急性左心衰竭的診斷與治療課件

急性左心衰的診斷與治療株洲市人民醫(yī)院王成明定義指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴有周圍組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。急性左心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重。病因

1.慢性心衰急性加重。

2.急性心肌壞死和（或）損傷：急性冠脈綜合征、急性重癥心肌炎、圍生期心肌病、藥物所致的心肌損傷與壞死

3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：急性瓣膜大量反流或原有瓣膜反流加重、高血壓危象、重度主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈夾層、心包填塞、急性舒張性左心衰竭病理生理機(jī)制

1.急性心肌損傷和壞死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重癥心肌炎

2.血流動(dòng)力學(xué)障礙：心排血量下降、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管嵌入壓升高、右心室充盈壓升高

3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活

4.心腎綜合征

5.慢性心衰的急性失代償

臨床分類：慢性心衰急性失代償急性冠脈綜合征高血壓急癥急性瓣膜功能障礙急性重癥心肌炎嚴(yán)重心律失常臨床表現(xiàn)：

1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)

2.誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素有：治療依從性差、心臟容量超負(fù)荷、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神緊張于波動(dòng)、大手術(shù)后、腎功能減退、急性心律失常、高心排量綜合征、應(yīng)用負(fù)性肌力藥物、應(yīng)用非甾體類抗炎藥、心肌缺血、老年急性舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細(xì)胞瘤3.早期表現(xiàn)：原因不明的乏力或運(yùn)動(dòng)耐力明顯下降、心率增加

4.急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感、呼吸達(dá)30~50次/分、頻繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、心率增快、可聞及奔馬律、雙肺布滿濕羅音和哮鳴音、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白、說話乏力或不連貫、血壓多升高

6.心源性休克：持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、蒼白或紫紺；心動(dòng)過速；尿量減少甚至無尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼或?yàn)l死感，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至昏迷）、血流動(dòng)力學(xué)障礙、低氧血癥和代謝性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查：

1.心電圖

2.胸片

3.超聲心動(dòng)圖

4.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

5.常規(guī)檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、腎功能、肝功能、血糖、超敏C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)

6.心衰標(biāo)志物BNP或NT-proBNP嚴(yán)重程度分級：

1.急性心肌梗死的killip分級分級癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，雙肺中下部濕羅音。奔馬律、胸片肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重心衰，肺水腫，濕羅音布滿雙肺Ⅳ級心源性休克、低血壓、紫紺、出汗、少尿2.急性左心衰Forrester分級分級PCWP(mmHg)

CI(ml/s/m2)組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血，無組織灌注不良Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良3.急性左心衰的臨床程度分級分級皮膚肺部濕羅音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有監(jiān)測方法：無創(chuàng)檢測—床邊監(jiān)護(hù)儀血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測漂浮導(dǎo)管外周動(dòng)脈插管肺動(dòng)脈插管鑒別診斷：

支氣管哮喘—機(jī)制、病史、家族史、過敏史、年齡、季節(jié)性、誘因、臨床表現(xiàn)（呼氣性呼吸困難）、體位、肺部體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、BNP、NT-BNP、緩解方式慢性支氣管炎—病史、誘因、體位、肺部體征、胸片、心電圖

成人呼吸緊迫綜合征病史--肺內(nèi)因素：直接損傷肺，包括化學(xué)因素（吸入毒氣、煙塵、氧中毒等）、物理因素（肺挫傷、放射性）、生物學(xué)因素（重癥肺炎）

臨床表現(xiàn)—原發(fā)病表現(xiàn)，呼吸加快，進(jìn)行性加重，發(fā)紺、出汗、煩躁、焦慮，呼吸困難特點(diǎn)為深快，費(fèi)力，呼吸窘迫（緊束感、嚴(yán)重憋氣），不能為通常氧療緩解。早期體征無異?；蛏倭繚窳_音，后可聞及水泡音、管狀呼吸音

檢查—胸片：早期無異?；蚍渭y理增多，繼出現(xiàn)斑片狀~大片狀陰影，快速多變；血?dú)夥治觯篜aCO2及PaO2降低，PH升高

肺栓塞臨床表現(xiàn)—多種多樣，缺乏特異性。常見有不明原因的呼吸困難及氣促，胸痛，暈厥，煩躁不安、恐懼、瀕死感、咯血。體征：呼吸急促，有時(shí)哮鳴音/濕羅音，心動(dòng)過速、血壓變化、頸靜脈檢查—初步檢查：D2聚體，心電圖、胸片、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖。確診：螺旋CT肺動(dòng)脈造影，肺通氣灌注掃描，MRI肺動(dòng)脈造影，肺動(dòng)脈造影肺炎低血糖心絞痛急性左心衰的治療：一、治療目標(biāo)與處理流程（一）臨床評估

1.基礎(chǔ)心血管疾病2.急性左心衰發(fā)生的誘因3.病情的嚴(yán)重程度和分級4.治療的效果（二）治療目標(biāo)

1.控制基礎(chǔ)病因及矯治引起心衰的誘因血壓、血糖、感染、心律失常、心肌缺血糾正貧血等

2.緩解各種癥狀：低氧血癥和呼吸困難—鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)或氣管插管呼吸機(jī)胸痛和焦慮—嗎啡呼吸道痙攣—支氣管解痙藥物瘀血癥狀—利尿

3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)—糾正和防止低血壓，血壓高者應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物

4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡襻利尿劑—補(bǔ)鉀保鉀血容量不足腎功能減退—防高鉀低鈉—口服或靜脈補(bǔ)鈉酸堿平衡失調(diào)—及時(shí)糾正

5.保護(hù)重要臟器—肺、腎、肝、腦

6.降低死亡危險(xiǎn)，改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后二、急性左心衰處理流程處理流程急性左心衰的血管活性藥物的選擇應(yīng)用三、急性左心衰的一般處理

1.體位—呼吸困難時(shí)半臥位或端坐位，可雙腿下垂

2.四肢交換加壓—同一時(shí)間3肢，15~20min3.吸氧—SaO2≥95%；伴COPD者，SaO2≥90%4.做好救治的準(zhǔn)備工作—靜脈通道、微量泵、固定漂浮導(dǎo)管心電監(jiān)護(hù)等

5.飲食—少食多餐、易消化、補(bǔ)充維生素和微量元素

6.出入量管理—限制入水量和靜脈輸液速度，每天保持水負(fù)平衡500ml/d，嚴(yán)重水腫者水負(fù)平衡1000~2000ml/d，甚至可達(dá)水負(fù)平衡3000~5000ml/d.如瘀血水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入水量平衡。水負(fù)平衡下應(yīng)注意反制發(fā)生低血容量、低鉀、低鈉

四、急性左心衰的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑—主要用嗎啡，3~5mg靜脈、肌肉注射、皮下。伴CO2潴留者不宜應(yīng)用。伴明顯和持續(xù)性低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。亦可應(yīng)用哌替啶50~100mg肌肉注射。（二）支氣管解痙劑氨茶堿0.125~0.25g葡萄糖水稀釋后靜脈注射（10min），4~6小時(shí)可重復(fù)，或以0.25~0.5mg/kg/h靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿注射液。此類藥物不宜用于冠心病伴左心衰及伴心動(dòng)過速患者。（三）利尿劑

1.應(yīng)用指征：急性左心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及血容量負(fù)荷過重者。首選襻利尿劑。噻嗪類利尿劑。保鉀利尿劑僅作為輔助或替代藥物。

2.藥物種類和用法：采用靜脈利尿劑，呋塞米20~40mg靜注，繼以5~40mg/h靜脈滴注。療效不佳及加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑。氫氯噻嗪25~50mg,bid或螺內(nèi)酯20~40mg,bid.利尿劑抵抗原因處理3.注意事項(xiàng)：（1）伴低血壓、嚴(yán)重低鉀、酸中毒者不宜應(yīng)用；（2）大劑量和較長時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鈉、低鉀，增加其他降壓藥物引起低血壓的危險(xiǎn)；（3）應(yīng)用過程應(yīng)監(jiān)測尿量，根據(jù)尿量及癥狀改善情況調(diào)整劑量。（四）血管擴(kuò)張藥

1.應(yīng)用指征：應(yīng)用于急性左心衰的早期階段。收縮壓水平是評估是否適宜用的重要指標(biāo)。收縮壓大于110mmHg者，通?？梢园踩珣?yīng)用；收縮壓在90~110mmHg之間，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓小于90mmHg,禁忌使用。

2.藥物種類及用法1）硝酸脂類藥物：特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者。靜脈應(yīng)用應(yīng)小心滴定劑量，密切監(jiān)測血壓，防止血壓過度下降。起始5~10ug/min,每5~10min遞增5~10ug/min,最大100~200ug/min.亦可使用噴霧劑或舌下含服。硝酸異山梨酯靜脈滴注，5~10mg/h,亦可舌下含服。

2）硝普鈉嚴(yán)重心衰和后負(fù)荷明顯增加者使用硝普鈉靜脈注入起始0.3ug/kg/min(2ml/hr,25mg/泵)，并逐漸增加至1ug/kg/min，直至5ug/kg/min）。由于降壓強(qiáng)效，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整劑量長期使用硝普鈉由于它的代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽和氰化物而引起的毒性反應(yīng)，特別是嚴(yán)重腎或肝功能衰竭的病人。應(yīng)逐漸減少劑量以避免反跳作用。在ACS引起的AHF硝酸甘油優(yōu)于硝普鈉，因?yàn)橄跗这c能引起冠脈偷竊綜合征。

3)重組人腦利鈉肽擴(kuò)張動(dòng)靜脈、促鈉排泄、抑制RAAS系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)。新活素首先以1.5μg/kg靜脈沖擊后，以0.0075μg/kg/min的速度連續(xù)靜脈滴注。最常見的的不良反應(yīng)為低血壓，其它不良反應(yīng)多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高等

新活素用法配制：0.5mg新活素+生理鹽水83.3ml(6ug/ml)靜脈沖擊量（ml）=患者體重（kg）÷4靜脈推注速度（ml/h）=0.075×患者體重（kg）

4）烏拉地爾具有外周及中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用，不影響心率?？捎糜贑O降低、PCWP大于18mmHg者。靜脈滴注100~400ug/min,可增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況調(diào)整。伴嚴(yán)重高血壓者可靜脈緩慢注射12.5~25mg.4.注意事項(xiàng)：下列情況禁用擴(kuò)血管藥—收縮壓＜90mmHg,或持續(xù)低血壓伴癥狀尤其腎功能不全的患者；嚴(yán)重阻塞性瓣膜疾病患者，如主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣狹窄；梗阻肥厚性心肌病。（五）正性肌力藥物

1.應(yīng)用指征：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴循環(huán)淤血者。血壓較低和對擴(kuò)血管藥物不能耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。

2.藥物的種類和用法

1）洋地黃類西地蘭0.2~0.4mg緩慢靜注，2~4小時(shí)后可重復(fù)0.2mg,伴快速心室率的房顫患者可酌情加量。禁忌癥：1洋地黃中毒2舒張性心衰3高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯4房顫伴預(yù)激5風(fēng)心二狹無房顫6急性心梗24小時(shí)內(nèi)7.梗阻肥厚性心肌病2）其他正性肌力藥物說明多巴胺應(yīng)用個(gè)體差異大，逐漸加量，短期多巴酚丁胺適用時(shí)注意血壓，常見不良反應(yīng)有心動(dòng)過速，偶可引起心肌缺血正在使用β-受體阻滯劑者不推薦應(yīng)用多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑可有低血壓及心律失常左孟西旦可用于適用β-受體阻滯劑患者

3.注意事項(xiàng)應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡

(1)是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測量值，必需綜合評價(jià)臨床情況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)（2）血壓降低伴低CO時(shí)盡早應(yīng)用，灌注恢復(fù)后盡快停用

(3)藥物劑量及速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療（4）此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良反應(yīng)，必需警惕（5）血壓正常且無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用五非藥物治療

（一）IABP是一種有效改善心肌灌注同時(shí)又降低心肌耗氧和增加CO的治療手段適應(yīng)癥急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血伴心源性休克伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病心肌缺血伴頑固性肺水腫禁忌癥心臟畸形矯治不滿意；中度以上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂或主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈梗阻性疾??；心臟停搏、心室纖顫；終末期心臟病，又不宜施行心臟移植；嚴(yán)重的出血傾向或出血性疾?。ㄌ貏e是腦出血者）。不可逆的腦損害；惡性腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。撤離反搏的指征1.血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定:

心臟指數(shù)>2.5L/m.min,

動(dòng)脈收縮壓>13.3kPa(100mmHg),MAP>10.7kPa(80mmHg),PAWP(或LAP)<2.67kPa(20mmHg)。2.神志清楚，末梢循環(huán)良好，尿量>1ml/kg.h3.心電圖無心律失常及心肌缺血表現(xiàn)。4.多巴胺用量<5ug/kg.min（二）機(jī)械通氣（三）血液凈化治療（四）心室機(jī)械輔助裝置（五）外科手術(shù)急性左心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰

1.明確診斷

2.治療抗血小板；抗凝治療；硝酸脂類藥物；他汀類藥物；對心肌缺血誘發(fā)和加重的心衰，如血壓偏高心率增快，可在積極控制心衰治療基礎(chǔ)上口服甚至靜脈使用β-受體阻滯劑；對ESTAMI,行再灌注治療；合并低血壓，可積極性IABP或ECMO治療二、高血壓所致的急性心衰如急性心衰較輕，可在24~48小時(shí)逐漸降壓；如病情重、伴肺水腫，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低≤25%，2~6小時(shí)降至160/100~110mmHg,24~48小時(shí)內(nèi)使血壓逐步降至正常。三、心瓣膜病所致的急性左心衰風(fēng)心病二尖瓣狹窄—有效控制房顫心室率至關(guān)重要?？捎梦鞯靥m0.4~0.6mg緩慢靜注，必要時(shí)1~2小時(shí)重復(fù)，劑量減半。效果不理想，可加靜脈用β-受體阻滯劑。此外，還可用胺碘酮。藥物無效，可考慮電復(fù)律。病情緩解，盡早行介入或外科手術(shù)。四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰處理與前述相同預(yù)防：控制基礎(chǔ)??；藥物應(yīng)用--β-受體阻滯劑、ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林五、重癥心肌炎所致急性心衰早期診斷很重要。心肌損傷標(biāo)志物和心衰生物學(xué)標(biāo)志物升高有助于確診。處理：1.積極治療急性心衰

2.糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，短期應(yīng)用；干擾素、黃芪、維生素C、抗生素

3.非藥物治療嚴(yán)重緩慢心律失常--起搏器、心室輔助裝置、血液凈化急性心衰合并癥的處理一、腎功能衰竭

1.早期識(shí)別Scr、肌酐清除率、eGFR

eGFR=175×Scr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×性別（男性1，女性0.79）

2.及時(shí)處理相關(guān)疾病電解質(zhì)紊亂、代酸等

3.中重度腎衰對利尿劑反應(yīng)降低多種大量利尿劑、多巴胺、血液濾過

4.嚴(yán)重腎衰透析5.注意藥物不良反應(yīng)常有藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作用

ACEI—加重腎衰、高鉀

ARB、螺內(nèi)酯—高鉀地高辛—蓄積中毒二、肺部疾病抗生素

COPD伴呼吸功能不全—首選無創(chuàng)機(jī)械通氣三、心律失常

1.竇速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、房速伴AVB–減慢心室率為主，重在基礎(chǔ)病及心衰的處理

2.房顫新發(fā)房顫—恢復(fù)和維持竇率。出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，立即電復(fù)律；如病情尚可，可用胺碘酮；此時(shí)伊布利特及普羅帕酮均不可取?？捎梦鞯靥m或地高辛靜注，也可用胺碘酮靜注。一般不用β-受體阻滯劑。慢性房顫—以洋地黃或胺碘酮控制室率為主。

3.頻發(fā)室早—著重抗心衰治療，糾正電解質(zhì)紊亂，一般需要用抗心律失常藥物。

4.室速、室顫—電復(fù)律，胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)

5.緩慢性心律失?！鲃?dòng)力學(xué)不受影響，無需特殊處理；血流動(dòng)力學(xué)障礙或惡化的嚴(yán)重緩慢心律失常，藥物治療無效時(shí)，應(yīng)行臨時(shí)起搏術(shù)。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)一、識(shí)別臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)：原因不明的乏力或運(yùn)動(dòng)耐力明顯下降、突發(fā)的胸悶或胸前區(qū)不適、心率增加、表情焦慮、呼吸緊張、咳嗽、咳少量痰、血壓上升、血氧飽和度下降、出汗、呼吸加快、肺部新出現(xiàn)濕羅音或原有濕羅音增加進(jìn)一步發(fā)展：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、需高枕臥位、肺部濕羅音進(jìn)一步增加、呼吸及心率進(jìn)一步加快、咳痰增多、更加焦慮或緊張急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感、呼吸達(dá)30~50次/分、頻繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、心率增快、可聞及奔馬律、雙肺布滿濕羅音和哮鳴音、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白、說話乏力或不連貫、血壓多升高心源性休克：持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、蒼白或紫紺；心動(dòng)過速；尿量減少甚至無尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼或?yàn)l死感，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至昏迷）、血流動(dòng)力學(xué)障礙、低氧血癥和代謝性酸中毒。均可伴或不伴外周循環(huán)淤血體征結(jié)合患者上述表現(xiàn)及基礎(chǔ)疾病，迅速判斷。二、處理1.立即通知護(hù)士做好搶救準(zhǔn)備：迅速準(zhǔn)備床位、給予患者吸氧裝置、建立靜脈通道，必要時(shí)準(zhǔn)備好搶救車，必要時(shí)請其他醫(yī)生、護(hù)士幫忙2.使患者處于端坐位，必要時(shí)可雙下肢下垂3.使患者避免一切體力活動(dòng)4.安慰患者，告知患者不要情緒激動(dòng)5.在護(hù)士準(zhǔn)備床位同時(shí)開始簡單扼要詢問病史，做必要的體格檢查，重點(diǎn)是患者的呼吸、血壓、口唇粘膜、頸靜脈、雙肺、心臟及雙下肢；如患者已在床上，則邊問病史邊體格檢查，體格檢查后立即下口頭醫(yī)囑并告知護(hù)士務(wù)必立即執(zhí)行。然后完成心電圖檢查及完成心電監(jiān)護(hù)+血氧飽和度監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)血氧飽和度低，立即面罩吸純氧。血氧飽和度維持90%以上。6.靜脈用藥（1）無禁忌癥者，立即靜注嗎啡3~5mg，必要時(shí)重復(fù)，最大可用到15mg(2)速尿，用量根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、平時(shí)是否服用利尿劑、體重判斷，一般20~40mg(3)根據(jù)血壓選用血管活性藥物早期交感神經(jīng)興奮，故往往血壓高，選用硝普鈉或硝酸甘油；如血壓低，可用多巴胺或多巴酚丁胺.

濃度和速度根據(jù)患者血壓情況決定。收縮壓大于140mmHg—硝普鈉收縮壓110~140mmHg—硝酸甘油收縮壓90~110mmHg—謹(jǐn)慎使用硝酸甘油，必要時(shí)聯(lián)用多巴胺或多巴酚丁胺收縮壓低于90mmHg—多巴胺或多巴酚丁胺血壓控制目標(biāo)：收縮壓100mmHg左右，嚴(yán)重高血壓者使血壓下降1/4需要強(qiáng)調(diào)的是患者血壓往往變化快，開始時(shí)要每2~5min測量血壓，避免血壓下降或上升幅度過大以及隨后反復(fù)調(diào)整血管活性藥物而造成血壓大幅度波動(dòng)（4）西地蘭不常規(guī)使用，僅用于無禁忌癥且心室率快的患者使用時(shí)不要從擴(kuò)血管藥物通道靜注，應(yīng)另建通道（5）氨茶堿不常規(guī)使用，肺部哮鳴音多時(shí)考慮使用（6）新活素不常規(guī)使用，價(jià)格貴，部分病人無明顯療效（7）β-受體阻滯劑

風(fēng)心病二尖瓣狹窄時(shí)常規(guī)使用，心肌缺血所致心衰，反復(fù)發(fā)作常規(guī)治療難以控制時(shí)使用（8）糖皮質(zhì)激素很少使用，哮鳴音多時(shí)考慮使用（9）其他鎮(zhèn)靜藥物—安定、異丙嗪不常規(guī)使用，頑固性心衰時(shí)考慮使用（10）抗生素7.上述措施到位或有多名護(hù)士時(shí)通知立即抽血查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血糖、心肌酶，必要時(shí)查血型。8.效果不佳，使用IABP9.基礎(chǔ)疾病的處理及后續(xù)處理冠心病高血壓病糖尿病等10.實(shí)時(shí)完成醫(yī)患談話，告知患者家屬病情的嚴(yán)重性三、病情觀察

1.患者癥狀

2.血壓

3.呼吸

4.肺部羅音

5.面部表情及出汗情況

6.血氧飽和度

7.尿量

8.心率

9.咳嗽咳痰情況四、根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整用藥PPT制作思路及技巧81調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題82學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)83PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式84PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案85PPT的邏輯性討論：請同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。86PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？87PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考88PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122389PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況90PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇91PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具92PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！93PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！94舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！95舉例PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總96PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱97PPT的邏輯性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版98PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底99PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫100PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個(gè)背景框）。101關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234102關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性103關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息104關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。105關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型②簡單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123106關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄107關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄108關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。109關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。110關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。111關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。112關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。113關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。114關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。115關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。116關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性1172章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性118一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識(shí)和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性119123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性1201一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性121標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都有明確的一級標(biāo)題、二級標(biāo)題甚至三級標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1221傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性123關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性124請各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄125如何排版幻燈