意識(shí)障礙-課件

意識(shí)障礙《急救醫(yī)學(xué)》第六節(jié)昏迷概述昏迷(coma)

各種病因引起的覺醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙，強(qiáng)烈的刺激也不能使其覺醒。覺醒程度的分類(1)

一、臨床表現(xiàn)二、診斷與鑒別診斷昏迷的病因診斷極其重要。（一）顱內(nèi)疾病位于顱內(nèi)的原發(fā)性病變，在臨床上通常先有大腦或腦干受損的定位癥狀和體征，較早出現(xiàn)意識(shí)障礙和精神癥狀，伴明顯的顱內(nèi)高壓癥和腦膜刺激征，提示顱內(nèi)病變的有關(guān)輔助檢查，如腦脊液檢查、CT掃描等常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。（二）全身性疾病全身性疾病科影響腦代謝而引起彌散性腦損害，又稱代謝性腦病。同原發(fā)性顱內(nèi)病變相比，其臨床特點(diǎn)為：先有顱外器官原發(fā)病的癥狀和體征，以及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，后才出現(xiàn)腦部受損的征象。腦脊液改變不顯著，顱腦CT掃描等檢查無(wú)特殊改變，不能發(fā)現(xiàn)定位病灶。第五節(jié)暈厥暈厥（syncope）

是由于一過性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意識(shí)喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù)暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢復(fù)正常，老年人可有逆行性健忘典型暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超過20～30秒，少數(shù)可持續(xù)2～3分鐘概述暈厥分類及可能引起暈厥原因（1）藥物和酒精繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征低血容量原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征直立性暈厥

自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂腦部疾病如腦萎縮Parkinson病糖尿病性神經(jīng)病變淀粉樣變神經(jīng)病變暈厥分類及可能引起暈厥原因（2）快速房顫、心房撲動(dòng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變心室纖顫陣發(fā)性室上性室性心動(dòng)過速Q(mào)-T延長(zhǎng)綜合征藥物致心律失常心律失常性暈厥病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度或三度房室阻滯束支阻滯等暈厥分類及可能引起暈厥原因（1）一過性腦供血不足鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征癲癇偏頭痛腦外傷癔癥腦源性暈厥暈厥分類及可能引起暈厥原因（2）低血糖

嚴(yán)重貧血過度換氣綜合征

低氧血癥血源性暈厥暈厥分類及可能引起暈厥原因（3）β受體阻滯劑洋地黃酚噻嗪類三環(huán)類抗抑郁藥奎尼丁普魯卡因胺藥源性暈厥輕者眩暈、惡心、軀體發(fā)軟。重者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎、尿失禁等可出現(xiàn)頭暈周身不適、視物模糊、耳鳴、面色蒼白、出汗等。如此時(shí)取頭低位躺臥姿勢(shì)常可防止發(fā)作可有短時(shí)間意識(shí)渾濁、健忘狀態(tài)，腹部不適、惡心、甚至嘔吐和大小便失禁，顏面蒼白和出汗可持續(xù)一些時(shí)間，有疲勞嗜睡。二、臨床表現(xiàn)及診斷發(fā)作前期發(fā)作期發(fā)作后期

臨床特點(diǎn)病史特點(diǎn)

伴隨癥狀發(fā)作前體位發(fā)作結(jié)束時(shí)情況發(fā)作頻率發(fā)作間隔發(fā)作狀態(tài)相關(guān)病史病史特點(diǎn)查體心率、心律血壓改變顏面、皮膚有無(wú)青紫、蒼白、水腫和色素沉著精神狀態(tài)，神志是否清晰無(wú)心臟病理雜音有無(wú)病理反射神經(jīng)系統(tǒng)異常輔助檢查（1）心電圖／24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)1超聲心動(dòng)圖2

腦電圖、頭部CT和磁共振、腦脊液3血糖和血紅蛋白測(cè)定4輔助檢查（2）電生理檢查5

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6

頸動(dòng)脈竇按摩誘發(fā)試驗(yàn)與傾斜試驗(yàn)7診斷評(píng)估暈厥發(fā)作史有2次或2次以上病史和體檢排除心臟和神經(jīng)系統(tǒng)異常ECG、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、腦電圖、頭部CT掃描不能提示暈厥原因的診斷心臟電生理檢查無(wú)異常

診斷評(píng)估鑒別診斷意識(shí)喪失疾病

低血糖、低氧血癥、過度通氣導(dǎo)致的低碳酸血癥等代謝性疾病等鑒別診斷非意識(shí)喪失疾病猝倒、跌倒發(fā)作、心理性暈厥、軀體化疾病以及頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作流程圖暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（1）

暈厥眩暈癲癇小發(fā)作癲癇大發(fā)作昏迷發(fā)病誘因體虛、自主神經(jīng)功能紊亂與頭部運(yùn)動(dòng)位置有關(guān)無(wú)無(wú)引起昏迷的基礎(chǔ)病發(fā)病先兆頭暈、目眩、心悸、惡心、出汗等無(wú)無(wú)短暫胸悶、氣促無(wú)明顯預(yù)兆意識(shí)狀態(tài)喪失，持續(xù)時(shí)間短清楚喪失喪失，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)喪失癥狀與體征突然倒下，面色蒼白、無(wú)抽搐、四肢涼,無(wú)咬舌或尿失禁自身或視物有旋轉(zhuǎn)或搖晃感，伴惡心嘔吐、耳鳴突然中止行進(jìn)的活動(dòng)，面色泛白，雙眼凝視發(fā)呆強(qiáng)直-陣攣性抽搐，面色蒼白→青紫→轉(zhuǎn)紅，可咬舌、尿失禁、瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失，病理征陽(yáng)性逐漸意識(shí)喪失，由淺入深,病理反射陽(yáng)性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障礙，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)發(fā)作血壓降低不變不變不變或升高不定發(fā)作后表現(xiàn)乏力、頭昏、肢體涼、惡心、排便感乏力、頭昏、站立不穩(wěn)短暫刻板、無(wú)意義動(dòng)作頭痛、周身酸痛，乏力，朦朧狀態(tài)，嗜睡主要為原來疾病的癥狀與體征暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（2）

常見暈厥反射性暈厥心源性暈厥血液成分異常性暈厥腦源性暈厥常見暈厥

急診處理現(xiàn)場(chǎng)處理急診處理病因治療現(xiàn)場(chǎng)處理（1）平臥位，雙足稍抬高保持呼吸道通暢、吸氧心律失常與低血壓復(fù)蘇后立即入院治療藥源性暈厥：停藥，給予拮抗劑現(xiàn)場(chǎng)處理低血容量：立即補(bǔ)充血容量低血糖：