《病歷與診斷方法》教學(xué)課件

病歷一、病歷書寫的重要性完整病歷是臨床醫(yī)師在診療工作中的全面記錄和總結(jié)，它反映了疾病的全過(guò)程。完整病歷是確定診斷、制定治療和預(yù)防措施的依據(jù)，也是臨床、教學(xué)、科學(xué)研究的真實(shí)可靠的素材，還是法律依據(jù)。二、病歷書寫的根本要求1.嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí)病歷書寫必須態(tài)度認(rèn)真，實(shí)事求是地反映病情和診治經(jīng)過(guò)，不能有絲毫的臆斷和虛構(gòu)。2.系統(tǒng)完整，條理清楚病歷記錄要防止記流水賬，不能患者說(shuō)什么就記什么，而應(yīng)該將患者的訴說(shuō)和其他搜集到的資料進(jìn)展綜合分析后，系統(tǒng)、完整地記錄。。3.語(yǔ)言標(biāo)準(zhǔn)，描述準(zhǔn)確病歷記錄中要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語(yǔ)，描述力求精練、準(zhǔn)確，并要運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)的漢語(yǔ)和漢字書寫，防止使用俗語(yǔ)或俚語(yǔ)，更不能用不標(biāo)準(zhǔn)字。4.字跡清晰，切忌涂改病歷記錄一定要做到字跡清晰，不可潦草或涂改。記錄完畢時(shí)須簽全名并易于識(shí)別。凡修改和補(bǔ)充之處，應(yīng)用紅色墨水筆書寫并簽全名。三、病歷的格式和內(nèi)容〔一〕門診病歷1.要求包括：①簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。②必須在接診時(shí)完成。③危急重癥患者就診時(shí)必須記錄就診日期和時(shí)間。2.內(nèi)容包括：①就診科別、日期或時(shí)間，其內(nèi)容包括病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見及醫(yī)師簽名等。②門診復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和治療效果，并對(duì)初步診斷和處理提出進(jìn)一步的意見。③除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄診斷及救治措施等。④對(duì)門診搶救無(wú)效而死亡的病例，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡原因?！捕匙≡翰v住院期間的病歷主要包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等。住院病歷記錄應(yīng)盡可能完整。在實(shí)際工作中可根據(jù)具體情況作適當(dāng)?shù)脑鰷p。實(shí)習(xí)醫(yī)師一律書寫完整的住院病歷，并應(yīng)在24h內(nèi)完成；危急重癥患者應(yīng)及時(shí)完成。診斷步驟和臨床思維方法一、診斷步驟確定診斷的過(guò)程實(shí)質(zhì)上是透過(guò)疾病的臨床表現(xiàn)去探求疾病的本質(zhì)，從感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)，再由理性認(rèn)識(shí)回到醫(yī)療實(shí)踐中去反復(fù)驗(yàn)證的過(guò)程。一般要經(jīng)歷“調(diào)查研究、搜集資料，綜合分析、提出診斷，反復(fù)實(shí)踐、驗(yàn)證診斷〞三個(gè)步驟?！惨弧痴{(diào)查研究、搜集資料正確診斷來(lái)源于周密的調(diào)查研究，即搜集資料〔datacollection〕。它包括詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。1.現(xiàn)象與本質(zhì)2.主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn) 3.共性與個(gè)性4.典型與不典型5.局部與整體〔三〕反復(fù)實(shí)踐、驗(yàn)證診斷初步診斷是否正確還需在臨床實(shí)踐中反復(fù)驗(yàn)證，即需要經(jīng)過(guò)“實(shí)踐—認(rèn)識(shí)—再實(shí)踐—再認(rèn)識(shí)〞的過(guò)程，才能最后確定診斷，這就是驗(yàn)證或修正診斷〔diagnosiscorrecting〕的過(guò)程。

臨床思維方法一、臨床思維兩大要素1.臨床實(shí)踐2.科學(xué)思維二、思維方法1.推理2.追溯3.對(duì)照4.重現(xiàn)三、推理和判斷要注意以下幾個(gè)問題

1.現(xiàn)象與本質(zhì)2.主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn) 3.共性與個(gè)性4.典型與不典型5.局部與整體四、診斷思維過(guò)程的根本原那么科學(xué)的臨床思維方法是一把開啟診斷和治療大門的鑰匙。在疾病診斷過(guò)程中，以下幾項(xiàng)根本原那么是應(yīng)該遵循的。〔一〕實(shí)事求是的原那么〔二〕一元論原那么〔三〕優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病的原那么〔四〕首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷〔五〕首先考慮可治愈性疾病的原那么〔六〕簡(jiǎn)化思維程序的原那么三、診斷內(nèi)容〔一〕病因診斷〔二〕病理形態(tài)診斷〔三〕病理生理診斷〔四〕疾病的分型與分期〔五〕并發(fā)癥診斷〔六〕伴發(fā)疾病診斷伴發(fā)疾病診斷指與主要診斷的疾病同時(shí)存在的、又不相關(guān)的疾病，伴發(fā)病對(duì)機(jī)體和主要疾病可能發(fā)生影響。并發(fā)癥診斷指原發(fā)疾病的開展導(dǎo)致機(jī)體、臟器進(jìn)一步損害，雖然與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機(jī)制上密切相關(guān)，如胃潰瘍并發(fā)上消化道出血、急性心肌梗死并發(fā)心室壁破裂、風(fēng)濕性心瓣膜病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎等。臨床診斷舉例：例一：診斷：1．風(fēng)濕性心瓣膜病