無啰音，心率85次/分，律齊，腹軟，右上腹壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，活動自如，血常規(guī)：WBC3.7×109/L,RBC3.59×1012/L，HB76g/L，PLT83×109/L，GR83.8%，B超：肝內(nèi)多發(fā)占位。入院診斷：中醫(yī)診斷：肝癌西醫(yī)診斷：1***醫(yī)師：患者老年男性，目前診斷明確，治療抗感染，改善肝功能，中醫(yī)給予清熱解毒之法。***醫(yī)師：病人年紀大，病情重，現(xiàn)精神差及發(fā)熱原因應與肝癌性炎癥有關(guān)，宜重點抗感染，改善肝功能，綜合對癥治療。***主治醫(yī)師：根據(jù)病史，綜合病情，指出病人診斷明確，治療西醫(yī)抗感染，改善肝功能，中醫(yī)清熱解毒治則。***主任醫(yī)師：患者老年男性，入院神清，精神差，脅下脹滿，小便短少，納食減少，食后作脹，噯氣不爽，肝失條達，脅絡(luò)氣機痹阻，故脅下脹滿疼痛，氣滿濕阻，水道不利，故小便短少，氣滯中滿，脾失運化，故食少易脹，噯氣不爽，治法：疏肝理氣，除濕散滿，方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。***主任醫(yī)師總結(jié)發(fā)言：病人老年男性，乙肝后肝硬化10年、肝癌3年，病程較長，根據(jù)病史、病情，診斷為原發(fā)性肝癌，肝癌性炎癥，經(jīng)過抗感染，改善肝功能，但仍有發(fā)熱，考慮肝癌后期，應用中醫(yī)清肝利膽，清熱解毒，綜合對癥治療，告病人家屬，病情愈后差，本次討論圓滿結(jié)束，雖病情較重，仍有治療途徑可循。***醫(yī)院*年*月*日★心內(nèi)科：

△穩(wěn)定型心絞痛：

拜阿司匹林0.1qd；氯吡格雷75mgqd；辛伐他叮20mgqn；比索洛爾（博蘇）2.5mgqd；單硝酸異山梨酯緩釋片（依姆多）30mgqd。

△急性廣泛前壁心肌梗死：

治療藥物：拜阿司匹林0.1qd；氯吡格雷75mgqd；阿托伐他叮（立普妥）20mgqn；低分子肝素鈣0.6ml臍旁皮下注射bid；培垛普利（雅施達）4mgqd；比索洛爾（博蘇）1.25mgqd。

緩解藥物：硝酸甘油

10mgiv-vp6ml/L；（若胸痛不能控制改用合貝爽）。

△擴張型心肌病合并右心衰：

強心：地高辛0.125mgbid（慢慢加量）；利尿：呋塞米20mgbid、螺內(nèi)酯20mgqd；ACEI：培垛普利4mgqd；b-R阻滯劑：比索洛爾1.25mgqd；改善循環(huán)：馬來酸桂哌齊特320mgivgttqd、凱時10mgivgttqd、丹參酮II-A80mgivgttqd。

以上是主要藥物治療，其他一般治療及對癥處理不多說。（見外科用藥小結(jié)）

△預激綜合癥及陣發(fā)性室上速：

根治：經(jīng)導管射頻消融術(shù)，術(shù)后第三天換藥后可出院。

★內(nèi)分泌科：

營養(yǎng)神經(jīng)：彌可保、恩在適3mlim、小牛血去蛋白提取物（愛維治）30mlivgtt。

改善循環(huán)：舒血寧20ml、銀杏葉提取物注射液（金鈉多）。

改善腦供氧：阿米三嗪-蘿巴新（都可喜）1片bid。

住院病人中大多是糖尿病，來住院的糖尿病病人中又大多合并大、微血管及周圍神經(jīng)并發(fā)癥，用藥上也主要是胰島素肌注、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)。關(guān)于胰島素如何用，輪了兩周還是沒太搞懂，這里就不說了。

★消化內(nèi)科：

根除HP治療：1.枸櫞酸鉍雷尼替丁膠囊（瑞倍）0.35gbidA.C；

2.克拉霉素0.5gbid；

3.呋喃唑酮（痢特靈）0.1gbid。

乙肝活動期（大三陽且HBV-DNA大于10^5）抗病毒治療：

1.恩替卡韋0.5mgqd；2.阿德福韋酯10mgqd；3.拉米夫定（賀普?。?00mgqd。

預防上消化道出血：白及膠漿250mlq8hivgtt；6-氨基己酸（一種抗纖溶藥）6.0ivgttqd。

調(diào)整腸道菌群：整腸生2片tid；復方嗜酸乳酸桿菌片2片tid；馬來酸曲美布丁（舒麗啟能）0.2tid。

保肝藥：多烯磷脂酰膽堿（天興）15mlivgttqd；旅甘安（17－AA）500mlivgttqd；門冬氨酸鳥氨酸（雅搏司）－預防肝昏。

止瀉藥：苯乙哌啶2片tidA.C；思密達6.0tidA.C；黃連素0.3tid。

外痔出血治療：消炎膏外敷；愛脈朗2片bid；安絡(luò)血5mgtid×3；vitB620mgtid×3；紅霉素軟膏外用。

肝硬化的治療很多，都是對癥治療，沒什么好說的，肝硬化目前沒法治愈，預后不好。

★呼吸內(nèi)科：

止咳化痰：鹽酸氨溴索（伊諾舒）120mgivgttbid；祛痰止咳沖劑；撲爾敏；復方甘草口服液；

解痙平喘：氨茶堿0.25iv-vpbid6ml/h；鹽酸丙卡特羅（美普清）25ugbid；喘可治4mlimbid；吉諾通；時而平；

輔助抗癌：消癌平20mlqd；薄芝糖肽4mgqd；一清膠囊2片

tid；氨凱舒5.0tid。

★腎內(nèi)風濕科：

RA藥物治療：1.NSAID：英太青50mgbid；2.DMARD：甲氨蝶呤10mgqw；來氟米特（妥抒）20mgqd；羥氯喹0.2qd。

附：33％硫酸鎂濕敷－消腫；50％硫酸鎂口服－導瀉；25％硫酸鎂靜滴－解痙。

★血液內(nèi)科：

化療藥太多了，方案也很多，以后有時間再整理?，F(xiàn)就針對一些科室內(nèi)常見對癥處理，總結(jié)如下：

止吐：胃復安

10mg

im；奈西雅

0.3mg

iv（化療前）。

止咳化痰：棕色合劑

10ml

tid；沐舒坦

60mg

iv

bid；鮮竹瀝

10ml

霧化吸入bid。

利尿：安體舒通

20mg

tid；速尿

20mg

iv。

降壓：洛活喜

5mg

qd；開博通

12.5mg

舌下含服。

止頭痛：羅通定

60mg

po。

補鈣：10％葡萄糖酸鈣

10ml

iv（慢）

★神經(jīng)內(nèi)科：

營養(yǎng)神經(jīng)：單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯（申捷）40mgivgttqd；胞二磷膽堿鈉0.1tid；乙酰谷酰胺0.75ivgttqd；

改善循環(huán)：血栓通0.6ivgttqd；甲璜酸二氫麥角堿2.5mgbid；丹參川弓嗪10mlivgtt；天麻素1.0ivgttqd；

營養(yǎng)心?。喝f爽力20mgtid；FDP（果糖二磷酸鈉注射液）；曲美他嗪；二丁酰環(huán)磷腺苷鈣40mgivgtt；貝科能200mgivgtt

清除自由基：依達拉奉30mgivgttbid；

降纖：蘄蛇酶0.75uivgtt需皮試；

抗精神分裂藥：美多巴0.125tid；得巴金0.5bid；

抗抑郁藥：鹽酸苯海索2mgtid；阿普唑侖0.4qn；奧氮平2.5/5mgqn；

一、★新生兒科★

1、新生兒哭鬧怎么判斷？

答：先判斷生理性的還是病理性的，常見原因包括：1、感冒時鼻腔堵塞（PS：NS滴鼻即可）；2、皮膚皺褶處發(fā)生褶爛或大便未清洗臀部；3、喂養(yǎng)不當；4、乳糖不耐受癥；5、牛奶過敏（絕對提倡母乳喂養(yǎng)）；6、其他原因腸絞痛；7、其他部位疼痛。

2、新生兒反應低下怎么判斷？

答：常見原因如下：1、HIE；2、敗血癥；3、呼衰；4、低體溫；5、低血糖；6、CNS感染；7、藥物因素；8、其他。

3、新生兒皮膚青紫如何鑒別？

答：主要考慮：1、肺部病變，如新生兒肺透明膜病；2、先心；3、高鐵血紅蛋白血癥；4、顱腦疾??；5、敗血癥休克（表現(xiàn)呼吸淺快，三凹不明顯，伴周身無力，肢體張力低下和肢端冰涼，足跟部皮膚毛細血管再充盈時間延長）

★血液科★

1、考慮感染須做檢查包括哪些？

血培養(yǎng)（細菌+藥敏，真菌）

T>38.5攝氏度；

糞培養(yǎng)；

中段尿培養(yǎng)；

痰涂片檢致病菌；

痰培養(yǎng)（細菌+藥敏，真菌）；

咽拭子致病菌培養(yǎng)+藥敏、真菌+分型。

2、高白細胞如何處理？

羥基尿

1.0

bid；別嘌醇

0.1

tid；小蘇打

1.0

tid。

★呼吸內(nèi)科★

1、痰病原體檢查包括哪些內(nèi)容？

涂片：找細菌、真菌、瘤細胞、抗酸桿菌；

培養(yǎng)：致病菌培養(yǎng)+藥敏；真菌培養(yǎng)+分型+菌計數(shù)。

★心內(nèi)科教學查房★

☆ACS☆

1、冠脈狹窄程度輕者的處理：

（1）穩(wěn)定斑塊→降血脂（LDL降至2.5以下，eg：立普妥）

（2）抗血小板聚集（eg：阿司匹林

首劑300mg

可終身服用；氯吡格雷；波利維300mg

2個月療程）

（3）抗凝（低分子肝素

1-2W）

2、溶栓：eg：尿激酶

2.2萬u/kg（150萬u

1/3iv、2/3ivgtt

30min內(nèi)）；鏈激酶（臨床已少用，易過敏）

3、再通指標：胸痛緩解；ST下移；再灌注心律失常；酶鋒提前。

☆預激綜合癥☆

預激（顯性房道）的三大特點：PR間期短；△波；QRS波增寬。

預激分型：A型△波向上→右束支阻滯；B型△波向下→左束支阻滯。

預激急性發(fā)作時的處理：QRS波窄→通過房室結(jié)前傳→西地蘭、異搏定、心律平、可達龍；QRS波寬→通過旁路前傳→西地蘭、異搏定禁用。

預激不發(fā)作時：手術(shù)根治，消融旁路。

★消化內(nèi)科★

慢性腹瀉原因待查臨床上如何考慮？（伴貧血、低蛋白血癥）

1、小腸吸收不良綜合癥：肝膽胰實質(zhì)器官病變、小腸病變→糞常規(guī)、蘇丹III染色；

2、感染性腸病：eg：鉤蟲病、藍氏賈第鞭毛蟲→胃鏡、小腸粘膜活檢培養(yǎng)；

3、麥膠性腸病：與吃面食相關(guān)；

4、潰瘍性結(jié)腸炎：腹痛、排粘液膿血便、便后腹痛緩解；

5、克羅恩?。喊l(fā)熱、腹痛、腹部包塊；

6、小腸細菌過度生長。

★內(nèi)分泌科★

1、糖尿病飲食如何計算？

總熱卡（kcal）：理想體重（kg）＝身高-105；理想體重×（25～30kcal）

碳水化合物（kcal）：總熱卡×60％/4

蛋白質(zhì)（kcal）：理想體重×（0.8～1.0g）

脂肪（kcal）：（總熱卡-碳水化合物-蛋白質(zhì)×4）/9

2、胰島素治療：

※INS用量：FPG×2；24尿糖（g）/2；（血糖-5.6）×體重×0.6×180/1000；以上INS先用2/3，剩下1/3調(diào)整。

※INS制劑的選擇：1、短效INS：三餐前+睡前

皮下注射；2、混合INS：早晚

皮下注射，早2/3略少、晚1/3略多。

※強化INS治療：1、早餐前→中效+速效INS混合；晚餐前→速效INS；睡前→中效INS。2、三餐前速效、睡前中效。3、三餐前INS，早餐加用長效。4、混合中短效，早晚用。5、INS泵或人工INS持續(xù)皮下輸注。

二、內(nèi)分泌科：

1、糖尿病足并發(fā)感染，多為金葡菌感染形成的癤癰，多局限，因為金葡菌釋放凝血酶。

2、初發(fā)糖尿病的首選基礎(chǔ)治療為飲食+運動+二甲雙胍。

3、應用萬古霉素時注意肝耳毒性，注意監(jiān)測血藥濃度。

4、甲狀腺腫主要與體液免疫有關(guān)，GD浸潤性突眼主要與細胞免疫有關(guān)。

5、T3（活性高）→rT3無活性

↘T4活性低

6、甲亢的放射碘治療為β射線，而非α射線。因為β射線不透過皮膚，僅局限在甲狀腺腫內(nèi)，對外無放射作用，而α射線可透過皮膚。

7、糖尿病腎病患者肌酐大于300umol/L需要考慮血液透析。

8、夜間血糖高，而餐后血糖不高的病人：肝臟糖異生減少，外周組織胰島素抵抗比較明顯?？捎枚纂p胍及增敏劑（如文迪亞、瑞彤）。

9、唐力（那格列奈）僅對空腹血糖小于9.0mmol/L的患者效果好。（統(tǒng)計學結(jié)果，不知道為什么？）

10、糖尿病病人圍手術(shù)期間禁用二甲雙胍，避免手術(shù)誘發(fā)乳酸酸中毒。

11、硬皮病分為三類：彌漫型、局限型、重疊型。典型臨床表現(xiàn)：上唇薄，可見放射狀皮紋；鼻尖、耳薄；95%伴有雷諾現(xiàn)象；手指病變由遠及近發(fā)展；常合并有肺底纖維化；多因累及II型肺上皮細胞病變導致呼吸衰竭而致死。治療原則：改善末梢血供，激素抗炎（皮下組織自身免疫）；出現(xiàn)干咳、呼吸困難表明累及肺，需用環(huán)磷酰胺。

12、BUN正常、肌酐高提示慢性腎功能不全；

BUN升高、肌酐正常提示急性或腎前性腎功能不全。

13、尿蛋白+或0.5g/24h，慎用二甲雙胍。

14、果糖氯化鈉，對于腎功能不全者禁用。

15、明確三個概念：低血糖、低血糖癥、低血糖反應。

16、糖尿病腎病最先出現(xiàn)腎小管功能受損，之后出現(xiàn)腎小球病變。

臨床上腎小管功能受損表現(xiàn)為：夜尿，尿比重增高，滲透壓升高。

17、血尿的鑒別：1、結(jié)石；2、挫傷；3、炎癥；4、腫瘤。

18、IgA腎病臨床表現(xiàn)以血尿為主，腰痛比較少見。

19、ENA多肽抗體譜中：ANA多于所有風濕病以及感染都可能為陽性，無特異性。以下指標有一定特異性。

抗dsDNA、抗Sm抗體→系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

抗U1RNP→混合性結(jié)締組織?。?/p>

抗Scl-70→硬皮?。?/p>

抗SSA、SSB→干燥綜合癥；

抗Jo-1→皮肌炎或多發(fā)性肌炎；

20、大咯血的處理：鎮(zhèn)靜、吸氧；首劑用生理鹽水+垂體后葉素6單位（高鉀、冠心病患者禁用）；合貝爽；********；內(nèi)科處理不來，就請介入科做支氣管動脈栓塞。

21、曲霉病臨床表現(xiàn)以胸痛、咯血為主；咳嗽、咳痰、拉絲狀痰多為白色念珠菌感染；

22、早發(fā)的HAP多為G+菌感染，如鏈球菌；

晚發(fā)的HAP多為G-菌感染，如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌；常合并有真菌感染。

23、咪唑類抗菌藥：作用靶點為真菌的細胞膜（麥角固醇），影響真菌的膽固醇代謝，進而抑菌。一般1-2小時起效。

如：米卡芬凈，50mg用于念珠菌?。?50mg用于曲霉菌病。

24、曲霉病分為三類：1、腐生型（曲霉球）；2、變態(tài)反應型：以肺泡滲出為主；3、慢性侵襲型（最常見）。

25、阿米卡星、莫西沙星、利福平有抗結(jié)核菌作用。

26、社區(qū)獲得性肺炎抗感染治療中，臨床多聯(lián)用：左氧氟沙星（針對G-，部分G+，非典型菌）+利福霉素（G+、抗結(jié)核）

27、腎移植后3個月內(nèi)易并發(fā)肺炎。

28、碳青霉烯類（美羅培南）長期應用易產(chǎn)生出嗜麥芽窄絲單胞菌。（我的本科畢業(yè)論文做統(tǒng)計學分析時有涉及此部分，但是不知道為什么，現(xiàn)在回想起來，恍然大悟?。?/p>

29、段以上支氣管病變，首選纖支鏡活檢；段以下支氣管病變，首選CT引導下肺穿刺。

30、原發(fā)性肺癌最常轉(zhuǎn)移的部位有：頭顱、前列腺、骨。

31、Ca拮抗劑可減輕肺動脈高壓，減輕右心負荷。

32、吸氣性呼吸困難主要是大氣道阻塞；呼氣性呼吸困難主要是遠端小氣道阻塞，可聞及羅音。

33、噻托嗅胺對于COPD病人的療效較哮喘病人好。

34、β-內(nèi)酰胺類：為時間依賴性，故用藥頻次常為2/日或3/日。

奎锘酮類：為濃度依賴性，用藥頻次1/日即可。

35、血氣分析，這里就不多說了，看專題分析。

36、針對非典型細菌感染，多選擇喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類。

37、真菌感染易引起喘憋。

38、老年人應用拜復樂需注意神經(jīng)系統(tǒng)的副作用，臨床有見到誘發(fā)出癲癇以及精神異常的。

39、低血糖受損部位，從大腦開始，自上而下發(fā)展，如未及時處理，累及橋腦，乃至延髓，可導致呼吸抑制。立刻死亡。

40、臨床上碰到高血壓、低血鉀需想到原發(fā)性醛固酮增多癥。

41、鉀：多吃多排，少吃少排；

鈉：多吃多排,少吃少排,不吃不排。

42、老年人乳房發(fā)育，需考慮是否有應用安體舒通。

43、NSAID類止痛藥物：脊柱炎比RA應用更重要。

44、狼瘡：體液免疫亢進。

45、肝炎后肝硬化和血吸蟲肝硬化的區(qū)別：

前者以肝功能受損為主，后者以門脈高壓為主。因為小管區(qū)為自身免疫最常攻擊的部位。

46、狼瘡病人：血沉快，CRP正常。

47、風濕病多累及部位：SKLEN。S：皮膚；K：腎臟；L：肺；E：眼；N：神經(jīng)系統(tǒng)。如出現(xiàn)其中多個受累需想到風濕病可能。

48、低磷性骨?。嚎梢娂俟钦劬€。神經(jīng)纖維瘤可誘發(fā)此病。

49、痛風急性期的治療有三類藥物：秋水仙堿（兩種吃法，按六版教科書上一種，但是較繁瑣；科室用法是第一天，1mg3/日；第二天，1mg2/日；第三天，1mg1/日，這個劑量一直吃一周，停藥）；NSAID類止痛藥；激素。

50、高血壓合并其他疾病的降壓藥物選擇：

合并支氣管哮喘：選Ca拮抗劑，ACEI類禁用。

合并結(jié)石：選Ca拮抗劑。

合并收縮功能不全的心衰：選ACEI、ARB。

合并糖尿?。哼xACEI、ARB。

合并前列腺增生：選高特靈（特拉唑嗪）。

三、常用藥物別名：

普萘洛爾－心得安

阿替洛爾－胺酰心安

硝酸異山梨酯－消心痛

硝苯地平－心痛定

曲克蘆?。瓰槟X路通

氫氧化鋁-胃舒平

沙丁胺醇－舒喘靈

醋酸甲羥孕酮－安宮黃酮

甲氧氯普胺－胃復安（滅吐靈)

甲硝唑－滅滴靈

去甲腎上腺素－正腎素

腎上腺素－副腎素

15AA－肝安

9AA－腎安

消旋山莨菪堿－6542

頭孢噻肟鈉－治菌必妥

頭孢曲松納－曲而松

噴托維林－咳必清

諾氟沙星－氟哌酸

呋喃唑酮－痢特靈

洛貝林－山梗菜堿

尼可剎米－可拉明

拉米夫定－賀普丁

吲哚美辛－消炎痛

吡羅昔康－炎痛喜康

復方氨基比林－安痛定

去痛片－索密痛

酚氨咖敏－撲感敏

利巴韋林－病毒唑

小檗堿－黃連素

異煙肼－雷米封

胞磷膽堿－胞二磷膽堿

乙酰谷酰胺－醋谷胺

羅痛定－顱痛定

氨咖黃敏膠囊－速效傷風膠囊

苯海索－安坦

苯妥英納－大倫丁

苯巴比妥鈉－魯米那

吡硫醇－腦復新

吡拉西坦－腦復康

異丙酚－丙泊酚(得普利麻）

維拉帕米－異博定

間羥胺－阿拉明

酚妥拉明－利其丁

桂利嗪－腦益嗪

去乙酰毛花苷－西地蘭D普羅帕酮－心律平

美西律－慢心律

倍他司汀－培他啶

卡托普利－巰甲丙脯酸

復方甘草合劑－棕色合劑

復方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀－非那根合劑

碳酸氫鈉－小蘇打

西咪替?。浊柽潆?/p>

干酵母－食母生

多潘立酮－嗎丁啉

酚酞－果導

葡醛內(nèi)酯－肝泰樂

復方甘草酸單胺－強力寧

氫氯噻嗪－雙克

呋塞米－速尿

螺內(nèi)酯－安體舒通

縮宮素－催產(chǎn)素

腎上腺色綜－安絡(luò)血

氨甲苯酸－止血芳酸

酚磺乙胺－止血敏

亞硫酸氫納甲萘醌－維生素K3

硫酸氫鈉甲萘醌－維生素K4

葉綠醌－維生素K1

利血生－利可君

雙嘧達莫－潘生丁

異丙嗪－非那根

氯苯那敏－撲爾敏

地塞米松－氟米松