惡性膽道綜合介入治療課件

惡性膽道梗阻的綜合介入治療（ComprehensiveInterventionalTherapyForMalignantBiliaryObstruction）治療現(xiàn)狀介入治療策略進(jìn)展討論大綱治療現(xiàn)狀姑息（中晚期）手術(shù)（早期）惡性膽道梗阻定義：由膽管癌、胰頭癌、肝癌等惡性腫瘤壓迫或直接侵犯膽道所引起的惡性黃疸。

特點(diǎn)：起病隱匿，早期診斷率及手術(shù)切除率低，預(yù)后極差，生存期短。SinghalD,vanGulikTM,GoumaDJ.Palliativemanagementofhilarcholangiocarcinoma[J].SurgOncol,2005,14:59-74.介入治療策略

光動(dòng)力治療(PDT)介入治療手段膽道引流及支架(PTCD／ERCP／SEMS)放射性粒子治療(Radioactiveseeds)腫瘤供血?jiǎng)用}化療栓塞（c-TACE／DEB-TACE）膽道內(nèi)射頻消融(RFA)（近年來興起）膽道引流及支架膽道引流目的：解除膽汁淤積、確切降黃、迅速改善肝功能引導(dǎo)設(shè)備：DSA/超聲方法：PTCD（使用于高位及低位膽道梗阻，患者痛苦較?。?/p>

外引流管（易脫落、膽汁大量丟失、水電解質(zhì)紊亂）

內(nèi)外引流管（不易脫落及發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，感染率高）

ERCP（內(nèi)涵管，僅適用于低位膽道梗阻，切開乳頭肌致逆行感染，患者不適感

較明顯）膽道引流及支架膽道支架植入目的：重建膽汁引流通道，維護(hù)肝功能，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件引導(dǎo)設(shè)備：DSA方法：經(jīng)皮肝穿刺途徑

（使用于高位及低位膽道梗阻，患者痛苦較小）

經(jīng)內(nèi)窺鏡途徑

（僅適用于低位膽道梗阻）根據(jù)梗阻類型選擇不同的支架植入策略（單支架\T支架）肝門部膽道梗阻分型膽道引流及支架支架類型及優(yōu)劣內(nèi)涵管（PlasticStent）：塑料材質(zhì)，直徑7.0-11.5F，長度5-18cm自擴(kuò)式金屬支架（SEMS）：分為裸支架（UCSEMS）及覆膜支架（CSEMS）、粒子支架內(nèi)涵管UCSEMSCSEMS膽道引流及支架支架類型及優(yōu)劣內(nèi)涵管（PlasticStent）：塑料材質(zhì)，直徑7.0-11.5F，長度5-18cm自擴(kuò)式金屬支架（SEMS）：分為裸支架（UCSEMS）及覆膜支架（CSEMS）植入方式管徑拆除及更換通暢時(shí)間費(fèi)用內(nèi)涵管內(nèi)窺鏡小是3-4月低UCSEMS經(jīng)皮肝穿刺大否10-12月高CSEMS經(jīng)皮肝穿刺大否10-12月高KullmanE,FrozanporF,S?derlundC,etal.Coveredversusuncoveredself-expandablenitinolstentsinthepalliativetreatmentofmalignantdistalbiliaryobstruction:resultsfromarandomized,multicenterstudy[J].GastrointestinalEndoscopy,2010,72(5):915-923.一項(xiàng)不可切除膽管惡性梗阻應(yīng)用支架治療的多中心實(shí)驗(yàn)（n＝400）研究結(jié)果表明：UCSEMS及CSEMS的生存期、支架通暢時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但UCSEMS更易發(fā)生腫瘤支架內(nèi)生長，CSEMS則更易發(fā)生支架移位。膽道引流及支架典型病例（單支架／T型支架）內(nèi)鏡下放置膽道支架適用用低位梗阻PTCD，雙側(cè)引流適用于高位及多支梗阻膽道“T”型支架植入肝門區(qū)膽管癌，多支膽管狹窄閉塞男，78歲，肝門區(qū)膽管癌，TBIL:117umol/L,DBIL:94umol/L植入T型支架、重建膽汁引流通道，黃疸解除膽道引流及支架中年男性，肝門區(qū)膽管癌、膽道高位梗阻，左右肝行PTCD，放置兩枚UCSEMS，梗阻解除，肝功能恢復(fù)正常DEB-TACE供血?jiǎng)用}化療栓塞均受限于腫瘤血供情況

乏血供：

動(dòng)脈灌注化療（TAC）

富血供：TACE,栓塞材料：碘化油、明膠海綿、PVA、Emosphere、載藥微球（Hepasphere、Calisphere）DEB-TACE

系統(tǒng)化療cTACEDEB-TACE化療藥常規(guī)輸注化療藥

+碘油+栓塞劑微球載藥DEB-TACE安全性優(yōu)于cTACE---cTACE---DEB-TACE藥物集中在肝臟局部局部緩慢釋放外周血藥濃度較低全身毒副反應(yīng)較輕K.Malagarietal.CardiovascInterventRadiol(2014)37:165–175DEB-TACEDEB-TACE對(duì)cTACE難治性肝癌仍有效WorldJGastroenterol.Sep14,2013;19(34):5622–5632.DEB-TACE男性，56歲；發(fā)現(xiàn)肝臟占位1周，乙肝病史2年余；AFP(定量)>2000ng/ml↑，TBIL:97umol/L,DBIL:81umol/LDEB-TACE載藥微球1g（載EPI75mg）+GFDEB-TACE栓塞后一周復(fù)查CT腫瘤中央壞死區(qū)范圍明顯增大，壞死徹底,

TBIL:46umol/L,DBIL:29umol/L膽道內(nèi)射頻消融近年來，英國學(xué)者Habib教授率先提出膽道內(nèi)消融技術(shù)并設(shè)計(jì)了雙電極消融導(dǎo)管，可以對(duì)膽道內(nèi)腫瘤進(jìn)行可控的射頻消融。

膽道內(nèi)射頻消融適應(yīng)癥

無外科手術(shù)適應(yīng)癥、膽管壁直接受侵，或患者無外科手

術(shù)意愿

引導(dǎo)途徑

DSA下經(jīng)皮肝穿刺，同PTC

ERCP治療參數(shù)

功率：5-12W

時(shí)間：60-120S并發(fā)癥

腹痛、出血、感染

（同PTCD）

膽瘺、毗鄰正常組織器官灼傷

（罕見）

膽道內(nèi)射頻消融膽汁熱傳遞致溫度升高對(duì)臨近膽管損傷？HabibTMEndoHPB

中遠(yuǎn)期支架通暢率？作為近年來開展的新技術(shù)，國內(nèi)外僅有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了病例報(bào)道，臨床應(yīng)用仍較少,少數(shù)臨床研究證實(shí)了其安全性。

膽道內(nèi)射頻消融疑問

第一部分離體豬肝膽道內(nèi)射頻消融時(shí)局部膽汁溫度變化及膽道損傷研究（實(shí)驗(yàn)研究）

第二部分經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架與單純膽道支架治療惡性膽道梗阻療效對(duì)比研究（臨床研究）膽道內(nèi)射頻消融第一部分離體豬肝膽道內(nèi)射頻消融時(shí)局部

膽汁溫度變化及膽道損傷研究建立新鮮離體豬肝膽道消融模型第一部分材料與方法4、DSA透視下將3支測(cè)溫針針尖分別刺入遠(yuǎn)端電極處、距遠(yuǎn)端電極1及2cm處膽管內(nèi)。1、選取健康本地長白豬新鮮離體豬肝，均保留有完整

的膽囊及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)。2、將8Fr.導(dǎo)管鞘插入膽總管遠(yuǎn)端并用絲線將膽總管綁緊，透視下將事先收集的人膽汁注入膽道系統(tǒng)內(nèi)，并注入碘對(duì)比劑，使肝內(nèi)、外膽道系統(tǒng)充盈良好。3、透視下經(jīng)導(dǎo)管鞘插入超滑導(dǎo)絲，將射頻消融導(dǎo)管引入肝門區(qū)膽管內(nèi)。第一部分材料與方法新鮮離體豬肝(n=10)膽道內(nèi)RFA模型膽道內(nèi)RFA5W，120sec6W，120sec7W，120sec8W，120sec9W，120sec10W，120sec11W，120sec12W，120sec13W，120sec14W，120sec測(cè)溫第一部分結(jié)果Thereading

oftemperature

needlesandthedepthofablationareaafterRFA測(cè)溫顯示消融區(qū)溫度隨功率增加而升高，最高達(dá)90.3℃；距遠(yuǎn)端消融電極1、2cm處膽汁溫度上升不明顯，為28.4～40.2℃。大體標(biāo)本觀察，消融區(qū)消融深度2-4mm,鄰近膽管內(nèi)皮損傷不明顯。第一部分結(jié)果SpecimensafterendobiliaryRFA

參數(shù)：8W，120sec。膽管壁呈灰黃色，可見膽汁滲入膽管壁（紅箭），消融深度約3mm，毗鄰膽管未見明顯變化（黃箭）參數(shù)：14W，120sec。消融區(qū)膽管壁呈深黃色，管壁與周圍組織分界不清（紅箭），膽汁外溢消融深度約4mm，周圍肝組織亦見壞死（黃箭）第一部分結(jié)果InjuryofbiliaryandlivertissuespecimensafterendobiliaryRFA

參數(shù)：14W，120sec。消融區(qū)膽管粘膜上皮細(xì)胞廣泛壞死、脫落（HE，×100）。

參數(shù)：14W，120sec。距消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端電極1cm處肝小葉結(jié)構(gòu)大致正常，小葉內(nèi)肝板、肝竇結(jié)構(gòu)及膽管粘膜上皮未見顯著改變

（HE，×200）。消融靶區(qū)域距遠(yuǎn)端電極1cm處本實(shí)驗(yàn)表明消融過程中熱量會(huì)經(jīng)膽汁傳遞，但鄰近正常膽管內(nèi)膽汁溫度最高為40.2℃，病理切片證實(shí)不會(huì)損傷正常膽管及毗鄰肝組織。本實(shí)驗(yàn)基于離體器官，肝門區(qū)血管已無血液流動(dòng)?；铙w肝臟的門靜脈及肝動(dòng)脈流動(dòng)的血液可吸收并帶走較多熱量，從而進(jìn)一步降低膽汁溫度。第一部分討論討論臨床應(yīng)用中，基于膽汁熱傳遞作用對(duì)臨近正常膽管及肝組織的損傷是可控的123第一部分結(jié)論應(yīng)用不同條件進(jìn)行膽道內(nèi)射頻消融時(shí)，消融靶區(qū)膽管在鏡下均可見大片凝固變性壞死，表明膽管內(nèi)消融的有效性膽管內(nèi)消融所產(chǎn)生的熱量可以經(jīng)消融區(qū)膽汁進(jìn)行熱傳遞，但鄰近正常膽管內(nèi)膽汁溫度升高并不明顯，病理檢查證實(shí)不會(huì)損傷正常膽管及毗鄰肝組織消融電極不能直接接觸正常膽道，必須置于腫瘤區(qū)域，因此準(zhǔn)確定位消融部位是降低并發(fā)癥的重要前提第一部分討論2016年歐洲心血管與介入放射學(xué)會(huì)大會(huì)納入電子海報(bào)展覽第二部分

經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架與單純膽道支架治療惡性膽道梗阻療效對(duì)比研究第二部分目的

Objective通過實(shí)驗(yàn)組（經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架）與對(duì)照組（單純膽道支架）相比較，研究兩組患者支架通暢率差異（3-12月）納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)病理診斷或血生化及超聲、CT及MRI等影像學(xué)檢查確診

（2）無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常

（3）無外科手術(shù)適應(yīng)證或患者本人拒絕外科手術(shù)摒除標(biāo)準(zhǔn)

（1）嚴(yán)重且難以糾正的凝血功能障礙

（2）年齡大于85歲的高齡患者

（3）大量頑固性腹水

（4）合并其他嚴(yán)重疾病者第二部分材料與方法兩組患者術(shù)前基本情況實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組具有較好的可比性Patientscharacteristicsandproceduredetails

第二部分

材料與方法試驗(yàn)組2014.3—2015.3，海軍總醫(yī)院10例MBO患者膽管細(xì)胞癌6例、肝細(xì)胞癌侵犯肝門區(qū)膽管1例、胰腺癌侵犯膽總管3例對(duì)照組2012.6—2013.12,海軍總醫(yī)院15例接受SEMS植入治療MBO患者膽管細(xì)胞癌6例，肝細(xì)胞癌侵犯肝門區(qū)膽管3例，胰腺癌侵犯膽總管6例第二部分材料與方法10例MBO患者RFA+SEMS15例MBO患者SEMSTBIL、DBIL、ALT、γ-GT

3、6、9、12月試驗(yàn)組對(duì)照組研究路線隨訪增強(qiáng)CT通暢率肝功能變化1W，1月、2、3…12月療效對(duì)比PTCDPTCD手術(shù)器材及設(shè)備膽道微穿刺套裝（0.018-0.035）導(dǎo)絲（超滑及交換）導(dǎo)管（單彎）膽道引流管（外引流、內(nèi)外引流）導(dǎo)管鞘（8Fr）經(jīng)皮穿刺式雙極射頻導(dǎo)管HabibTMEndoHPB

網(wǎng)狀編織型鎳鈦合金膽道支架（南京微創(chuàng)公司MT膽道支架）射頻發(fā)生儀（Model1500X,RitaMedicalSystemsInc.）第二部分材料與方法第二部分材料與方法EB染色出量消融導(dǎo)管射頻發(fā)生儀射頻消融中操作要點(diǎn)

按照PTCD操作流程規(guī)范操作

引流48-72h后行膽道消融或/和膽道支架植入

準(zhǔn)確定位消融區(qū)域（導(dǎo)管鞘造影顯示梗阻段）

對(duì)于長段梗阻，消融時(shí)采取分段/移動(dòng)消融第二部分材料與方法試驗(yàn)組10例患者共放置11枚支架（1例患者于左右肝管植入雙支架）；

支架放置部位：肝門區(qū)4例、膽總管6例；

消融功率10W，持續(xù)消融時(shí)間60-120s（平均91s）；

消融次數(shù)1-3次（平均1.7次）。對(duì)照組15例患者共放置17枚支架（2例患者均于左右肝管植入雙支架）；

支架放置部位：肝門區(qū)6例、膽總管9例。

第二部分

結(jié)果第二部分結(jié)果Liverfunctionpreandoneweekafter

procedure對(duì)照組試驗(yàn)組兩組患者術(shù)前、后肝功能指標(biāo)變化兩組均可有效降黃、改善肝功能第二部分結(jié)果膽道支架近期通暢率隨訪3個(gè)月，單純SEMS植入組13例支架通暢（86.7%），聯(lián)合治療組支架通暢9例（90%），兩組支架通暢率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（2=0.063，p=1.000）隨訪6個(gè)月，單純SEMS植入組支架通暢7例（46.7%），聯(lián)合治療組支架通暢8例（80%），兩組支架通暢率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（2=2.778，p=0.211）兩組患者近期支架通暢率無明顯差別（6個(gè)月內(nèi)）第二部分結(jié)果膽道支架中遠(yuǎn)期通暢率隨訪12個(gè)月，對(duì)照支架通暢3例（20%），實(shí)驗(yàn)組支架通暢7例（70%），兩組支架通暢率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（2=6.250，p=0.034）隨訪9個(gè)月，對(duì)照組支架通暢5例（33.3%），試驗(yàn)組支架通暢8例（80%），兩組支架通暢率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.235，p=0.041）試驗(yàn)組支架遠(yuǎn)期通暢率高于對(duì)照組（9-12個(gè)月）第二部分結(jié)果兩組膽道支架通暢率比較經(jīng)皮膽道內(nèi)RFA可有效提高膽道支架的中遠(yuǎn)期通暢率并發(fā)癥第二部分結(jié)果實(shí)驗(yàn)組肝區(qū)疼痛出血感染對(duì)照組肝區(qū)疼痛出血感染722130肝區(qū)疼痛：藥物對(duì)癥處理后消失出血（血性膽汁）：造影復(fù)查提示引流管側(cè)孔移位穿刺道的門靜脈分支之故，再次調(diào)整引流管位置后血性膽汁消失膽道感染：經(jīng)過抗感染治療得到有效控制未發(fā)生膽瘺、腹膜炎、胰腺炎、消化道出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥處理SEMS植入病例膽管癌患者，男性，56歲。膽道造影提示膽總管中下段高度狹窄，造影劑通過受阻，左右肝管及肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張（圖A）；準(zhǔn)確定位后，經(jīng)皮肝穿刺植入SEMS并置入膽道內(nèi)外引流管持續(xù)引流，左右肝管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張消失，膽汁引流通暢（圖B）；隨訪6個(gè)月后復(fù)查腹部CT，腫瘤進(jìn)展侵入支架內(nèi)，支架再堵塞（圖C）第二部分結(jié)果膽管內(nèi)RFA+SEMS植入病例胰頭癌患者，男性，67歲。膽道造影示膽總管中下段截?cái)啵蝺?nèi)膽管及左右肝管擴(kuò)張（圖A）；導(dǎo)入消融導(dǎo)管，準(zhǔn)確定位后行膽道內(nèi)射頻消融，參數(shù)設(shè)定為：10W，60s（圖B）；植入SEMS，并放置膽道引流管持續(xù)引流，造影復(fù)查膽汁引流通暢，膽道無造影劑滯留（圖C）；隨訪12個(gè)月后復(fù)查腹部CT，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張，支架保持通暢（圖D）。膽道內(nèi)射頻消融膽管癌患者，81歲，女性。穿刺左肝行膽道造影見左肝管匯合處造影劑線樣通過，左肝管重度狹窄，左肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張（圖A）；引入射頻消融導(dǎo)管，準(zhǔn)確定位后經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融，消融參數(shù)設(shè)定為10W、60s（圖B）；植入SEMS，并放置膽道引流管持續(xù)引流，造影復(fù)查左肝膽管擴(kuò)張消失，膽汁引流順暢（圖C）；隨訪12個(gè)月后復(fù)查腹部CT，左肝管無擴(kuò)張，內(nèi)