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心理咨詢記錄文檔編制序號：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]來訪者登記表下面需要填寫的內(nèi)容為您一般資料，望如實填寫。您并且不必?fù)?dān)心內(nèi)容被泄漏，因為你的登記表內(nèi)容是被嚴(yán)格保密的。編號：姓名：性別：年齡：民族:婚姻狀況:現(xiàn)住地：職業(yè)：學(xué)歷：籍貫:宗教信仰：通訊地址電話來訪原因（詳細(xì)內(nèi)容）當(dāng)前問題的歷史醫(yī)療及及心理咨詢史

1．上個會談我們討論了哪些重要的問題你從中學(xué)到了什么（1－3句話？2．上個會談有什么事情使你煩惱你有什么事不愿講嗎？3．你的這一周怎么樣與其他周相比，你這一周的心境如何（1－3句話）4．這周有無什么重要的事發(fā)生并需要討論（1－3句話）5．你想要將什么問題列入日程（1－3句話）6．你做了或沒做什么家庭作業(yè)？?？（第次咨詢您的編號是：）心理咨詢協(xié)議協(xié)議雙方通過簽署本協(xié)議以規(guī)范心理咨詢的過程,保證心理咨詢的有效進(jìn)行。協(xié)議雙方議定，咨詢費用的收取是以咨詢時間計算的。咨詢時間從___年___月___日起算，咨詢地點 。每次咨詢 分鐘，每周咨詢___次。 年 月 日收到來訪者咨詢預(yù)付款 元，可以咨詢 次。如果中途來訪者提出退出咨詢，那么已經(jīng)發(fā)生的咨詢每次按每小時一元收費，剩余費用可以退回。特殊情況下的費用,由協(xié)議雙方協(xié)商。來訪者須在每次咨詢或咨詢后，預(yù)約下次咨詢時間。來訪者請準(zhǔn)時在預(yù)約時間到達(dá)心理咨詢室接受咨詢或治療。來訪者如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時間,必須提前24小時通知，否則該次咨詢時間將按標(biāo)準(zhǔn)收費。來訪者如果在未取消預(yù)約時間的情況下遲到，咨詢師可以不相應(yīng)延長咨詢時間,該次咨詢?nèi)园礃?biāo)準(zhǔn)收費。費用從預(yù)先約定的時間起算。咨詢師如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時間,必須提前24小時通知求詢者。在心理咨詢過程中,咨詢師要為來訪者的隱私保密,來訪者在咨詢過程中所敘述經(jīng)歷,體驗,未經(jīng)其本人同意,咨詢師不得公布或傳播這些信息，如確因?qū)W術(shù)交流或其他因素需要報告該案例,則需隱去來訪者的個人信息。如果來訪者的行為可能對自己或他人構(gòu)成嚴(yán)重傷害,則咨詢師可以不堅持保密原則。10、在咨詢途中來訪者和咨詢師，其中任何一方認(rèn)為咨詢可以停止，就可以終止咨詢協(xié)議。剩余費用按第4條規(guī)定退回。來訪者簽字：咨詢師簽字： 年__月__日咨

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