抗菌藥物臨床合理應(yīng)用實(shí)習(xí)生課件

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用課件實(shí)習(xí)生培訓(xùn)抗菌藥物在各領(lǐng)域的應(yīng)用除醫(yī)學(xué)外涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類）、漁均在應(yīng)用抗生素，有些是治療但絕大部分是預(yù)防。如防止細(xì)菌、病毒、和昆蟲的繁殖，影響動(dòng)植物的生長(zhǎng)，直接影響經(jīng)濟(jì)的收獲。少量有限的應(yīng)用是有益的，但大量廣泛的用帶來的后果不堪設(shè)想。如BMJ報(bào)道鮭魚池塘內(nèi)一英畝放50-60kg，可造成長(zhǎng)期危害。另外我國(guó)出口的蟹等因抗生素超標(biāo)而被退回。 此外在人體內(nèi)進(jìn)食含抗生素的肉（雞鴨魚肉）進(jìn)入腸內(nèi)釋放抗生素使腸腔內(nèi)的細(xì)菌，不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥無(wú)效。目前抗生素應(yīng)用狀況：應(yīng)用范圍 應(yīng)用類型 有疑問的應(yīng)用人類用（50%） 醫(yī)院20% 20%-50%不需要 社區(qū)80%農(nóng)業(yè)用（50%） 治療性20% 40%-80%高度懷疑 預(yù)防或促生長(zhǎng)80%

（BMJ1998;317:609）不合理應(yīng)用抗菌藥的后果耐藥性-耐藥基因的傳播實(shí)驗(yàn)失敗用市售雞蛋不能獲培養(yǎng)結(jié)果經(jīng)濟(jì)損失大量產(chǎn)品退回消毀歸罪于醫(yī)師病人化了高昂醫(yī)療費(fèi)用未能挽救生命，表現(xiàn)在G(-)、G(+)、結(jié)核桿菌耐藥真菌感染迅速增加臨床診治難度大影響機(jī)體免疫功能I.抗菌藥物概況臨床常用抗菌藥物種類與抗菌特性抗菌藥物的臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)II.臨床微生物學(xué)簡(jiǎn)介常見細(xì)菌種類與臨床意義細(xì)菌檢驗(yàn)與藥敏報(bào)告單分析III.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則合理使用抗菌藥物的前提抗菌藥物分類及簡(jiǎn)介

抗細(xì)菌藥物的概念及來源

具有抗細(xì)菌作用的藥物稱為抗細(xì)菌藥物,屬于抗微生物藥物.其來源有三種①由微生物合成的抗生素,例如，青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素等。

②以微生物合成的抗生素為基礎(chǔ)，對(duì)其結(jié)構(gòu)改造后所獲得的新的化合物稱為半合成抗生素,例如，氨芐西林、頭孢唑林、利福平、阿米卡星等。

③完全由人工合成的抗細(xì)菌藥物,例如，磺胺類、奎諾酮類等。

靜脈注射氫化考的松25～100mg頭孢菌素類：如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯以及復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素等，第二代注射劑：頭孢呋辛，頭孢替安等，頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦等；常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）宜選用毒性低具有殺菌作用的抗菌藥物，青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類為常用藥避免應(yīng)用（劑量必須減少）：氨基糖苷類、萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧、多粘、氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑靜脈注射劑口服制劑：阿莫西林/克拉維酸鉀。手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)如手術(shù)前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用藥時(shí)間需較長(zhǎng)，已不屬預(yù)防用藥范圍按感染風(fēng)險(xiǎn)分類的外科傷口耐藥性-耐藥基因的傳播百日咳7歲以下密切接觸者聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中，至少一種對(duì)病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對(duì)之高度耐藥者口服制劑：頭孢呋辛酯，氯碳頭孢，頭孢克洛等?？诜苿侯^孢呋辛酯，氯碳頭孢，頭孢克洛等。適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程碳青霉烯類菌、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、利福霉素類、異煙肼、吡嗪酰胺抗細(xì)菌藥物的發(fā)展歷程

1929年AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素。1940年FloreyandChain分離提純青霉素G成功，使全身應(yīng)用的抗生素用于臨床。1940～50從土壤中分離研制成功有應(yīng)用價(jià)值的抗生素，包括鏈霉素、氯霉素、多黏菌素、土霉素等。1953年NeutonandAbraham發(fā)現(xiàn)頭孢菌素C，對(duì)青霉素穩(wěn)定。60年代半合成青霉素迅速發(fā)展，頭孢菌素萌芽。70年代頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素中推出廣譜酰脲類青霉素。80年代頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型β—內(nèi)酰胺類出現(xiàn)，奎諾酮類抗菌藥崛起。80年代后期至今頭孢菌素發(fā)展到第四代，90年代上市與正在研究的新的β—內(nèi)酰胺類抗生素主要集中在頭孢烯類、碳青霉烯類、β—內(nèi)酰胺類抑制劑、口服高效頭孢菌素等；氟奎諾酮類新品種的開發(fā)側(cè)重在擴(kuò)大抗菌譜，改變藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與降低不良反應(yīng)。

微生物間的抗生現(xiàn)象

與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生

微生物間的抗生現(xiàn)象

微生物繁殖期末期靜止期↓次級(jí)代謝產(chǎn)物（抗生素）→降低微生物生長(zhǎng)期旺盛的代謝過程，抑制自身蛋白質(zhì)合成和酶功能活動(dòng)節(jié)約能量消耗，為進(jìn)↓入靜止期做好準(zhǔn)備。

殺滅其他微生物保證自身的生存

藥物與微生物的抗生→耐藥

固有耐藥（天然耐藥）：由基因決定，代代相傳。例如，腸道陰性桿菌對(duì)青霉素，銅綠假單胞對(duì)氨芐西林，鏈球菌對(duì)慶大霉素耐藥。

獲得耐藥：細(xì)菌接觸抗菌藥物后改變代謝途徑，使自身獲得不被殺滅的抵抗力。

細(xì)菌耐藥機(jī)制與抗細(xì)菌藥物

抗菌作用機(jī)制的相互關(guān)系

抗細(xì)菌藥物通過細(xì)菌外膜進(jìn)入菌體→抗菌。細(xì)菌改變外膜porin蛋白提高膜屏障作用或通過主動(dòng)流出系統(tǒng)，把已進(jìn)入菌體內(nèi)的抗細(xì)菌藥物泵出菌體外→耐藥。抗細(xì)菌藥物與靶位蛋白結(jié)合→抗菌。細(xì)菌改變靶位蛋白親和力→耐藥。

抗細(xì)菌藥物對(duì)酶穩(wěn)定→抗菌。細(xì)菌產(chǎn)生新的滅活酶→耐藥。

青霉素類頭孢菌素類β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類大環(huán)內(nèi)酯類β—內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖甙類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗真菌藥合成抗菌藥喹諾酮類磺胺類抗菌藥抗菌素β-內(nèi)酰胺類抗生素

天然青霉素(如青霉素G) 耐酶青霉素(如甲氧苯青霉素) 青霉素類廣譜青霉素（氨基青霉素、羧基磺基青霉素、 酰脲類青霉素） 抗G-桿菌青霉素（如美西林、替莫西林）

β-內(nèi) 第一代頭孢菌素（如頭孢唑啉）酰 頭孢菌素 第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛）胺 第三代頭孢菌素（如頭孢哌酮）類 第四代頭孢菌素（如頭孢吡肟）

β-內(nèi)酰胺抑制劑（如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦） 非典型 單環(huán)類（氨曲南）

β-內(nèi)酰胺類 頭霉素類（先鋒美他醇） 碳青霉烯類（亞胺培南） 頭孢烯類（氟氧頭孢、拉氧頭孢）青霉素類天然青霉素：青霉素G，敏感菌有革蘭氏陽(yáng)性球菌和桿菌，革蘭氏陰性球菌，螺旋體口服青霉素：青霉素V（不耐酶）耐酶青霉素：甲氧西林、萘夫西林及苯唑類青霉素（苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林）廣譜青霉素：雖不耐酶，但對(duì)酶的穩(wěn)定性優(yōu)于其他青霉素。氨芐西林（對(duì)銅綠假單胞、肺炎克雷伯固有耐藥）、羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。（酰脲類青霉素抗菌特點(diǎn)：抗菌作用強(qiáng)，對(duì)銅綠假單胞有較強(qiáng)的抗菌作用）抗陰性桿菌青霉素：為窄譜抗生素。美西林，單獨(dú)使用作用不強(qiáng)，常與其他β—內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)用治療陰性桿菌感染；替莫西林，主要用于除銅綠假單胞外的產(chǎn)酶陰性桿菌感染。青霉素過敏休克搶救原則

分秒必爭(zhēng)，病人頭低位躺下上臂皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，如果未見效可重復(fù)或輸液內(nèi)加入靜脈注射氫化考的松25～100mg呼吸困難者給予氨茶堿及人工呼吸必要時(shí)給予抗組胺藥保溫

頭孢菌素類第一代注射劑：頭孢唑林，頭孢拉定等；口服制劑：頭孢氨芐，頭孢羥氨芐，頭孢拉定等?？咕攸c(diǎn)①主要作用于G+②對(duì)金葡菌產(chǎn)生的β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性優(yōu)于第二、三代頭孢菌素③抗陰性桿菌作用弱，對(duì)陰性桿菌產(chǎn)生的β—內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定④對(duì)厭氧菌無(wú)效。第二代注射劑：頭孢呋辛，頭孢替安等，頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦等；口服制劑：頭孢呋辛酯，氯碳頭孢，頭孢克洛等。抗菌特點(diǎn)①較第一代提高了對(duì)陰性桿菌產(chǎn)生的β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性，抗陰性桿菌活性增強(qiáng)②對(duì)陽(yáng)性球菌仍保留較好的抗菌活性，作用比第三代強(qiáng)③頭霉烯類對(duì)厭氧菌、產(chǎn)ESBL的大腸桿菌和克雷伯菌等有效④腎毒性低于第一代。

頭孢菌素類第三代

注射劑：頭孢噻肟,頭孢他啶,頭孢曲松,頭孢哌酮、頭孢米諾,拉氧頭孢,氟氧頭孢;口服制劑：頭孢克肟,頭孢泊肟酯,等?？咕攸c(diǎn)①對(duì)G-桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,抗陰性桿菌作用強(qiáng)大,優(yōu)于第一,二代②對(duì)G+球菌的作用不及第一,二代但是頭孢噻肟和頭孢曲松相對(duì)其它三代頭孢具有較平衡的廣譜作用，在臨床劑量的條件下，G+菌也在有效范圍內(nèi)，對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效。③頭孢哌酮和頭孢他啶具有抗銅綠假單胞菌的作用。④頭霉烯類拉氧頭孢等抗需氧菌作用與第三代頭孢相似，其優(yōu)點(diǎn)是具有抗厭氧菌的作用；對(duì)大腸桿菌、克雷伯菌屬等ESBL菌有效。第四代

注射劑：頭孢吡肟、頭孢匹羅?？咕攸c(diǎn)①抗菌譜平衡，兼具了頭孢噻肟和頭孢他定的雙重優(yōu)點(diǎn)②對(duì)枸櫞酸桿菌和銅綠假單胞菌等產(chǎn)Ampc酶菌有效③對(duì)β—內(nèi)酰胺酶低誘導(dǎo)

頭孢菌素類抗菌活性比較

分代第一代第二代第三代第四代代表性藥物頭孢唑啉頭孢呋辛頭孢曲松頭孢吡肟抗菌活性G+++++++++G-+++++++++對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性金葡菌++++++++G-+++++++++注：+～++++指作用由一般至很強(qiáng)非典型β-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類注射劑：亞胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆、美洛培南?？咕攸c(diǎn)①對(duì)MRSA、糞腸球菌、金屬酶、嗜麥芽窄食單胞菌感染，支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型感染以外的所有病原菌有效②對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定③注意劑量偏高時(shí)可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)單環(huán)類注射劑：氨曲南、卡蘆莫南。抗菌特點(diǎn)①主要用于包括綠膿桿菌在內(nèi)的需氧G-菌的窄譜抗生素，療效與第三代頭孢相似③優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)發(fā)生率低，與青霉素和頭孢菌素交叉過敏率很低β-內(nèi)酰胺類抗生素與酶抑制劑聯(lián)合制劑注射劑：阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等；口服制劑：阿莫西林/克拉維酸鉀。抗菌特點(diǎn)：酶抑制劑本身無(wú)或只有很弱的抗菌活性，與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)了原有抗生素的抗菌作用和擴(kuò)大了抗菌譜。細(xì)菌藥敏試驗(yàn)※表示ADR嚴(yán)重程度，有時(shí)可引起死亡乳房手術(shù)人類用（50%） 醫(yī)院20% 20%-50%不需要β-常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表左氧氟沙星、莫西沙星避免應(yīng)用（劑量必須減少）：氨基糖苷類、萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧、多粘、氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑靜脈注射劑清潔手術(shù)預(yù)防切口感染選用對(duì)葡萄球菌有效者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第四代注射劑：頭孢吡肟、頭孢匹羅。新生兒期肝腎未發(fā)育成熟、肝酶分泌不足，腎功能較差應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的藥物，包括：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素，有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置應(yīng)用的基本原則胸外科手術(shù)(食管、肺)同一種藥物劑型的轉(zhuǎn)換，即同一種藥物的給藥途徑在療程中從靜脈改為口服，但前提是口服制劑有較高的生物利用度（>50%）及有效性，并且患者的胃腸道功能良好，能夠吸收及耐受口服藥物?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程真菌感染迅速增加臨床診治難度大應(yīng)用范圍 應(yīng)用類型 有疑問的應(yīng)用合理使用抗菌藥物的前提氨基糖苷類抗生素

第一代鏈霉素為抗結(jié)核的基本藥物，新霉素等口服用于腸道感染第二代慶大霉素和妥布霉素作為臨床基本藥物，主要用于G-菌感染，包括銅綠假單胞菌。妥布霉素在體外抗銅綠假單胞菌的活性略強(qiáng)于慶大霉素。第三代阿米卡星、奈替米星和依替米星為基本藥物，主要用于第二代氨基糖苷耐藥的感染。奈替米星、依替米星對(duì)滅活氨基糖苷的鈍化酶較穩(wěn)定，且耳、腎毒性較第二代和阿米卡星為輕。氨基糖苷類常與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用，可獲得協(xié)同作用；與克林霉素聯(lián)合應(yīng)用，得到抗革蘭陽(yáng)性和厭氧菌的互補(bǔ)作用；與甲硝唑等聯(lián)合應(yīng)用以互補(bǔ)抗厭氧菌作用，但是，聯(lián)用也導(dǎo)致藥物毒性和不良反應(yīng)的增加，應(yīng)慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是在紅霉素的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的抗典型病原G+菌和呼吸道非典型病原都有效的抗生素。阿奇霉素

與紅霉素相比體外抗菌譜更廣，抗菌活性更強(qiáng)。口服對(duì)酸穩(wěn)定，生物利用度較好，組織分布廣，且被組織攝取迅速而且半衰期長(zhǎng)，每日一次給藥，它主要用于治療衣原體等非典型病原體感染與淋球菌所致的性傳播疾病。

克拉霉素

本類藥物中首選的抗幽門螺桿菌感染的品種

喹諾酮類抗菌藥

環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星左氧氟沙星、莫西沙星注意事項(xiàng)：國(guó)家對(duì)喹諾同類藥物的管理；耐藥；光過敏反應(yīng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；延長(zhǎng)Q-T間期；跟健斷裂；18歲以下者禁用其它抗菌藥物克林霉素：主要用于G+球菌和厭氧菌所致的各種感染，骨組織濃度高，是骨髓炎的首選藥物。與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔和盆腔感染。注意偽膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥。甲硝唑、替硝唑、奧硝唑磷霉素利福霉素類、異煙肼、吡嗪酰胺磺胺類、硝基呋喃類、四環(huán)素類、氯霉素抗菌藥的常見不良反應(yīng)

抗菌藥物變態(tài)反應(yīng)肝毒性腎毒性血液毒性神經(jīng)毒性青霉素類※＋＋＋＋＋頭孢菌素類＋＋＋碳青霉烯類＋＋＋氨基糖苷類＋＋＋＋※＋＋＋＋氯霉素類＋※＋＋＋＋大環(huán)內(nèi)酯類＋＋四環(huán)素類＋＋＋喹諾酮類＋＋＋利福平類＋＋注：+～++++ADR發(fā)生率由低到高※表示ADR嚴(yán)重程度，有時(shí)可引起死亡抗菌藥細(xì)菌人體耐藥性藥效學(xué)感染抗感染（免疫）不良反應(yīng)體內(nèi)處置抗菌藥、細(xì)菌、人體相關(guān)示意圖抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

原則主要內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療主要內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面：(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)以及病原學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則盡早確立感染性疾病的病原診斷開始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者細(xì)菌耐藥機(jī)制與抗細(xì)菌藥物

抗菌作用機(jī)制的相互關(guān)系預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)特性以及臨床療效可符合序貫療法的藥物為：碳青霉烯類（亞胺培南）細(xì)菌耐藥機(jī)制與抗細(xì)菌藥物

抗菌作用機(jī)制的相互關(guān)系內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者抗陰性桿菌青霉素：為窄譜抗生素。各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換)頭孢唑啉常用，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢胸外科手術(shù)(食管、肺)抗菌特點(diǎn)①對(duì)G-桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,抗陰性桿菌作用強(qiáng)大,優(yōu)于第一,二代②對(duì)G+球菌的作用不及第一,二代但是頭孢噻肟和頭孢曲松相對(duì)其它三代頭孢具有較平衡的廣譜作用，在臨床劑量的條件下，G+菌也在有效范圍內(nèi)，對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效。細(xì)菌改變靶位蛋白親和力→耐藥。第三代阿米卡星、奈替米星和依替米星為基本藥物，主要用于第二代氨基糖苷耐藥的感染。70年代頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素中推出廣譜酰脲類青霉素。Β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑(克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦)厭氧菌：胃腸道、口腔、壞死軟組織。危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療類 第四代頭孢菌素（如頭孢吡肟）氨基糖甙類兩藥具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素5ml，如果未見效可重復(fù)或輸液內(nèi)加入殺滅其他微生物保證自身的生存單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)－風(fēng)心兒童，風(fēng)濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人序貫療法(sequentialtreatment)新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶藥物與微生物的抗生→耐藥微生物繁殖期末期靜止期氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素天然青霉素(如青霉素G)清潔手術(shù)預(yù)防切口感染選用對(duì)葡萄球菌有效者有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥機(jī)制與抗細(xì)菌藥物

抗菌作用機(jī)制的相互關(guān)系青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染60年代半合成青霉素迅速發(fā)展，頭孢菌素萌芽。70年代頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素中推出廣譜酰脲類青霉素。腹腔、腋窩、腰以下會(huì)陰部頭孢烯類（氟氧頭孢、拉氧頭孢）齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程綜合性治療措施給藥方案的制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等品種：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。劑量：重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染）抗菌藥物劑量宜較大單純性下尿路感染應(yīng)用較小劑量途徑：抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免，中樞劑量宜較大胸腔包裹性膿胸、眼科。青、頭孢不可局部應(yīng)用、氨基糖苷類不可滴耳給藥方案的制訂次數(shù)：青、頭孢和B內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林一日多次，氟喹諾酮類、氨基糖苷類可一日一次（重癥除外）療程：一般體溫正常癥狀消失72-96小時(shí)敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染、傷寒、布魯菌、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌、結(jié)核需較長(zhǎng)的療程防止復(fù)發(fā)給藥方案的制訂給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。序貫療法(sequentialtreatment)序貫療法(sequentialtreatment)的定義為同一種藥物劑型的轉(zhuǎn)換，即同一種藥物的給藥途徑在療程中從靜脈改為口服，但前提是口服制劑有較高的生物利用度（>50%）及有效性，并且患者的胃腸道功能良好，能夠吸收及耐受口服藥物。臨床上可用于抗感染治療的藥物較多，但并非所有的藥物均可作為序貫療法，序貫療法(sequentialtreatment)可提供序貫療法的藥物必須是具有良好的生物利用度（>50%）在感染部位能達(dá)到有效的藥物濃度并與靜脈制劑有相同的抗菌譜及抗菌活性以及相同的臨床療效且患者具有很好的耐受性和依從性序貫療法中抗感染藥物選擇根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)特性以及臨床療效可符合序貫療法的藥物為：氟喹諾酮類：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星等；大環(huán)內(nèi)酯類：如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素類：氨芐西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉維酸；頭孢菌素類：如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯以及復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素等，其中以氟喹酮類在臨床應(yīng)用最為廣泛，但氟喹酮類目前尚不推薦用于18歲以下的兒童。需進(jìn)行TDM的抗菌藥物氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素氯霉素(新生兒)氟胞嘧啶，SMZ，TMP等(腎功能減退者)藥敏試驗(yàn)的臨床意義高度敏感(S)－常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)－常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)－藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，通常治療無(wú)效抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用臨床上常采用預(yù)防用藥的一些情況發(fā)熱上感其他病毒性疾?。檎?、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭腫瘤激素應(yīng)用粒減(各種原因引起)上述患者中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無(wú)效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有效如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無(wú)功在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長(zhǎng)期用藥預(yù)防常不能達(dá)到目的原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)－風(fēng)心兒童，風(fēng)濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人結(jié)核病－與開放結(jié)核患者密切接觸兒童，結(jié)核菌素試驗(yàn)新近陽(yáng)轉(zhuǎn)者霍亂密切接觸者瘧疾－進(jìn)入疫區(qū)者肝硬化腹水預(yù)防腹膜炎腦脊液鼻溢或耳溢患者復(fù)發(fā)性急性中耳炎百日咳7歲以下密切接觸者新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防圍

手術(shù)期感染的目的預(yù)防手術(shù)后切口感染和防止清潔－污染或污染手術(shù)后的手術(shù)部位感染及全身感染降低術(shù)后感染的發(fā)病率及病死率避免延長(zhǎng)住院時(shí)間降低費(fèi)用

按感染風(fēng)險(xiǎn)分類的外科傷口

類型定義清潔非創(chuàng)傷性；沒有違反操作原則；手術(shù)操作沒有進(jìn)入呼吸道、消化道或泌尿生殖道清潔－污染手術(shù)操作進(jìn)入胃腸道或呼吸道而無(wú)明顯內(nèi)容物溢出;手術(shù)操作進(jìn)入口咽、陰道或無(wú)感染的泌尿生殖道或膽道；輕度違反操作原則污染重度違反操作原則；創(chuàng)傷性傷口；胃腸道內(nèi)容物大量溢出；手術(shù)操作進(jìn)入含有感染性尿液或膽汁的泌尿生殖道或膽道抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則主要經(jīng)肝清除肝功損害時(shí)導(dǎo)致毒性反應(yīng)不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng))β-甲硝唑、替硝唑、奧硝唑有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)品種：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)多次，氟喹諾酮類、氨基糖苷類可一日一次醫(yī)院細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)所選用的藥物應(yīng)與藥物分類相配合序貫療法(sequentialtreatment)↓入靜止期做好準(zhǔn)備。要考慮細(xì)菌的敏感性（近期當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性結(jié)果如何）、藥物在感染部位的分布（藥物的組織濃度）、病情嚴(yán)重程度對(duì)藥物的殺菌速率要求等。氟喹諾酮類對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，故避免用于18歲以下的未成年人β-肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者磺胺類氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素靜脈注射氫化考的松25～100mg單環(huán)菌素類碳青霉烯類清潔手術(shù)使用抗菌藥

物預(yù)防感染的適應(yīng)癥手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)高齡或免疫缺陷患者圍手術(shù)期預(yù)防感染抗

菌藥物的給藥方法給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大（＞1500ml），可手術(shù)中給予第二劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按照治療性應(yīng)用而定。

傷口感染的原因細(xì)菌因素局部傷口因素病人因素防止傷口感染的手段術(shù)前用抗菌劑淋浴術(shù)前即刻剪除毛發(fā)而不是剃除警惕手術(shù)室人員違反無(wú)菌技術(shù)的現(xiàn)象有指征時(shí)在手術(shù)全過程中使用預(yù)防性抗生素并要達(dá)到治療水平限制使用電刀分離限制縫合及結(jié)扎次數(shù)使用單股縫線使用閉合式吸引而不是開放式引流，盡可能不放置引流細(xì)致皮膚縫合術(shù)后高流量吸氧通過復(fù)習(xí)預(yù)防方法監(jiān)測(cè)傷口感染

手術(shù)前預(yù)防用藥的理由

70年代Stone等胃、膽道、結(jié)腸手術(shù)前

用頭孢唑啉的術(shù)后感染率手術(shù)術(shù)前2－8h術(shù)前1h術(shù)后1－4h不用胃541722膽道30911結(jié)腸661516總計(jì)431415說明術(shù)前用藥可以減低術(shù)后感染率，術(shù)后用藥無(wú)效Classen的研究結(jié)果病例數(shù)用藥時(shí)間病例數(shù)術(shù)后感染率(%)2847術(shù)前2－24h3693.8術(shù)前2h17080.6術(shù)前2h內(nèi)2821.4切口后3－24h4883.3總計(jì)28461.5術(shù)前2h及2h內(nèi)預(yù)防用藥，術(shù)后感染率最低預(yù)防用藥的選擇安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少易于給藥，價(jià)格低清潔手術(shù)預(yù)防切口感染選用對(duì)葡萄球菌有效者頭孢唑啉常用，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢清潔－污染手術(shù)及污染手術(shù)，根據(jù)患者情況、手術(shù)部位及可能的病原菌而定如手術(shù)前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用藥時(shí)間需較長(zhǎng)，已不屬預(yù)防用藥范圍傷口感染致病菌G+葡萄球菌凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌（金黃色葡萄球菌）：體表最常見的致病菌凝固酶陰性葡萄球菌：皮膚正常菌群，只在特定臨床背景（創(chuàng)傷、大手術(shù)或體內(nèi)有裝置介入）才可能致病，但后果嚴(yán)重。治療：去除裝置或萬(wàn)古霉素。

鏈球菌β-溶血鏈球菌：少見致病，但可危及生命α-溶血鏈球菌肺炎鏈球菌少見致病G-埃希菌屬變形桿菌屬克雷伯菌屬腹腔、腋窩、腰以下會(huì)陰部腸球菌：見于腹腔感染的混合菌群中。厭氧菌：胃腸道、口腔、壞死軟組織。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)

第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)

第一代頭孢菌素乳房手術(shù)

第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)

第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)

第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換)

第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)

第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑

注意：對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染?？咕幬飬f(xié)同的機(jī)制兩藥的作用機(jī)制相同－如SMZ-TMP兩藥的作用機(jī)制不同青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染兩性霉素B與氟胞嘧啶Β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑(克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐藥菌群－如抗結(jié)核藥聯(lián)合用藥的條件抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病原未查明的嚴(yán)重感染尤為重要聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中，至少一種對(duì)病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對(duì)之高度耐藥者病原菌對(duì)兩者無(wú)交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加兩藥具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性聯(lián)合用藥的適應(yīng)證病原未查明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染需較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少其他－加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的藥，以更好的控制感染不合理聯(lián)合用藥的后果使耐藥菌株增多使療效減低不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng))二重感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多浪費(fèi)藥物，增加醫(yī)藥費(fèi)用給人以虛假的安全感，貽誤正確治療抗菌藥物的局部應(yīng)用原則選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織不易引起過敏反應(yīng)盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物－如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，避免用主要供全身應(yīng)用的藥物用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時(shí)，注意因創(chuàng)面吸收藥量過多發(fā)生不良反應(yīng)的可能三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用原則盡量避免使用腎毒性抗菌藥物確有指癥時(shí)，必須調(diào)整給藥方案根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，也可按腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥

腎功能損害時(shí)抗菌藥物選用不宜應(yīng)用：四環(huán)素類、呋喃類、避免應(yīng)用（劑量必須減少）：氨基糖苷類、萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧、多粘、氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑靜脈注射劑可應(yīng)用（劑量適當(dāng)調(diào)整）：羧芐、青霉素、頭孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亞胺培南、美羅培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、頭孢哌酮、曲松、噻肟、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、肝腎功能損害時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用肝腎功能損害時(shí)抗菌藥物選用主要經(jīng)肝清除肝功損害時(shí)導(dǎo)致毒性反應(yīng)避免使用：氯霉素、利福平、紅酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑主要經(jīng)肝清除但無(wú)肝毒性慎用：紅霉素（不包括酯化物）林可、克林主要經(jīng)腎排泄，肝功能損害時(shí)不需調(diào)整劑量氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古、多粘、氟喹諾酮類老年患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退，自腎排出藥量減少，血藥濃度增高，青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類可用正常劑量的2/3-1/2。宜選用毒性低具有殺菌作用的抗菌藥物，青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類為常用藥氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古盡可能避免應(yīng)用有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用A類：妊娠期患者可安全使用B類：有明確指征時(shí)慎用青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類、美羅培南、紅霉素、阿奇霉素、磷霉素、兩性霉素B等C類：在確有指征時(shí)權(quán)衡利弊決定是否用氟喹諾酮類、亞胺培南、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等D類：避免應(yīng)用：氨基糖苷類、四環(huán)素類新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒期肝腎未發(fā)育成熟、肝酶分泌不足，腎功能較差應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的藥物，包括：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素，有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)新生兒期禁用四環(huán)素類、喹諾酮類，避免應(yīng)用磺胺藥和呋喃類新生兒期腎功能不完善，注意自腎排出的青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類需減量新生兒體重和組織器官變化快，抗菌藥物宜按日齡調(diào)整給藥方案頭孢唑啉常用，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢二重感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多靜脈注射氫化考的松25～100mg②以微生物合成的抗生素為基礎(chǔ)，對(duì)其結(jié)構(gòu)改造后所獲得的新的化合物稱為半合成抗生素,例如，氨芐西林