急診的臨床思維與誤診漏診分析課件整理

急診醫(yī)師的臨床思維臨床思維是指醫(yī)生在臨床實踐中,對被診治者的診斷、治療、預(yù)后康復(fù)和預(yù)防等的思維過程、思維活動。根據(jù)患者的疾病所表現(xiàn)出來的直觀感性材料(包括癥狀、體征及各項檢査資料),運用其專業(yè)知識的實踐經(jīng)驗,按照思維規(guī)律辯證地判斷、推論疾病本質(zhì)和設(shè)計治療方案的思維過程?！八悸窙Q定出路、思維決定對錯”令柏拉圖(古希臘):思維的危機決定了一個人一生的危機郭海東(中):《思路決定出路》一思維決定對錯今臨床上常見的是討論技術(shù)上的差錯和失職,卻很少討論思維上的錯誤,但現(xiàn)在的大量的醫(yī)療糾紛是臨床誤診、誤治所導(dǎo)致的,其實最主要的問題是思維上的問題(70~80%)。今所以每個臨床醫(yī)生除了學(xué)習(xí)專業(yè)知識和越能要不時地關(guān)注哲學(xué)上的思維問題、現(xiàn)實的臨床思維過程軌道是個怎么樣的結(jié)果就不得而知了偏離方向火車去往何處一臨床思維的路徑,就如火車行進的些,就要自覺運用辨證思維,做到使主觀符合客吳階平院士曾經(jīng)說過:臨床醫(yī)生要使自己聰明觀。疾病的診斷過程實際上就是一個十分復(fù)雜并需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评磉^程。傳統(tǒng)?？圃\斷過程是根據(jù)病人臨床資料做岀病因、病變部位、病變性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度和危險性判斷,最后作出處理在診斷過程中常遵循先常見病、多發(fā)病,后少見病、罕見病;先器質(zhì)性后功能性;先可治性疾病后不治之癥和一元論原則。但在急診科診斷和處理的順序不同于箕他?？?。令急診醫(yī)學(xué)的臨床任務(wù)是搶救生命,緩解癥狀,穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運。根據(jù)急診病人的特點要求急診醫(yī)生不能按照常規(guī)程序,按部就班地詳細(xì)詢問病史、全面查體和系統(tǒng)的實驗室檢查,而應(yīng)迅速作出決策,給予病人恰當(dāng)處理。這就要求醫(yī)生要有科學(xué)思維,在限定時間內(nèi)盡可能快速分析、綜判斷,有的放矢,救死扶傷?！皶r間就是生命”,“時間就是功能”,這是急診醫(yī)生的行為準(zhǔn)則。所以急診醫(yī)生首先要識別病情危重程度,判定病人的生命體征是否平穩(wěn),對于威脅生命的情況要立即搶救,初步救治后,生命體征維持平穩(wěn)后,再進行下一步的檢查、治療及病因分析。診斷思路要從重癥到輕癥,將致命性疾病放在首位,從器質(zhì)性疾病到功能性疾病。例如:急性腹痛病人首先應(yīng)除外血管/內(nèi)臟破裂(宮外孕、胃穿孔和主動脈夾層等)、壞死性胰腺炎、腸系膜動脈栓塞、急性心肌梗死,育齡期婦女應(yīng)注意宮外孕;胸痛病人應(yīng)注意急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、心包填塞、氣胸、食管破裂等。例如接診一個車禍病人后,只注意病人外傷,而不重視動態(tài)觀察病人情況和生命體征,那么在進行外傷處理過程中就有可能失去治療威脅生命的內(nèi)臟出血。所以急診醫(yī)生要在病人生命體征平穩(wěn)前提下再進行辨病施治,以免失去搶有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難(常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻)B.Bleeding大出血與休克(短時間內(nèi)急性出血量>800m1)C.C1:Cardiopalmus心悸或者oa昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡(心臟停搏時間不超過80分鐘通過對生命“八征”的重點體格檢查來快速識別病人是否屬于急危重癥T(體溫)、P(脈搏)、R(呼吸)BP(血壓),C(神志)、A(瞳孔)、U(尿量)、S(皮膚黏膜)。絳階梯治療(De-EscalationTherapy)令降階梯治療是近年來提出的一種對于嚴(yán)重細(xì)菌感染,如醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)和呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的新的治療策略。該策略包括兩個階段≤第一階段使用最廣譜的抗生素,目的在于防止患者病情迅速惡化,