惡性心律失常的臨床處理課件

6、紀(jì)律是自由的第一條件?！诟駹?、紀(jì)律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀(jì)律，否則一切都會陷入污泥中?！R克思9、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨坊沒有水。——夸美紐斯10、一個人應(yīng)該：活潑而守紀(jì)律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強而有原則，熱情而不沖動，樂觀而不盲目。——馬克思惡性心律失常的臨床處理惡性心律失常的臨床處理6、紀(jì)律是自由的第一條件?！诟駹?、紀(jì)律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀(jì)律，否則一切都會陷入污泥中?！R克思9、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨坊沒有水?！涿兰~斯10、一個人應(yīng)該：活潑而守紀(jì)律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強而有原則，熱情而不沖動，樂觀而不盲目?！R克思惡性心律失常的臨床處理惡性心律失常的臨床處理林捷惡性心律失常定義危及生命導(dǎo)致心源性猝死面對初招改革,在義務(wù)教育階段實行就近對口入學(xué),對口入學(xué)以后各種不同類型的學(xué)生如(優(yōu)秀型、松散型、認(rèn)真型、低劣型)他們在基礎(chǔ)知識,能力水平、興趣愛好、個性品質(zhì)、學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)方法上差異性大,層次性多。在課堂教學(xué)中,教師要在45分鐘里,采用不同的教學(xué)方法和手段去適應(yīng)各種不同類型不同層次的學(xué)生,要完成差生輔導(dǎo),優(yōu)生的提高。以及各種不同類型學(xué)生的學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)和非智力因素的培養(yǎng)等等,勢必造成顧此失彼的現(xiàn)象,無法做到盡善盡美。如何解決這種教學(xué)要求共同性和學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)差異性的矛盾,如何實施因材施教,培養(yǎng)好每個學(xué)生,是值得重視研究和解決的重要課題。為了更好地真正做到面向全體學(xué)生,因材施教,推進素質(zhì)教育,去年我們初二年段數(shù)學(xué)和英語兩科進行分類推進和分層次教學(xué)法的改革實驗。即:按基礎(chǔ)知識,能力水平,把優(yōu)秀型、松散型的學(xué)生分為A類,把認(rèn)真型、低劣型的學(xué)生分為B類。有不同科兩位老師任教的班級合作,每班分成A、B兩類。兩班的A類在同一班級上課,兩班的B類在另一班級上課,這樣每位學(xué)生可以根據(jù)自己的情況選擇上A班或B班,由此進行異班同類、交叉教學(xué)方式,然后在同一類型的學(xué)生中再進行分層次教學(xué)。這樣的方法堅持:①行政班級不變;②任教教師及教材不變;③教學(xué)周課時數(shù)不變;④教學(xué)進度基本不變(期中考、期末考應(yīng)完成相同教學(xué)計劃);⑤考試試卷不變(試卷可以設(shè)附加題鼓勵A(yù)類學(xué)生完成)。因為它僅僅是縮小層次性的教學(xué)方法,而不是分快慢班,所以有利于提高課堂45分鐘的效率與效益,使不同水平的學(xué)生在原有的基礎(chǔ)上求得最大的發(fā)展,是因材施教的有效途徑。在試驗中,我們收到了一定的效果。主要有以下三個方面的體會:1分類推進,分層次教學(xué)有利于學(xué)生思維品質(zhì)培養(yǎng)在教學(xué)中,我們注意到對新問題的揭示,A類的學(xué)生能及時進入角色,切中肯繁地投入分析,優(yōu)秀型的學(xué)生具有見微知著的聯(lián)想本領(lǐng),他們一看到新問題的假設(shè)或結(jié)論、已知或未知,或遇到某些熟悉的相同或相近成份或結(jié)構(gòu),甚至僅僅有類似之處,就會進行接近性,相似性和對比性的聯(lián)想,并嘗試移植方法,從而立即作出快速的反應(yīng)。而對于B類的學(xué)生,他們往往只能進行套用定理公式,思維水平常停留在“認(rèn)知”階段,對新問題的提出,底劣型的學(xué)生是做還是棄,是猜還是解?往往要先權(quán)衡一番,然后疏理已知條件無章法,尋找努力目標(biāo)不順利,因而思維遲緩。因同處一個課堂,別人總先于他抽象出數(shù)學(xué)模型,他們還沒有,因此只好中斷探索,放棄獨立思考與發(fā)現(xiàn)的機會,跟著別人一樣畫胡蘆地投入求解,別人又先于他得出結(jié)論,他們又不得不中斷推理,演算,去做記錄工作。對于這類學(xué)生,講一次印象不深,做一次不等于掌握、沒有足夠的變式訓(xùn)練形不成能力。因此教師為了讓這些學(xué)生能夠理解不得不對問題進行詳細(xì)的推理。而A類的學(xué)生又認(rèn)為老師這樣做多此一舉,很不耐煩。而失去學(xué)習(xí)的熱情,同時教師也失去引導(dǎo)這些學(xué)生繼續(xù)向前探索的有利時機及寶貴時間。分類推進,分層次教學(xué)可以根據(jù)學(xué)生能力水平和思維品質(zhì)的差異,有效地利用45分鐘進行不同類型、不同層次的思維品質(zhì)的訓(xùn)練和能力的培養(yǎng)。在教學(xué)方法上,對B類學(xué)生可采取啟發(fā)式教學(xué)法,講解法,演練法讀讀、議議、講講、練練教學(xué)法等。在教學(xué)策略上可采取低起點、多層次、勤訓(xùn)練,側(cè)重補缺補漏,初中差生思維能力的提高,關(guān)鍵在于訓(xùn)練,以練為主,在練習(xí)的過程中重視知識的重現(xiàn)。練得勤勤能補拙、練得細(xì)滴水也穿石。對于A類的學(xué)生在教學(xué)方法上,可采取啟發(fā)式、發(fā)現(xiàn)法、研究法、引伸法、啟導(dǎo)自學(xué)教學(xué)法等等。在教學(xué)策略上加強思想訓(xùn)練,則注重想象力的培養(yǎng)和求異思維能力的培養(yǎng)等?？傊诸愅七M,分層次教學(xué)能使教師合理地運用不同的教學(xué)思想,教學(xué)策略,教學(xué)方法和教學(xué)手段在有效的教學(xué)時間里讓各種不同層次的學(xué)生在原有的基礎(chǔ)上得到開拓和發(fā)展。2分類推進,分層次教學(xué)有利于學(xué)生非智力因素培養(yǎng)非智力因素對智力水平不同的各類學(xué)生都有著重要的影響,而對智力因素不太好的學(xué)生的學(xué)習(xí)成績影響更為突出。在教學(xué)中我們還注意到,各種不同類型的學(xué)生他們在學(xué)習(xí)習(xí)慣、方法、興趣、自信心等方面都有著一定的差異。由于他們同處一個課堂,雖然有互補現(xiàn)象,但也存在有互斥的現(xiàn)象。比如在同一問題上,B類的學(xué)生所花的時間和精力、要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過A類的學(xué)生。換句話說,與一般同學(xué)付出同樣的代價,他們得不到同樣的收益。因此感到自卑而失去學(xué)習(xí)自信心,最后放棄學(xué)習(xí)。而對A類的學(xué)生來說,比起這些B類的學(xué)生來他們的自信心有過之而不急。我們常常聽到這樣的話,我比某某同學(xué)成績好多了。這些問題太容易了等等。過分的自信和滿足,會使他們喪失不斷向前探索和向上攀登的動力。分類推進,分層次教學(xué)可以避免以上種種負(fù)面的影響。它可以在有效的時間里,根據(jù)不同類型,不同層次的學(xué)生的學(xué)習(xí)方法、習(xí)慣、興趣等進行非智力因素的培養(yǎng)。從而充分發(fā)揮每個學(xué)生的積極因素,激發(fā)他們的學(xué)習(xí)動機。教師在教學(xué)過程中,對學(xué)習(xí)成績不好的學(xué)生要分析原因,找出問題對癥下藥:思想負(fù)擔(dān)重,主動疏導(dǎo);缺乏自信心,積極開導(dǎo);學(xué)習(xí)方法不當(dāng),及時調(diào)整,在教學(xué)方法上,側(cè)重學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng),加強學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo),注意創(chuàng)造更多的條件,使差生在教學(xué)活動中,獲得成功感和滿足感,在教學(xué)過程各要注意捕捉學(xué)生的好勝心理,激發(fā)差生的求知欲,樹立學(xué)習(xí)的信心和決心。采取及時性評價手段,讓學(xué)生及時了解學(xué)習(xí)結(jié)果。對于學(xué)習(xí)成績較好的學(xué)生,應(yīng)側(cè)重思想品格教育,指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真進行總結(jié),自覺運用學(xué)習(xí)方法,端正學(xué)習(xí)態(tài)度。在教學(xué)過程中,適當(dāng)開展數(shù)學(xué)競賽,不斷確定新的學(xué)習(xí)目標(biāo),形成比學(xué)趕幫的競爭機制,不斷激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)進取心,使他們在學(xué)習(xí)過程中始終保持高度的學(xué)習(xí)自覺性和主動性。3分類推進,分層次教學(xué)有利于教學(xué)質(zhì)量的提高分類推進,分層次教學(xué)是針對基礎(chǔ)知識能力水平,學(xué)習(xí)習(xí)慣方法差異較大的學(xué)生進行分類,因為他分課教學(xué)即上課按A、B班,這樣更有利于不同層次的學(xué)生,進行更深、更細(xì)層次的區(qū)別對待。在教學(xué)方法和手段上,學(xué)生更適應(yīng)這種不同類型,不同層次的教學(xué)要求。這種不同層次的要求不僅體現(xiàn)在量的方面,而且還體現(xiàn)質(zhì)的方面,如:知識的多少,思維水平的高低等,從而實現(xiàn)①提高教學(xué)所達到的要求層次;②加深加寬“雙基量”;③增加知識,技量縱橫聯(lián)系的頻率;④為學(xué)生良好的非智力品質(zhì)的形成創(chuàng)造更多的條件;⑤增加個別指導(dǎo),克服“同步教學(xué)”一刀切的弊病;⑥加速教師和學(xué)生間信息交流和反饋。使每個學(xué)生都能在自己原有的基礎(chǔ)上,求得最大的發(fā)展。又因為它行政班級不變,任課教師不變、教材不變、進度不變,在上完數(shù)學(xué)課后學(xué)生回到自己的班級,他們利用自習(xí)課或課余時間,學(xué)生之間進行互相交流,優(yōu)生可以輔導(dǎo)差生,教師又能進行個別輔導(dǎo),從而大大地提高了教學(xué)質(zhì)量。“百年大計，教育為本?！碑?dāng)今，世界激烈的競爭歸根到底是人才的競爭，而人才的培養(yǎng)關(guān)鍵靠教育。因此，教育關(guān)系到國家的前途和命運。我國是一個農(nóng)村人口比例較大的國家，這也就決定了農(nóng)村教育的地位，其發(fā)展直接影響著我國整體教育的發(fā)展。然而，目前的農(nóng)村中小學(xué)教育還存在不少問題，這急需我們解決，以推動農(nóng)村教育的發(fā)展。下面筆者結(jié)合自己的教學(xué)經(jīng)驗，就從農(nóng)村中小學(xué)教育中存在的問題入手，提出幾點解決策略。一、存在問題（一）教育資源分布不平衡自上世紀(jì)80年代以來，經(jīng)過三十多年的艱苦努力，我國教育事業(yè)取得了巨大的成就，但在發(fā)展中也出現(xiàn)了很多問題，尤其是教育的不平衡現(xiàn)象十分突出，其重要表現(xiàn)就是教育資源（包括硬件資源和軟件資源，而軟件資源主要指師資）的不平衡。農(nóng)村教育資源的不平衡主要表現(xiàn)在：普通教育與職業(yè)教育的不平衡、川區(qū)教育與山區(qū)教育的不平衡、城鄉(xiāng)教育的不平衡等方面。而造成這種不平衡的原因，具體說來，有以下幾點。一是制度所為。以“城市中心”和“中心城市”為價值取向的制度性不平等是造成教育資源不平衡的重要因素，同時這也是一個人為因素。二是生產(chǎn)力發(fā)展的不平衡。生產(chǎn)力的不同很大程度上影響著區(qū)域的經(jīng)濟發(fā)展，而經(jīng)濟的發(fā)展直接影響著教育方面的硬件建設(shè)和師資投入。三是某些基層主要領(lǐng)導(dǎo)的思想認(rèn)識問題，“非不能也，不為也”。某些領(lǐng)導(dǎo)急功近利思想嚴(yán)重，而教育是一個需要長時間才能見效的工程，不進行長遠(yuǎn)的布局和打算，重點不重面、以點蓋面，既會加劇教育資源的不平衡，也會在一定程度上掩蓋這種不平衡。久而久之，這種不平衡的因素便會不斷積累和加大。四是教師自身的思想認(rèn)識和素質(zhì)問題。有些教師缺乏事業(yè)心和奉獻精神，把神圣的教師崗位僅僅當(dāng)作謀生的職業(yè)，自然就削減了對教育事業(yè)投入的積極性，造成師資質(zhì)量下滑，這是深層意義上教育資源喪失的表現(xiàn)。五是基層教育主管部門不能很好地堅持原則辦事，對個別人搞特殊化，這嚴(yán)重影響了師資的合理布局和分配，為當(dāng)?shù)貛熧Y資源的不平衡添加了人為因素。（二）教師專業(yè)結(jié)構(gòu)不盡合理這主要表現(xiàn)在以下幾點。一是教師專業(yè)學(xué)科人數(shù)不能滿足學(xué)校教育教學(xué)的需求，缺少專業(yè)人才，教育行政部門手頭無人可配。而這就造成了部分教師所教課程與所學(xué)專業(yè)不對口的問題，如美術(shù)專業(yè)教師代語文課，體育專業(yè)教師代歷史課的現(xiàn)象就很普遍。二是部分農(nóng)村老教師是以民教的身份轉(zhuǎn)正的，并未接受過專業(yè)學(xué)習(xí)與訓(xùn)練。這些教師所掌握的知識較單一，缺少學(xué)科知識的整合能力，已習(xí)慣了“我講你聽”的“灌輸式”“填鴨式”教學(xué)模式，對于新課程改革，大多缺乏熱情。（三）教研工作與教育教學(xué)實際相脫離目前，教研工作流于形式，千篇一律，僅停留在浮淺的層面，沒有將教學(xué)研究的重心下移到學(xué)校，建立與新課程相適應(yīng)的以校為本的教學(xué)研究制度。這是當(dāng)前學(xué)校發(fā)展和教師成長面臨的重要問題，也是深化教學(xué)改革所必需解決的重點問題。二、解決策略（一）關(guān)于教育資源的不平衡1.加強黨政領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。只有黨政領(lǐng)導(dǎo)真正認(rèn)識到教育資源的不平衡給當(dāng)?shù)亟逃?、?jīng)濟、社會發(fā)展所帶來的負(fù)面影響和后果，把教育真正當(dāng)作百年大計，胸懷教育，放眼長遠(yuǎn)，才真正有可能在制度保障上、經(jīng)費投入上、師資上去促進和維護教育資源的平衡。2.以政策為依托去推進平衡，以制度為保障來維護平衡。針對當(dāng)前各地教育資源呈現(xiàn)出的不平衡現(xiàn)象，相關(guān)部門要加強原因分析，并出臺糾正措施，以盡可能地在最大限度內(nèi)改變現(xiàn)狀，推進平衡化建設(shè)。需要注意的是，這種糾正一定要穩(wěn)中求變。同時，在當(dāng)前和將來教育資源配置上也要借助制度的效力去關(guān)注和促進平衡。3.增大對教育資源薄弱縣、鄉(xiāng)的經(jīng)費投入力度，以發(fā)展經(jīng)濟為牽引，帶動對教育的投資。4.硬件、軟件建設(shè)項目要向資源短缺的鄉(xiāng)村和山區(qū)學(xué)校傾斜。5.建立合理的師資分配和流向制度。堅持制度辦事，不搞個體特殊化，不能人為地制造不平衡因素。（二）關(guān)于教師專業(yè)結(jié)構(gòu)存在的問題一是通過提高待遇，擴大用人渠道的方法，從各領(lǐng)域招考人才，以充實教育，豐富專業(yè)學(xué)科門類；二是將現(xiàn)有的教師進行合理分布，以避免整體專業(yè)結(jié)構(gòu)不均，個別地區(qū)相同專業(yè)人員扎堆的現(xiàn)象；三是形成合理流動的用人機制。（三）注重校本教研工作學(xué)校是教育的第一線，最容易在其中發(fā)現(xiàn)教育教學(xué)當(dāng)中存在的實際問題。教師要重視校本教研工作，將這些實際問題作為教研活動的主要課題，立足現(xiàn)實，從小處著手以新課程標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)向，以促進全體學(xué)生發(fā)展為宗旨進行研究，切忌流于形式，不走過場，不搞花架子。處理程序和原則病人的評估：

病人是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些

癥狀和體征是否由心律失常所致若病人病情不穩(wěn)定

不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心律失常是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。應(yīng)立即準(zhǔn)備電復(fù)律。若病人病情穩(wěn)定，一般是以下情況：

窄QRS波心動過速：

包括異位性房速，多源性房速，房顫/房撲，室上速

盡量明確診斷：心電圖，臨床資料，刺激迷走N，腺苷

按相應(yīng)類型心律失常的處理程序治療

穩(wěn)定的寬QRS波心動過速：

寬QRS心動過速的診斷與處理

寬QRS心動過速是急診經(jīng)常碰到的需緊急處理的心律失常。鑒別并處理此種心律失常的有時是十分令人頭痛的事

鑒別根據(jù)病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖

有許多體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖鑒別寬QRS心動過速的方法。但掌握起來有一定的難度，且容易受心肌梗死的干擾在急診情況下主要從體表心電圖尋找室房分離的證據(jù)食管心電圖十分有幫助，只要看到室房分離，室速（VT）的診斷即可確立

VentricularTachycardiaSinusP-wavesmaysometimesberecognizedbetweenQRScomplexesRetrogradeconductionfromtheventriclestotheatriaispossibleCapturebeatswithanormalappearingnarrowQRSoccasionallyoccurFusionbeatsmaybeobservedwithanintermediateQRSmorphology鑒別對1：1室房逆?zhèn)髡?，若血流動力學(xué)確實允許，可以用腺苷6mg（或ATP10mg）快速靜注。注射后心動過速不變而出現(xiàn)短暫室房分離者，仍診斷VT，否則考慮房速或室上速（SVT）伴差異性傳導(dǎo)或束支阻滯。

處理原則首先要明確其血流動力學(xué)的耐受性。如果不可耐受，病人表現(xiàn)為血壓下降，末梢灌注不足，以至出現(xiàn)暈厥，則不應(yīng)耗時去做鑒別，立即電復(fù)律

確定為VT，利多卡因雖可應(yīng)用，但其選擇的位置目前放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后

處理原則確定為SVT并差異性傳導(dǎo)，可用腺苷，維拉帕米或普羅帕酮無法明確診斷時，除電復(fù)律外，主張經(jīng)驗性使用普魯卡因胺或胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮

VT的處理程序和原則

VentricularTachycardiaSustained>30secondsinlengthNonsustained<30secondsinlengthMonomorphicAllQRScomplexessimilarorfrom1locationintheventriclePolymorphicConstantlychangingmorphologiesorfrommultiplelocationsintheventricleVTExamplesPolymorphicVTMonomorphicVTTorsadedePointes持續(xù)單形室速

首先評價心功能是否受損心功能正常：普魯卡因胺，索它洛爾。也可選用胺碘酮或利多卡因。利多卡因終止室速相對療效不好，不如普魯卡因胺、索他洛爾或胺碘酮持續(xù)單形室速心功能不正常：胺碘酮（150mg，10分鐘內(nèi)靜注），或利多卡因（0.5～0.75mg/kg靜注），然后電復(fù)律。

多形室速

般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌潯Ｑ鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理多形室速Q(mào)T正常：治療缺血，糾正電解質(zhì)紊亂。藥物可用β-阻滯劑，利多卡因，胺碘酮，普魯卡因胺或索它洛爾。如果心功能受損，則只能應(yīng)用胺碘酮或利多卡因，并積極準(zhǔn)備電復(fù)律

多形室速Q(mào)T延長：所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速是多形室速的一種特殊類型，可自行終止但反復(fù)發(fā)作。易轉(zhuǎn)變?yōu)檠簞恿W(xué)不穩(wěn)定的室速。治療首先要停止使用可致QT延長的藥物、糾正電解質(zhì)紊亂，藥物可用鎂劑，異丙腎上腺素，苯妥英鈉，利多卡因?？煽紤]臨時起搏

胺碘酮治療惡性心律失常

胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作，胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率，在匯萃分析ATMA中分別達到29%和13%；胺碘酮特別適用于心功能不全的患者，在GESICA試驗中證實可以減少心衰病人的死亡率；靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。

靜脈胺碘酮主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻報告并不太好。它的主要療效體現(xiàn)在增強電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作。ARREST試驗后，原來在電除顫無效的情況下使用利多卡因增強除顫效果的做法已被胺碘酮取代（300mg，一次靜注）。對反復(fù)發(fā)作的室速，靜脈胺碘酮在24小時內(nèi)控制有效率達50%，48小時66.7%，72小時達70.8%頑固VT/VF的治療反復(fù)靜脈胺碘酮心律失常不易控制，需要頻繁的電復(fù)律原因：劑量反應(yīng)個體差異，電解質(zhì)紊亂，心肌缺血，低氧血癥處理：調(diào)整劑量，糾正原因，聯(lián)合用藥（利多卡因、美西律），交感神經(jīng)興奮增加可聯(lián)用β受體阻滯劑，嚴(yán)重病例只能用靜脈β受體阻滯劑（靜脈艾斯洛爾）取得較好療效β受體阻滯劑減少猝死，改善心肌缺血，改善心功能，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用。目前和胺碘酮合用呼聲很高，有人認(rèn)為可與ICD相媲美，但缺乏證據(jù)。一般用于胺碘酮療效不明顯者。不宜選擇有內(nèi)源性擬交感作用的制劑其他藥物Ⅰ類藥物地位明顯下降：Ⅰa類只有靜脈普魯卡因胺用于急性治療Ⅰb類美西律仍在使用，但效果可疑，副作用不能耐受Ⅰc類普魯帕酮、莫雷西