《婦產(chǎn)科學(xué)》子宮腫瘤-課件

婦產(chǎn)科學(xué)第一節(jié)子宮肌瘤

uterinemyoma定義

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于30～50歲婦女，20歲以下少見。據(jù)尸檢統(tǒng)計(jì)，30歲以上婦女約20%有子宮肌瘤。因肌瘤多無或很少有癥狀，臨床報(bào)道發(fā)病率遠(yuǎn)低于肌瘤真實(shí)發(fā)病率。第一節(jié)子宮肌瘤一、子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤。多見于30～50歲婦女。病因確切的發(fā)生原因尚未明了其發(fā)生可能與女性性激素相關(guān)肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性孕激素有促進(jìn)肌瘤有絲分裂活動(dòng)、刺激肌瘤生長的作用遺傳因素第一節(jié)子宮肌瘤1.按肌瘤生長部位分兩類:子宮體肌瘤(90%)子宮頸肌瘤(10%)

2.根據(jù)其與子宮肌壁的關(guān)系將其分為三類：

肌壁間肌瘤(60%~70%)漿膜下肌瘤(20%)黏膜下肌瘤(10~15%)各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱為多發(fā)性子宮肌瘤第一節(jié)子宮肌瘤3.病理（1）巨檢：肌瘤周圍一層假包膜，切面呈漩渦狀結(jié)構(gòu)。（2）鏡檢：梭形平滑肌細(xì)胞和纖維結(jié)締組織交叉組成。肌瘤變性*肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱為肌瘤變性，常見5種：

1.玻璃樣變（hyalinedegeneration）：

透明變性——最常見

2.囊性變（cysticdegeneration）

3.紅色變（reddegeneration）:

多見于妊娠期或產(chǎn)褥期。發(fā)生機(jī)制尚不明確，患者常有急性腹痛、發(fā)熱，檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大。

第一節(jié)子宮肌瘤

4.肉瘤樣變（sarcomatouschanges)發(fā)生率約0.4%~0.8％左右多見于年齡較大的患者5.鈣化（degenerationwithcalcification）多見于血供不足的肌瘤第一節(jié)子宮肌瘤臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)主要和肌瘤部位、有無變性相關(guān)，而與肌瘤大小、數(shù)目關(guān)系不大。第一節(jié)子宮肌瘤

1.經(jīng)量增多及經(jīng)期延長*經(jīng)量增多及經(jīng)期延長是子宮肌瘤最常見癥狀，多見于大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宮腔增大，子宮內(nèi)膜面積增加并影響子宮收縮，此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜靜脈叢充血與擴(kuò)張，從而引起經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。臨床表現(xiàn)*-癥狀第一節(jié)子宮肌瘤

2.腹部腫塊

肌瘤較小時(shí)在腹部觸及不到腫塊當(dāng)肌瘤逐漸增大使子宮超過3個(gè)月妊娠大時(shí)可從腹部觸及第一節(jié)子宮肌瘤

3.白帶增多

肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多。

子宮黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶。

若有潰爛、壞死、出血時(shí)，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。第一節(jié)子宮肌瘤子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱引起尿頻、尿急宮頸肌瘤可引起排尿困難、尿潴留子宮后壁肌瘤（峽部或后壁）可引起下腹墜脹不適、便秘等癥狀闊韌帶肌瘤或?qū)m頸巨型肌瘤向側(cè)方發(fā)展，嵌入盆腔內(nèi)壓迫輸尿管使上泌尿路受阻，形成輸尿管擴(kuò)張甚至發(fā)生腎盂積水第一節(jié)子宮肌瘤4.壓迫癥狀

5.其他常見下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重肌瘤紅色樣變時(shí)有急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可有急性腹痛子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時(shí)也可引起腹痛黏膜下和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產(chǎn)第一節(jié)子宮肌瘤體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無變性有關(guān)大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊

第一節(jié)子宮肌瘤體征

婦科檢查子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起漿膜下肌瘤可捫及單個(gè)實(shí)質(zhì)性球狀腫塊與子宮有蒂相連黏膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)者子宮均勻增大，脫出于宮頸外口者，窺器檢查即可看到子宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚若伴感染時(shí)可有壞死、出血及膿性分泌物第一節(jié)子宮肌瘤診斷

根據(jù)病史及體征，診斷多無困難。B型超聲是常用的輔助檢查，能區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔腫塊。MRI可準(zhǔn)確判斷肌瘤大小、數(shù)目和位置。如有需要，還可選擇宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助診斷。第一節(jié)子宮肌瘤鑒別診斷

妊娠子宮

肌瘤囊性變時(shí)質(zhì)地較軟應(yīng)注意與妊娠子宮相鑒別。妊娠者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血hCG測定、B型超聲可確診。第一節(jié)子宮肌瘤鑒別診斷

卵巢腫瘤

多無月經(jīng)改變，腫塊呈囊性位于子宮一側(cè)。注意實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別，肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別。注意腫塊與子宮的關(guān)系，可借助B型超聲協(xié)助診斷，必要時(shí)腹腔鏡檢查可明確診斷。第一節(jié)子宮肌瘤鑒別診斷

子宮腺肌病

可有子宮增大、月經(jīng)增多等。局限型子宮腺肌病類似子宮肌壁間肌瘤，質(zhì)硬。但子宮腺肌病有繼發(fā)性痛經(jīng)明顯，子宮多呈均勻增大，很少超過3個(gè)月妊娠子宮大小。B型超聲檢查有助于診斷。但有時(shí)兩者可以并存。第一節(jié)子宮肌瘤

子宮惡性腫瘤

（1）子宮肉瘤：好發(fā)于老年婦女,生長迅速,多有腹痛、腹部包塊及不規(guī)則陰道流血。 （2）子宮內(nèi)膜癌：以絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，好發(fā)于老年女性，子宮呈均勻增大或正常，質(zhì)軟（3）子宮頸癌：有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等

癥狀，外生型較易鑒別，內(nèi)生型子宮頸癌應(yīng)與子宮頸黏膜下肌瘤鑒別鑒別診斷第一節(jié)子宮肌瘤鑒別診斷

其他

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等，可根據(jù)病史、體征及B型超聲檢查鑒別。第一節(jié)子宮肌瘤治療原則觀察等待藥物治療手術(shù)治療其他治療

肌瘤剔除術(shù)子宮切除術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、年齡和生育要求，及肌瘤的部位、大小、數(shù)目全面考慮。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)第一節(jié)子宮肌瘤

肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤大小及生長部位有關(guān)。黏膜下肌瘤可影響受精卵著床，導(dǎo)致早期流產(chǎn)肌壁間肌瘤過大可使宮腔變形或內(nèi)膜供血不足引起流產(chǎn)。肌瘤可妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時(shí)胎位異常、胎盤低置或前置、產(chǎn)道梗阻等子宮肌瘤合并妊娠第一節(jié)子宮肌瘤胎兒娩出后易因胎盤粘連、附著面大或排出困難及子宮收縮不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血妊娠期及產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色樣變，采用保守治療通常能緩解妊娠合并子宮肌瘤多能自然分娩，但應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血若肌瘤阻礙胎兒下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中是否同時(shí)切除

肌瘤，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況而定

子宮肌瘤合并妊娠第一節(jié)子宮肌瘤

女性，40歲，月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多1年患者近1年月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長，（7-8）/（24-25）天，經(jīng)量明顯增多，不伴痛經(jīng)。白帶正常。既往月經(jīng)正常，（3-4）/30天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。生育史：孕3產(chǎn)1，足月順產(chǎn)，放置宮內(nèi)節(jié)育器8年。查體：T36.7℃，P86次/分，