慢性腎臟病的診斷和治療課件

2013年3月29日星期五慢性腎臟病的診治延吉市祺林醫(yī)院腎病科陳紀(jì)標(biāo)主要內(nèi)容慢性腎臟病（ckd）的定義，及國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)調(diào)查。腎臟病的解剖，生理和病理。腎臟病的常見(jiàn)癥狀，及實(shí)驗(yàn)室檢查。腎臟病的診斷腎臟病預(yù)防和治療目前國(guó)內(nèi)外，中西醫(yī)的診療方向和最新進(jìn)展腎臟病的相關(guān)資料和醫(yī)學(xué)組織中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)(csn1980)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)(1992)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)（1982）美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（1883創(chuàng)刊）國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)（InternationalSocietyofNephrology，ISN）1990年北京第一次國(guó)際會(huì)議王叔咸王海燕黎磊石劉志紅陳香美李士梅葉任高侯凡凡時(shí)振聲美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)（2002）

慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南1、慢性腎臟病定義及分期2、腎臟病的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)3、腎功能分期與慢性腎臟病并發(fā)癥相關(guān)性4、腎功能喪失和發(fā)生心血管病危險(xiǎn)性分級(jí)一、慢性腎臟疾病的定義及分期（一）慢性腎臟病的定義：1、腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，可以有或無(wú)GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條：

病理學(xué)檢查異常

血、尿成分異常影像學(xué)檢查異常

2、GFR≤60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷（二）、慢性腎臟病的分期GFR(ml/min/1.73m2)有腎損害無(wú)腎損害有HBP無(wú)HBP有HBP無(wú)HBP≥9011高血壓

正常60-8922高血壓伴GFR↓GFR↓30-59333315-294444＜155555慢性腎臟病的分期

分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷，GFR正常或↑≥90

2 腎損傷，GFR輕度↓ 60～89

3 GFR中度↓ 30～59

4 GFR嚴(yán)重↓ 15～29

5 腎衰竭 ＜15或透析

腎損傷是指腎病理學(xué)異?；蜓骸⒛蛞?、影像學(xué)的檢查異常。

我國(guó)原用分期與國(guó)際通用分期的比較

我國(guó)對(duì)慢性腎功能不全的分期 K/DOQI對(duì)慢性腎臟病的分期

GFR（ml/min）分期描述GFR（ml/min/1.73m2）分期描述

≥90正常

50～80代償期 60～89腎功能輕度下降

25～50 失代償期 30～59腎功能中度下降

10～25 腎衰竭期 15～29腎功能重度下降

＜10尿毒癥期 ＜15 腎衰竭

慢性腎臟病分期對(duì)臨床工作的指導(dǎo)作用

慢性腎臟病的分期和治療計(jì)劃

分期 描述 GFR 治療計(jì)劃

（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷GFR正常或↑≥90 CKD病因的診斷和治療合并癥 延緩疾病進(jìn)展

減少心血管疾患危險(xiǎn)因素

2 腎損傷GFR輕度↓60～89估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)展和進(jìn)展速度

3 GFR中度↓ 30～59 評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥

4 GFR嚴(yán)重↓ 15～29 準(zhǔn)備腎臟替代治療

5 腎衰竭 ＜15或透析腎臟替代治療

CKD的意義和流行病學(xué)調(diào)查2002年,美國(guó)腎臟基金會(huì)(NKF)發(fā)布的CKD臨床實(shí)踐指南(K/DOQI)首次對(duì)CKD進(jìn)行了簡(jiǎn)明定義并統(tǒng)一了診斷標(biāo)準(zhǔn),使在人群中開(kāi)展大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查具備了可操作性,也使不同研究之間有了可比性。

美國(guó)的NHANES研究是目前最完善的一項(xiàng)關(guān)于CKD流行病學(xué)的研究。NHANESⅢ(1988-1994年)報(bào)告美國(guó)CKD患病率為11%.澳大利亞CKD患病率16%(AUSDIAB研究),挪威慢性腎功能不全(CRI)患病率為4.7%(HUNTⅡ研究)。日本在對(duì)106177人為期17年的隨訪中,420人發(fā)生尿毒癥。萬(wàn)分之3.95.

美國(guó)CKD的發(fā)病率：

1期3.3%

2期3.0%

3期4.3%

4期0.2%

5期0.1%

美國(guó)的腎臟病病人數(shù)已經(jīng)超過(guò)2000萬(wàn)。

美國(guó)ESRD發(fā)生率中國(guó)慢性腎臟?。–KD）的調(diào)查對(duì)中國(guó)北京、上海、廣州等大城市的調(diào)查結(jié)果顯示：慢性腎臟病的患病率約為10%-13%，而知曉率只有7.9%。北京市石景山地區(qū)中老年人群CKD調(diào)查(2004年)研究納入來(lái)自4個(gè)社區(qū)的2353例年齡≥40歲的居民,以白蛋白尿、腎功能下降、血尿和(或)非感染性白細(xì)胞尿(具備至少一條)作為CKD診斷指標(biāo)。

結(jié)果表明,該人群CKD患病率為9.4%,其中白蛋白尿患病率為6.2%。糖尿病和收縮壓水平與白蛋白尿獨(dú)立相關(guān)。高尿酸血癥、白蛋白尿、年齡、高膽固醇血癥及性別與腎功能下降獨(dú)立相關(guān)。

北京市CKD患病率及危險(xiǎn)因素調(diào)查(2007年)

研究由北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科與北京市疾病控制中心聯(lián)合開(kāi)展,樣本量為13925人,抽取自北京市代表性人群,采用白蛋白尿、腎功能下降及血尿作為CKD診斷標(biāo)準(zhǔn),并對(duì)部分尿蛋白陽(yáng)性者重復(fù)檢測(cè),以糾正單次檢測(cè)對(duì)白蛋白尿患病率的過(guò)高估計(jì)。

結(jié)果表明,北京市CKD患病率為13%,據(jù)此推算約140萬(wàn)北京市成人罹患CKD。與腎功能下降獨(dú)立相關(guān)的因素包括年齡增長(zhǎng)、使用腎損傷藥物、生活在城區(qū)、心血管疾病史、高密度脂蛋白膽固醇水平降低及高血壓病史超過(guò)10年。與白蛋白尿獨(dú)立相關(guān)的因素包括心血管病史、中心性肥胖、糖尿病及高血壓。與血尿相關(guān)的因素包括女性及腎臟病病史。

廣州市區(qū)20歲以上人群CKD患病情況調(diào)查(2006-2007年)

研究采用分層多級(jí)隨機(jī)抽樣方法,在2個(gè)城區(qū)的3個(gè)居民社區(qū)內(nèi)共抽取2213名常住居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

結(jié)果表明,該人群CKD患病率為10.1%,CKD相關(guān)危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓和糖尿病。與西方國(guó)家資料相比,腎功能降低的比例明顯偏低,而血尿患者占相當(dāng)比例。這與我國(guó)終末期腎病首要病因?yàn)槟I小球腎炎相符,亦表明我國(guó)CKD與西方國(guó)家有不同之處。全球透析病人調(diào)查數(shù)據(jù)

全世界：透析：1990年42萬(wàn)6千人

2000年106萬(wàn)5千人

2010年200萬(wàn)人費(fèi)用：80年代2000億

90年代4500億

本世紀(jì)第1個(gè)10年萬(wàn)余億

原因：慢性腎?。–KD）

近些年來(lái)CKD的防治不僅成為國(guó)際腎臟病學(xué)術(shù)界共同關(guān)注的重點(diǎn)；而且已成為全球性的公共衛(wèi)生事件。CKD的防治對(duì)于我們經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國(guó)家有著尤為特殊的重要性。因?yàn)?，占全球人?0%的發(fā)達(dá)國(guó)家，卻占透析人群的90%，表明廣大的發(fā)展中國(guó)家的CKD病人進(jìn)入ESRD時(shí)得不到透析救治的機(jī)會(huì)。因此，在這些國(guó)家中對(duì)CKD病人的防治更有特殊重要的意義。2001年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）發(fā)表了慢性腎臟疾病進(jìn)展的檢測(cè)和防治指南，腎臟病病人生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI），2002年起在K/DOQI資源共享的基礎(chǔ)上開(kāi)始全球性的臨床實(shí)踐指導(dǎo)意見(jiàn)。至今已發(fā)表了一部分臨床實(shí)踐指南，受到廣大腎臟病專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的重視。慢性腎臟病已經(jīng)成為一個(gè)威脅全世界公共健康的主要疾病之一

其發(fā)病率在發(fā)達(dá)國(guó)家中，普通人群中約有6.5%-10%患有不同程度的腎臟疾病。

最新調(diào)查顯示，世界上約5億人罹患不同程度慢性腎臟?。–KD），這個(gè)數(shù)字相當(dāng)于全世界成年人口的10%。

中國(guó)CKD患者1億人我國(guó)小樣本調(diào)查報(bào)告顯示，CKD發(fā)病率占普通人群的11%90%的病人對(duì)自己的病情一無(wú)所知。如果不在早期對(duì)疾病進(jìn)行診治，慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展終將導(dǎo)致“尿毒癥”。尿毒癥病人一年的醫(yī)療費(fèi)用至少6~12萬(wàn)元，血透患者每年要上醫(yī)院透析100多次。全世界透析人群由1990年42.6萬(wàn)增長(zhǎng)至目前的150多萬(wàn)，預(yù)計(jì)2010年將達(dá)到300余萬(wàn)人。這一人數(shù)的增長(zhǎng)，造成全世界用于透析的醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，由20世紀(jì)80年代2000億元至90年代約4500億元，預(yù)期新世紀(jì)的第一個(gè)十年中將達(dá)萬(wàn)余億元。尿毒癥給病人及其家屬造成了巨大的痛苦，也給社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。知曉率低，有效治療率低，CKD基數(shù)大各國(guó)研究都發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、肥胖等代謝相關(guān)因素及年齡增長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)地位低等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素是CKD發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。

CKD流行病學(xué)特征種族差異顯著美國(guó)黑人CKD患病率及尿毒癥發(fā)病率顯著高于白人,其原因可能是黑人中CKD危險(xiǎn)因素的患病率、嚴(yán)重程度和黑人對(duì)這些危險(xiǎn)因素的易感性均高于白人。

流行病學(xué)中CKD的相關(guān)危險(xiǎn)因素──慢性腎臟病是可防可治的CKD易患人群：1.流行病學(xué)：具有某引些臨床特征及社會(huì)人口學(xué)特征的人群易患CKD，腎衰竭的可能性增加。

(1)臨床因素：

糖尿病

高血壓

自身免疫病

系統(tǒng)性感染

泌尿系感染

泌尿系結(jié)石

下尿路梗阻

新生物

CKD的家族史

急性腎衰的恢復(fù)期

腎臟重量減少

服用某些可能有腎損害的藥物

低出生體重(2)社會(huì)人口學(xué)因素

老年

美國(guó)種族中的少數(shù)的民族：

美籍非洲人

美籍印度人

美籍西班牙人

美籍亞洲人

美籍太平洋島民

暴露于某些化學(xué)物質(zhì)或某些環(huán)境條件下

低收入和接受教育程度低的人群CKD危險(xiǎn)因素的類(lèi)型和舉例慢性腎臟病的地區(qū)差異病因

中國(guó)歐美慢性腎小球腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病高血壓腎損害高血壓腎損害慢性腎小球腎炎腎小管間質(zhì)疾病遺傳性疾病遺傳性疾病其他黃種人的IgA腎病的發(fā)病率占腎小球腎炎的70%，而白種人只占30%。腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟為成對(duì)的扁豆?fàn)钇鞴?，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長(zhǎng)10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克每個(gè)腎臟由100多萬(wàn)個(gè)腎單位組成。每個(gè)腎單位包括腎小球、腎小囊、和腎小管三個(gè)部分，腎小球和腎小囊組成腎小體。

背面腎臟的功能一、排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物和進(jìn)入體內(nèi)的有害物質(zhì)

二、通過(guò)尿的生成，維持水的平衡

三、維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡

四、調(diào)節(jié)血壓

五、促進(jìn)紅細(xì)胞生成

六、促進(jìn)維生素D的活化

慢性腎臟病的早期征兆

浮腫：晨起眼瞼或顏面水腫，午后多消退，勞累后加重，休息后減輕。嚴(yán)重水腫可出現(xiàn)在身體低垂部位，如雙腳踝內(nèi)側(cè)、雙下肢、腰骶部等。

尿的外觀小便泡沫多，長(zhǎng)久不消失，常表明尿液中排泄的蛋白質(zhì)較多。尿色呈濃茶色、洗肉水樣、醬油色或渾濁如淘米水時(shí)，應(yīng)立即就診明確病因。

尿量的異常沒(méi)有發(fā)熱、大量出汗、大量飲水等原因，發(fā)生小便量驟減或陡增時(shí)，要到醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)檢查證實(shí)是否存在腎臟病變。排尿次數(shù)頻繁而排尿量少，常提示有泌尿道感染可能。如果年輕人夜尿增加，則可能是腎臟功能不良的早期臨床表現(xiàn)，尤其應(yīng)該引起注意。腰疼：無(wú)明確原因的腰背酸痛應(yīng)去醫(yī)院檢查腎臟、脊椎及腰背部肌肉等情況。高血壓高血壓可出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物模糊等癥狀，但有些病人由于長(zhǎng)期血壓較高，已經(jīng)耐受可以沒(méi)有任何不適。單憑有無(wú)癥狀來(lái)判斷血壓是否升高是不可取的，經(jīng)常測(cè)量血壓十分必要CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮↑水、電解質(zhì)代謝紊亂腎毒素聚集1.高血壓水鈉潴留2.心力衰竭4.動(dòng)脈粥樣硬化3.心肌炎、心包炎代謝產(chǎn)物排泄障礙CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮↑水、電解質(zhì)代謝紊亂腎毒素聚集1.高血壓水鈉潴留2.心力衰竭4.動(dòng)脈粥樣硬化3.心肌炎、心包炎代謝產(chǎn)物排泄障礙貧血1.造血的原料不足，如鐵元素?cái)z入不足導(dǎo)致的缺鐵性貧血，2.血紅蛋白合成障礙，如葉酸，維生素B12缺乏導(dǎo)致的巨幼紅細(xì)胞性貧血；3.血細(xì)胞形態(tài)改變，如基因突變導(dǎo)致的鐮刀形貧血癥；4.各種原因?qū)е碌脑煅杉?xì)胞損傷，如再生障礙性貧血貧血；5.頻繁或者過(guò)量出血、失血而導(dǎo)致的貧血，6.各種原因?qū)е碌募t細(xì)胞破壞而致的貧血。貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細(xì)胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸等攝入減少

CRF出血腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血傾向CRF惡心，納呆，腹瀉常被認(rèn)為是消化道疾病肝膽疾病中毒蛋白質(zhì)氨基酸代謝產(chǎn)物：尿素、胍類(lèi)尿素蓄積可導(dǎo)致：乏力、頭痛、惡心、嘔吐、出血傾向；影響血小板聚集；抑制心肌功能；對(duì)肝腦代謝有毒性作用。胍類(lèi)蓄積可導(dǎo)致：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、抽搐和意識(shí)障礙。皮膚瘙癢

尿素霜痛風(fēng)對(duì)一般人群而言，常規(guī)健康體檢是早期發(fā)現(xiàn)腎臟病的最好方法，定期到醫(yī)院做尿常規(guī)檢查，就可以初步篩查出是否患有慢性腎臟病。如果尿常規(guī)檢查出尿蛋白、血尿等，就應(yīng)該引起重視，及早治療，保護(hù)腎臟。反映腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查（一）蛋白尿的檢測(cè)（二）尿沉渣的檢測(cè)（三）腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)（四）影像學(xué)檢查等慢性腎臟病的實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)的檢查尿蛋白的檢查尿蛋白陽(yáng)性常因腎病導(dǎo)致，但應(yīng)注意常規(guī)的試紙條法不能檢出除白蛋白以外的其它蛋白，同時(shí)血漿蛋白過(guò)多、劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、心力衰竭、心包積液和藥物等也可引起尿蛋白陽(yáng)性。慢性腎臟病的實(shí)驗(yàn)室檢查24小時(shí)尿蛋白定量24小時(shí)尿蛋白定量增加，可反映腎小球和腎小管病變程度。正常值＜0.2g/24h，當(dāng)日進(jìn)食大量蛋白質(zhì)會(huì)影響結(jié)果。慢性腎臟病的實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查尿微量白蛋白定量就是指檢出尿中微量蛋白排出率。正常值為20μɡ/min或＜30mɡ/24h，當(dāng)結(jié)果為20-200μɡ/min或30-300mɡ/24h,則可確定為微量白蛋白尿?？奢^早判斷腎損害敏感指標(biāo)之一。糖尿病和高血壓患者應(yīng)定期測(cè)尿微量白蛋白。慢性腎臟病的實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查尿低分子蛋白β2-微球蛋白、α1

–微球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，輕鏈蛋白等。尿低分子蛋白是一組能夠經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，而在近端腎小管全部重吸收的蛋白，此組蛋白排出增加是腎小管受損的標(biāo)志蛋白尿的臨床應(yīng)用

1）大多數(shù)情況下，用隨機(jī)尿樣本檢測(cè)成人和兒童的尿蛋白。（2）通常不需一夜或24小時(shí)尿標(biāo)本監(jiān)測(cè)尿蛋白。（3）用清晨第一次尿標(biāo)本來(lái)測(cè)定尿蛋白尤佳（4）用試紙檢測(cè)出尿蛋白陽(yáng)性（1+或1+以上）的病人，需要在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行尿蛋白的定量測(cè)定（尿蛋白/尿肌酐比值或尿白蛋白/尿肌酐比值）。（5）、兩次或兩次以上（間隔1-2周）尿蛋白的病人則應(yīng)該診斷為持續(xù)性蛋白尿，需要進(jìn)一步的診治。（6）、慢性腎臟病病人監(jiān)測(cè)蛋白尿應(yīng)使用定量的方法。（7）、尿蛋白的變化對(duì)于預(yù)后的判斷有重要的意義。（8）、對(duì)于成人來(lái)說(shuō)，最好用白蛋白來(lái)評(píng)價(jià)蛋白尿。對(duì)于糖尿病、高血壓和腎小球疾病引起的慢性腎臟病，尿白蛋白是一個(gè)比總蛋白更為敏感的指標(biāo)。慢性腎臟病的實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查尿白細(xì)胞如新鮮中段尿中有白細(xì)胞（+1-+4）出現(xiàn)，常提示有尿路感染，有時(shí)也提示非感染性腎小管病變。慢性腎臟病的實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查尿紅細(xì)胞尿紅細(xì)胞陽(yáng)性稱(chēng)“血尿”，血尿輕者肉眼不能發(fā)現(xiàn)，需經(jīng)顯微鏡檢查方能確定者稱(chēng)鏡下血尿，血尿常見(jiàn)于腎小球腎炎、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、也可見(jiàn)于泌尿系腫瘤、囊腫。慢性腎臟病的實(shí)驗(yàn)室檢查腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)定和估算血清肌酐水平不應(yīng)單獨(dú)作為評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)。視黃醇血-β微球蛋白胱抑素c目前國(guó)際上較公認(rèn)MDRD公式和Cockcroft-Cault公式計(jì)算GFR（eGFR）。但這些公式計(jì)算中參考了受試者年齡、體重、性別、種族等因素。如簡(jiǎn)化的MDRD研究方程：

MDRD=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203×(0.742女

性)×(1.210非裔美國(guó)人)

=exp[5.228-1.154×ln(Scr)-0.203×(年

齡)-（0.299女性）+(0.192非裔美國(guó)人)

Cockcroft-Cault：Ccr(ml/min)=[(140-age)×體(Kg)×0.85(女性)]/(72×Scr)兒童：

Schwartz：Ccr(ml/min)=(0.55×身高)/Scr

Counahan-Barratt方程：GFR(ml/min/1.73m2)=0.43×身高)/Scr慢性腎臟病的實(shí)驗(yàn)室檢查腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)定和估算肌酐清除率（Ccr)Ccr能反映腎小球?yàn)V過(guò)功能損害的程度，但在多數(shù)成人中，當(dāng)Ccr下降50%左右時(shí)，血清肌酐才會(huì)開(kāi)始升高，并且血清肌酐水平個(gè)體差異很大。而且Ccr的各種計(jì)算方法均可能有一定的誤差。因此用一次Ccr評(píng)價(jià)腎功能往往會(huì)有差別。目前國(guó)際上簡(jiǎn)化的MDRD研究方程因受受試者年齡、體重、性別、種族等因素影響，如何應(yīng)用于中國(guó)人群仍待研究。Ccr正常值90±10（80—100）ml/min。

不同年齡GFR水平年齡(性別)平均GFR±SD(ml/min/1.73m2)1周(男、女)40.6±14.82~8周(男、女)65.8±24.8>8周(男、女)95.7±21.72~12歲(男、女)133.0±27.013~21歲(男)140.0±30.013~21歲(女)126.0±22.0GFR與年齡間的關(guān)系影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查結(jié)果異常提示是腎臟本身的疾病或泌尿科的疾病。影像學(xué)檢查的對(duì)象包括慢性腎臟病病人和具有與結(jié)石、感染，梗阻、膀胱-輸尿管反流或多囊腎有關(guān)的慢性腎臟病高危因素的病人。對(duì)于許多的病人應(yīng)用基本的無(wú)創(chuàng)傷影像學(xué)檢查（超聲、磁共振、CT）就夠了。

腎結(jié)石慢性腎臟病的病理生理基礎(chǔ)

腎小球硬化腎小管的毀損腎間質(zhì)的纖維化慢性腎臟病發(fā)展成ESRD途徑及作用機(jī)制

全身高血壓功能性腎單位減少老年出生時(shí)體重低慢性腎血管擴(kuò)張（入球小動(dòng)脈）糖尿病高蛋白飲食腎小球內(nèi)高壓

內(nèi)皮細(xì)胞損傷釋放血管活性物質(zhì)、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子活化凝血和血小板誘生因子PDF

系膜細(xì)胞損傷↑大分子物質(zhì)堆積釋放生長(zhǎng)因子清除缺陷收縮缺陷

上皮細(xì)胞損傷通透選擇性降低蛋白尿小管細(xì)胞蛋白堆積小管間質(zhì)炎癥反應(yīng)腎小球腎炎微血栓GBM增厚系膜細(xì)胞增殖系膜擴(kuò)張系膜溶解小管間質(zhì)纖維化各種原因的腎病慢性腎臟病進(jìn)展的主要影響因素種族差異血脂原發(fā)疾病及病因處理酸中毒高血壓

尿酸蛋白尿鈣磷代謝異常蛋白攝入量貧血心血管病變腎毒性藥物（五高）CKD風(fēng)險(xiǎn)因素

類(lèi)型定義舉例易感因素腎臟損傷的易感性增加高齡，家族史原發(fā)性因素腎臟損傷的直接因素糖尿病、高血壓、免疫性疾病、系統(tǒng)感染、尿路感染、尿路結(jié)石、下尿路梗阻、藥物腎損傷害疾病加重因素使原腎臟疾病加重大量蛋白尿、持續(xù)高血壓、腎功能降低的因素糖尿病血糖難以控制、吸煙ESRD進(jìn)展因素使腎衰的發(fā)生率及死透析不充分(Kt/V)，臨時(shí)性亡率增加血管通路，貧血，低蛋白血癥診斷CKD：根據(jù)病史系統(tǒng)回顧1.尿路癥狀：指示尿路感染和結(jié)石2.近期感染史：感染后腎炎或HIV相關(guān)腎病3.皮疹或關(guān)節(jié)炎：免疫性疾病4.傳染性疾?。篐IV、HBV、HCV相關(guān)性腎臟病慢性疾病1.心衰、肝硬化或胃腸炎：腎灌注下降(腎前因素)2.糖尿病：糖尿病史、微量白蛋白尿、臨床蛋白尿、高血壓和GFR↓3.高血壓：長(zhǎng)期高血壓史、靶器官損傷、近期高血壓加重伴彌漫性動(dòng)脈硬化、年輕女性近期嚴(yán)重高血壓提示大動(dòng)脈性疾病腎臟病家族史每代男、女均發(fā)?。撼Ｈ旧w顯性遺傳、如多囊腎病每代女性發(fā)病，性連鎖性疾病，如Alport’s綜合征CKD進(jìn)展的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素臨床因素：糖尿病、高血壓、免疫性疾病、系統(tǒng)感染、尿路感染、尿路結(jié)石、下尿路梗阻、腫瘤、CKD家族史、ARF的恢復(fù)期、腎臟縮小、腎毒藥物、低體重社會(huì)因素：高齡、長(zhǎng)期接觸有毒環(huán)境、低收入/教育水平維持腎臟健康，平時(shí)我們應(yīng)作些什么？

1.規(guī)律地進(jìn)行體育鍛煉

2.切勿濫用止痛藥或非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛消炎藥

3.控制體重

4.每年進(jìn)行體檢

5.健康飲食

6.了解家族的疾病史

7.控制血壓和血膽固醇

8.了解腎臟疾病

9

.戒除吸煙和酗酒

10

.如果存在慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素，及時(shí)就診腎小球疾病的診斷原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病遺傳性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病（一）急性腎小球腎炎(ＡＧＮ)急性起病,多有前驅(qū)感染,以血尿?yàn)橹?伴不同程度的蛋白尿,可有水腫、高血壓或腎功能不全,病程多在1年內(nèi)?？煞譃?1.急性鏈球菌感染后腎小球腎炎(ＡＰＳＧＮ):有鏈球菌感染的血清學(xué)證據(jù),起病6～8周內(nèi)有血補(bǔ)體低下。2.非鏈球菌感染后腎小球腎炎。原發(fā)性腎小球疾病(二)急進(jìn)性腎小球腎炎(ＲＰＧＮ)起病急,有尿改變(血尿、蛋白尿、管型尿)、高血壓、水腫,并常有持續(xù)性少尿或無(wú)尿。進(jìn)行性腎功能減退。若缺乏積極有效的治療措施,預(yù)后嚴(yán)重。原發(fā)性腎小球疾病(三)遷延性腎小球腎炎有明確急性腎炎病史,血尿和(或)蛋白尿遷延達(dá)1年以上,或沒(méi)有明確急性腎炎病史,但血尿和蛋白尿超過(guò)半年,不伴腎功能不全或高血壓。(四)慢性腎小球腎炎病程超過(guò)1年,或隱匿起病,有不同程度的腎功能不全或腎性高血壓的腎小球腎炎。原發(fā)性腎小球疾病腎病綜合征(ＮＳ)診斷標(biāo)準(zhǔn):大量蛋白尿[尿蛋白(+++)～(++++);1周內(nèi)3次,24ｈ尿蛋白定量≥50mg/kg];血漿白蛋白低于30g/L;血漿膽固醇高于57mmol/L;不同程度的水腫。以上四項(xiàng)中以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為必要條件。繼發(fā)性腎小球疾病一、紫癜性腎炎二、狼瘡性腎炎三、乙肝病毒相關(guān)性腎炎四、其他毒物、藥物中毒,或其他全身性疾患致的腎炎或相關(guān)腎炎【注】ＩｇＡ腎病屬于免疫病理診斷,不歸屬在臨床分類(lèi)遺傳性腎小球疾病一、先天性腎病綜合征

指生后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病,臨床表現(xiàn)符合腎病綜合征,并除外繼發(fā)所致者(如ＴＯＲＣＨ或先天性梅毒感染所致等)。分為:遺傳性:芬蘭型、法國(guó)型(彌漫性系膜硬化,ＤＭＳ)。原發(fā)性:指生后早期發(fā)生的原發(fā)性腎病綜合征。二、遺傳性進(jìn)行性腎炎(Ａｌｐｏｒｔ綜合征)三、家族性再發(fā)性血尿四、其他如甲－臏綜合征慢性腎臟病的臨床治療策略1.積極治療基礎(chǔ)疾病CGNDMHSPNSLE2.祛除使腎衰竭加重的可逆因素3.營(yíng)養(yǎng)療法4.維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒5.吸附劑的應(yīng)用6.腸道清除治療慢性腎臟病的臨床治療策略7.慢性貧血的治療8.控制高血壓9.控制感染10.腎性骨病治療11.脂質(zhì)代謝紊的治療12.減少蛋白尿慢性腎臟病的臨床治療策略13.其它：戒煙14.中醫(yī)中藥治療15.血液凈化血液透析（HD)

腹膜透析（PD)CRRT16.腎臟移植慢性腎臟病(CKD)的一體化治療CKD的防治是一個(gè)系列化的過(guò)程，必須對(duì)病人進(jìn)行終身的全面檢測(cè)，指導(dǎo)和治療，其目標(biāo)是：延緩腎功能損害的進(jìn)展減少心血管合并癥減少其他合并癥（如營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、高血壓、骨病等），最終提高治療生存率，生活質(zhì)量和重返社會(huì)生活。CKD的一體化治療

這一過(guò)程應(yīng)在腎臟專(zhuān)科醫(yī)師的指導(dǎo)下各有關(guān)學(xué)科（如心血管、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)）醫(yī)師及基層醫(yī)師（社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師）共同參加；病人及其家屬共同參與的系統(tǒng)過(guò)程。最終，提高生存率、生活質(zhì)量及社會(huì)生活的重返率。對(duì)CKD防治的一體化措施不僅是某些新藥物、新檢查方法的推廣使用，而是腎臟科醫(yī)生醫(yī)療理念、工作模式的轉(zhuǎn)變，以及患者對(duì)自身疾病的正確認(rèn)識(shí)。目前國(guó)內(nèi)外的慢性腎臟病的最新進(jìn)展和發(fā)展方向西醫(yī)：根底病的控制，多靶點(diǎn)的治療；并發(fā)癥的控制，減少心腦的危險(xiǎn)事件。中醫(yī)：傳統(tǒng)理論的挖掘，新的給藥方式的改變。中西醫(yī)結(jié)合：減輕副作用，提高療效。干細(xì)胞的治療我院腎病科的治療特色慢性腎臟病【CKD】包括各種具體的腎臟疾病，以其發(fā)病原因，發(fā)病機(jī)理，損傷部位，腎功的損傷程度不同，具體病名各異，由于其不同的診斷，病程的不同階段，各異的并發(fā)癥，個(gè)體化的差異，治療方案也各有不同。中西醫(yī)結(jié)合治療西醫(yī)部分：對(duì)癥治療:降壓，降脂，利尿消腫，糾正水電解質(zhì)紊亂，抗感染，胃腸道吸附劑，糾正貧血，酸中毒，改善機(jī)體高凝狀態(tài)，個(gè)別患者需口服糖皮質(zhì)激素或免疫調(diào)節(jié)劑。中西醫(yī)結(jié)合治療中醫(yī)部分：

1.根據(jù)四診合參，辨證論治，口服中藥湯劑，或中藥湯劑直腸給藥。根據(jù)患者的不同病情及病情發(fā)展的不同階段個(gè)體化治療。

2.中藥注射劑，改善腎臟微循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡，活血化瘀，清熱通腑，補(bǔ)腎益氣。內(nèi)病外治，離子導(dǎo)入腎病治療儀+紅外線治療儀：原理是應(yīng)用超低頻電脈沖調(diào)制技術(shù)、紅外熱療技術(shù)、磁療和藥物離子導(dǎo)入技術(shù)，采用系統(tǒng)療法，能夠幫助患者迅速解除腎臟疾病所帶來(lái)的痛苦，全面改善腎臟功能。腎病治療儀所產(chǎn)生的治療波，可使腎臟細(xì)胞的生物膜及周?chē)拇蠓肿影l(fā)生諧振，改善細(xì)胞膜的通透性，產(chǎn)生能量轉(zhuǎn)換，全面改善腎臟功能。四個(gè)治療極片作用于人體相應(yīng)的治療點(diǎn)，順序治療，能夠迅速緩解腎病癥狀，全面調(diào)節(jié)人體免疫力。應(yīng)用數(shù)碼技術(shù)，將人體所需要的物理因子轉(zhuǎn)變?yōu)榫_的數(shù)碼信號(hào)，再由微型計(jì)算機(jī)根據(jù)人體需要進(jìn)行綜合治療，保證了治療的精確性，大大提高了治療的功效。同時(shí)配合特定電磁波治療儀，活血化瘀，改善局部血液循環(huán)，清除腎臟免疫復(fù)合物，增進(jìn)組織的修復(fù)與再生作用，全面調(diào)理鼓勵(lì)患者養(yǎng)成健康的生活方式（積極的人生態(tài)度+均衡的飲食+有規(guī)律的作息）。飲食調(diào)理。生活起居調(diào)理。系統(tǒng)治療的項(xiàng)目中藥湯劑中藥針劑腎病治療儀+中藥離子導(dǎo)入針灸結(jié)腸透析西醫(yī)ThankYou!護(hù)理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類(lèi)查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專(zhuān)家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過(guò)程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法?！耙圆∪藶橹行?，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問(wèn)題為中心”的護(hù)理查房護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開(kāi)展。對(duì)護(hù)理管理者來(lái)說(shuō)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問(wèn)題的能力。1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容：如臨床罕見(jiàn)的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開(kāi)展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房查房的分類(lèi)組織形式分類(lèi)

性質(zhì)和作用分類(lèi)內(nèi)容分類(lèi)

按性質(zhì)和作用分類(lèi)護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長(zhǎng)總值班查房護(hù)士長(zhǎng)每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問(wèn)、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準(zhǔn)備查房車(chē)放有查房需用物品，如病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖?zhuān)用物品等，至于床尾。查房人員組成

有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長(zhǎng)或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長(zhǎng)、高級(jí)職稱(chēng)護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過(guò)60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)。

查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說(shuō)明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問(wèn)題。（主查人為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)或高級(jí)中級(jí)職稱(chēng)的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說(shuō)明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問(wèn)題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問(wèn)題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢(xún)問(wèn)病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問(wèn)題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿(mǎn)意度主查人需要了解的內(nèi)容

評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問(wèn)題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問(wèn)。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理問(wèn)題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問(wèn)題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問(wèn)題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對(duì)護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。英語(yǔ)護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問(wèn)題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對(duì)帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo)，對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)言。

舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)提問(wèn)有關(guān)問(wèn)題；4、護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。按護(hù)理查房的內(nèi)容分類(lèi)

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專(zhuān)題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類(lèi)疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長(zhǎng)講評(píng)，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過(guò)程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對(duì)性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專(zhuān)業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房?jī)?nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過(guò)程中要進(jìn)行必要的提問(wèn)，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。

舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡(jiǎn)單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評(píng)估病人情況，提問(wèn)一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問(wèn)題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問(wèn)題請(qǐng)老師給予回答；6、總結(jié)?？苾?nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類(lèi)

科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房指責(zé)任護(hù)士查房，對(duì)所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評(píng)估病人的主要護(hù)理問(wèn)題。二級(jí)查房專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)查房，每周組長(zhǎng)帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)病人查房1次.三級(jí)查房護(hù)士長(zhǎng)查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評(píng)估符合率，護(hù)理診斷或問(wèn)題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語(yǔ)言交流能力

了解各層次人員的需求程度

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！ThankYou!謝謝！三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理

查房示例

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類(lèi)型按查房性質(zhì)分類(lèi)臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見(jiàn)病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問(wèn)題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房--常規(guī)評(píng)價(jià)性查房.

是通過(guò)檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類(lèi)型按護(hù)理能級(jí)分類(lèi)三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)/高年資護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)

三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)

查房對(duì)象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書(shū)面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房對(duì)象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問(wèn)題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長(zhǎng):至少1次/周三級(jí)查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽(tīng)診器及專(zhuān)科特殊檢查用品電筒、皮尺、文書(shū)等病人準(zhǔn)備：參照“查房對(duì)象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

查房程序.聽(tīng)：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問(wèn)題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問(wèn)題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織

查房程序.查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)理查體*詢(xún)問(wèn)、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量三級(jí)查房的組織

查房程序.講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問(wèn)題向初級(jí)責(zé)任護(hù)士提問(wèn)*對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、疑難問(wèn)題提出指導(dǎo)性意見(jiàn)三級(jí)查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見(jiàn)和建議三級(jí)查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級(jí)查房的組織

腦血管疾病是目前人類(lèi)三大死因之一，全球每年有460萬(wàn)人死于腦中風(fēng)(又稱(chēng)腦卒中)，中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬(wàn)之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱(chēng)為腦梗塞。腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。主訴突發(fā)言語(yǔ)不清，左側(cè)肌體乏力3天?，F(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無(wú)四肢抽搐。有大小便失禁，無(wú)神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車(chē)送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱(chēng)，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級(jí)。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過(guò)敏史。功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無(wú)飲酒、吸煙病史。無(wú)吸毒史。現(xiàn)神志嗜睡。營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來(lái)以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無(wú)參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無(wú)午睡習(xí)慣。入院來(lái)神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽(tīng)力，視力正常，無(wú)感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺(jué)差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語(yǔ)不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問(wèn)題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價(jià)值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。心理社會(huì)史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好?？陀^資料頭顱+胸部CT（7-10號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動(dòng)脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號(hào)）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號(hào)）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料電解質(zhì)（12號(hào)）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號(hào)）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血?dú)夥治觯?2號(hào)）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血?dú)夥治觯?3號(hào)）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血?dú)夥治觯?4號(hào)）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血?dú)夥治觯?8號(hào)）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血?dú)夥治觯?9號(hào)）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動(dòng)障礙調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。現(xiàn)患者生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無(wú)咳嗽咳痰，聽(tīng)診肺部無(wú)明顯濕羅音。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無(wú)尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無(wú)菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。患者仍于留置導(dǎo)尿，定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，尿色清，無(wú)尿路感染皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。患者皮膚完整無(wú)破損便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時(shí)針腹部按摩。2）定時(shí)鼻飼溫開(kāi)水。3）指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。現(xiàn)患者在開(kāi)塞露輔助下每天排便一次。軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)患者肢體肌力無(wú)明顯改善謝謝！護(hù)理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類(lèi)查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專(zhuān)家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過(guò)程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法?！耙圆∪藶橹行?，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問(wèn)題為中心”的護(hù)理查房護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開(kāi)展。對(duì)護(hù)理管理者來(lái)說(shuō)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問(wèn)題的能力。1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容：如臨床罕見(jiàn)的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開(kāi)展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房查房的分類(lèi)組織形式分類(lèi)

性質(zhì)和作用分類(lèi)內(nèi)容分類(lèi)

按性質(zhì)和作用分類(lèi)護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長(zhǎng)總值班查房護(hù)士長(zhǎng)每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問(wèn)、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準(zhǔn)備查房車(chē)放有查房需用物品，如病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖?zhuān)用物品等，至于床尾。查房人員組成

有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長(zhǎng)或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長(zhǎng)、高級(jí)職稱(chēng)護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過(guò)60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)。

查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說(shuō)明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問(wèn)題。（主查人為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)或高級(jí)中級(jí)職稱(chēng)的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說(shuō)明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問(wèn)題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問(wèn)題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢(xún)問(wèn)病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問(wèn)題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿(mǎn)意度主查人需要了解的內(nèi)容

評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問(wèn)題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問(wèn)。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理問(wèn)題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問(wèn)題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問(wèn)題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對(duì)護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。英語(yǔ)護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問(wèn)題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對(duì)帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo)，對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)言。

舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)提問(wèn)有關(guān)問(wèn)題；4、護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。按護(hù)理查房的內(nèi)容分類(lèi)

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專(zhuān)題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類(lèi)疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長(zhǎng)講評(píng)，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過(guò)程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對(duì)性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專(zhuān)業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房?jī)?nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過(guò)程中要進(jìn)行必要的提問(wèn)，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。

舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡(jiǎn)單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評(píng)估病人情況，提問(wèn)一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問(wèn)題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問(wèn)題請(qǐng)老師給予回答；6、總結(jié)。科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類(lèi)

科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房指責(zé)任護(hù)士查房，對(duì)所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評(píng)估病人的主要護(hù)理問(wèn)題。二級(jí)查房專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)查房，每周組長(zhǎng)帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)病人查房1次.三級(jí)查房護(hù)士長(zhǎng)查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評(píng)估符合率，護(hù)理診斷或問(wèn)題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語(yǔ)言交流能力

了解各層次人員的需求程度

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！ThankYou!謝謝！三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理

查房示例

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類(lèi)型按查房性質(zhì)分類(lèi)臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見(jiàn)病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特