醫(yī)院病案書寫

醫(yī)院病案書寫病案系所有醫(yī)療護(hù)理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、診斷分析及診療計劃、病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄等。一、病案書寫的一般要求及注意點1．新入院患者的入院記錄，由住院醫(yī)師系統(tǒng)地書寫。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析，加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠、簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；但對陽性發(fā)現(xiàn)盡量詳盡，有鑒別診斷的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不得用醫(yī)學(xué)診斷名詞。患者提及以前所患疾病未得確診者，其病名應(yīng)附加引號，對與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及治療經(jīng)過。所述各類事實，盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。3．屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院患者，均應(yīng)按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入記錄。由本科另一病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需要病程記錄中作必要的記載與補充即可。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，至遲須在患者入院后24h內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查，而在24h內(nèi)不能完成入院病歷時，則詳細(xì)的病程記錄務(wù)必及時完成，入院病歷可待情況許可時補充。大批收容時，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時間。5．疾病診斷和手術(shù)名稱及編號暫按《疾病和手術(shù)名稱分類》書寫，便于統(tǒng)計和分析。有條件的單位，則應(yīng)逐步采用《國際疾病分類》書寫。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)，個別名詞尚無妥善譯名者，可附拉丁文或原文。6．任何記錄均應(yīng)注明年、月、日，必要時應(yīng)記明時間。如1997年7月6日下午9時，可寫作1997—7—6,21:00。醫(yī)師書寫各項病案記錄告一段落時，應(yīng)簽署本人姓名。實習(xí)醫(yī)師所寫各項病案記錄，應(yīng)留住院醫(yī)師以紅墨水筆修正及簽名。修改病歷應(yīng)在患者入院后48h內(nèi)完成。7．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數(shù)。入院記錄、人院病歷及病程記錄分別編排頁碼。8．各項記錄內(nèi)容應(yīng)充實完整，文詞簡潔確切，通順易懂。各種記錄除另有規(guī)定者外，一律用藍(lán)黑墨水書寫，要求字體端正清楚，不可有草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。條件許可者，可用電腦打字書寫或記錄。禁用鉛筆作圖或書寫。二、入院病歷【一般項目】姓名、性別、年齡、婚否、籍貫（須寫明省、市或縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務(wù)或職業(yè)及工種、地址、入院日期（急癥或重癥應(yīng)注明時刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者口述，免記此項；如系旁人代述，應(yīng)說明可靠程度）。【主訴】促使患者入院的主要病狀及其持續(xù)時間（時間短者如急腹癥應(yīng)注明小時數(shù)）如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘疹3天”。不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替癥狀。主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后次序，分別列出，如“間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天”；“尿頻、尿急3小時”?！粳F(xiàn)病史】1．將癥狀按時間先后準(zhǔn)確記載其發(fā)病日期、發(fā)病緩急、發(fā)病誘因、每一重要癥狀發(fā)生的時日，及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載（以能體現(xiàn)本病的癥狀學(xué)與鑒別診斷為主要內(nèi)容）。2．在描述癥狀中，應(yīng)圍繞重點并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛應(yīng)闡明部位、時間、性質(zhì)、程度與其他相關(guān)因素，以及治療的影響等。3．按系統(tǒng)詢問伴隨的癥狀，以免遺漏。4．過去檢查及治療情況。5．對意外事件、自殺或被殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實記載，不得加以主觀評論或揣測。6．與本科無關(guān)的他科重要傷病未愈仍需診治者，應(yīng)另段敘述?！具^去史】1．一般健康狀況強壯或虛弱。2．急性傳染病史按時間先后順序記載其疾病發(fā)生時間，治療結(jié)果，有無并發(fā)癥。如無傳染病史，亦須將與目前病情有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病記載于此項中，以備參考，如患帶狀皰疹，應(yīng)詢有無水痘病史。3．曾否預(yù)防接種，其種類及最近一次接種的日期。4．按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病包括五官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)及運動系統(tǒng)（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)），外傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過敏史?！緜€人史】1．出生地及經(jīng)歷地特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷涉年月，并應(yīng)注明具體疫源或水源，如有無血吸蟲病疫水接觸史。2．生活及習(xí)慣包括飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度。3．過去及目前職業(yè)及其工作情況包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務(wù)，有無毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史。4．月經(jīng)史自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在情況，每次經(jīng)期相隔日數(shù)，每次持續(xù)日數(shù)，閉經(jīng)年齡，可用下列的簡單方式表示：初潮年齡,每次行經(jīng)日數(shù)經(jīng)期相隔日數(shù),閉經(jīng)年齡.。并應(yīng)記明月經(jīng)來潮時有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其性狀，末次月經(jīng)日期。5．婚姻狀況及生產(chǎn)史，何時結(jié)婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。6．對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應(yīng)詢及有無不潔性交史?！炯易迨贰?．父、母、兄、弟、姐、妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應(yīng)詢明家族中有無相似患者。注：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡?！倔w格檢查】體格檢查應(yīng)注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，手法要輕巧、正確，態(tài)度和藹可親，切忌動作粗暴。檢查應(yīng)全面系統(tǒng)、循序進(jìn)行（兒科檢查順序按兒科常規(guī)執(zhí)行）；對重危患者則根據(jù)病情重點進(jìn)行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時，須有第三者在場。1．一般狀況體溫、脈搏、脈象、呼吸（次數(shù)、深淺）、血壓、身高及體重（必要時）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。2．皮膚色澤（正常、潮紅，發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕，創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)；并明確記述其部位、大小及程度等。3．淋巴結(jié)全身或局部淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。4．頭部(1)頭顱：大小，形狀，毛發(fā)分布，有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。(2)眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結(jié)膜，鞏膜，瞳孔大小、形狀、兩側(cè)是否對稱、對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)，視力（粗測），必要時眼底檢查。(3)耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力。(4)鼻：有無畸形，阻塞，分泌物，鼻中隔異常，嗅覺障礙，鼻竇壓痛。(5)口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無皰疹、微血管搏動、口角破裂；牙齒有無齲病、動搖、缺損、鑲補等及其位置。牙眼有無溢血、溢膿，萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時有無偏位及震顫；口腔粘膜有無出疹、潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫及分泌物，咽部有無充血、發(fā)疹、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，腭垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否。5．頸部是否對稱，運動有無受限，有無強直，有無壓痛、異常搏動、靜脈怒張、腫塊，氣管正中否。甲狀腺形態(tài)、大小、硬度、有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。6．胸部胸廓形狀，是否對稱，肋間飽滿或凹陷，運動程度，弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或擴(kuò)張血管。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（大小、有無紅腫、壓痛，腫塊形態(tài)、大小及硬度等）。(1)肺臟視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運動對稱否。觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。叩診：反響（正常、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（正常、減低、增強、消失），語音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干啰音與濕啰音。注：陽性體征，應(yīng)按物理診斷學(xué)體表劃線座標(biāo)部位描述。(2)心臟視診：心尖搏動的位置，范圍，心前區(qū)有無異常搏動及膨隆。觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感，其出現(xiàn)的部位、時間和強度。叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數(shù)記載，心左界如超出鎖骨中線，則應(yīng)以厘米（cm）數(shù)記載超出的距離。聽診：心率及心律，如節(jié)律不整，應(yīng)同時計數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)、強度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音，應(yīng)注意雜音發(fā)生的時間、強度、性質(zhì)、何處最響、向何處傳導(dǎo)等，有無心包摩擦音。7．腹部視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波或局限性隆起，臍部情況。觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度、觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。肝：可否觸及，如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的厘米（cm）數(shù)，注意肝緣銳鈍、硬度、有無壓痛。肝腫大時注意肝表面有無結(jié)節(jié)。膽囊：可否觸及，大小，有無壓痛。脾：可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明表面光滑否，有無切跡及壓痛，硬度如何，距鎖骨中線肋緣厘米（cm）數(shù)（垂直徑AB及最大斜徑AC），平臥及側(cè)臥時脾移動度。腎：能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。叩診：肝、脾濁音界［上界以肋間計，全長以厘米（cm）計］，肝脾區(qū)有無叩擊痛，有無過度回響，有無移動性濁音。聽診：腸蠕動音及其音質(zhì)與頻度，有無胃區(qū)振水聲及肝脾區(qū)摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。8．外陰及肛門(1)外生殖器：發(fā)育，有無包莖，尿道分泌物，睪丸位置、大小、硬度，有無壓痛。附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛。精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張。陰囊有無脫屑、腫脹；如腫脹，當(dāng)用透照試驗，以明確是否鞘膜積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護(hù)士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。(2)肛門：有無痔、肛裂、肛瘺、濕疹等。必要時應(yīng)行肛門、直腸指診或肛門鏡檢查。9．脊柱及四肢脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形及運動障礙。甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管硬度。10．神經(jīng)系統(tǒng)四肢運動及感覺、膝反射、跟鍵反射、二頭肌鍵反射、三頭肌鍵反射、腹壁反射、提睪反射、巴賓斯基征、克尼格征等。【?？魄闆r】如外科情況、婦科情況、眼科情況等，應(yīng)重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫各該?？朴嘘P(guān)體征，參見各?？瞥Ｒ?guī)?！緳z驗及其他檢查】入院后24h內(nèi)主要實驗室檢查：如血、尿、便常規(guī)檢驗，以及X線，心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結(jié)果可記錄于病史中。【小結(jié)】用100-300字左右簡明扼要地綜述病史要點，陽性檢查結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗數(shù)據(jù)?！境醪皆\斷】入院時主要傷病已確診者，可寫“診斷”。初步診斷應(yīng)根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，作出全部現(xiàn)有疾病的診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項時，記錄可能性最大的一項或二項。診斷名稱先寫病名，次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷記于病歷紙右半側(cè)?！竞灻可鲜鋈朐翰v由實習(xí)醫(yī)師記載完畢簽名后，再由住院醫(yī)師審閱，用紅墨水筆修正并簽署全名。字跡必須端正清楚。【最后診斷】主要病確診后，及時寫出最后診斷（記于病歷紙左半側(cè)，與初步診斷并列），包括病名、確診日期，并簽名。入院病歷的最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核加簽。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫“同右”二字。三、人院記錄入院記錄的內(nèi)容、次序一般與入院病歷同，但一般項目及主訴可連寫成一段，對過去史、個人史、家族史及體格檢查等內(nèi)容中與本病無關(guān)的陰性資料，可適當(dāng)精簡，減少段落。對姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家族史及體格。檢查中的小標(biāo)題，均可適當(dāng)省略不寫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，除屬神經(jīng)系統(tǒng)疾病外，可簡寫膝跳反射、巴賓斯基征等即可。免寫小結(jié)。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽名，由主治醫(yī)師審核改正后簽名于住院醫(yī)師姓名的左側(cè)。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽名。實習(xí)醫(yī)師如經(jīng)其主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核及簽名。最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。附：表格式入院記錄（如燒傷、產(chǎn)科，個別診斷簡單明確或特殊治療的病歷并經(jīng)院首長批準(zhǔn)者，亦可采用表格式病歷）書寫要求：1．標(biāo)題：xx病入院記錄（非首次入院者則寫第x次入院記錄）。2．一般項目，仍同一般入院記錄要求。3．重要病史要點，重要癥狀及體征，均應(yīng)按順序排列填寫完整。4．有關(guān)檢驗結(jié)果及輔助診斷材料，均應(yīng)重點記錄。5．初步診斷與最后診斷，仍按入院記錄書寫。四、診斷分析及診療計劃住院醫(yī)師（或?qū)嵙?xí)醫(yī)師）應(yīng)根據(jù)需要（如診斷一時不易明確或治療比較復(fù)雜者）撰寫診斷分析及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。此項內(nèi)容亦可納入首次病程記錄項下，內(nèi)容包括：1．診斷分析將主要癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果作歸納綜述，分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷，診斷明確者可列舉診斷依據(jù)。2．初步診斷包括主要及次要疾病，已證實或未證實者（與入院記錄同）。3．診療計劃根據(jù)初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及具體治療方案，要有針對性，不可用“完成術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)”等籠統(tǒng)性詞句。主治醫(yī)師必須親自審定計劃，并監(jiān)督實施。五、病程記錄1．入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時間先后次序，記入病程記錄。病情危急多變者，應(yīng)隨時記錄；病重者，至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者，可視需要簡略記錄，但不少于每周1次。2．內(nèi)容(l)患者當(dāng)前的主訴、病情變化、體檢及檢驗重要發(fā)現(xiàn)，病情分析及診治工作進(jìn)行情況。(2)對住院過程進(jìn)行的診斷及治療性穿刺手術(shù)過程、取材送檢結(jié)果的初步分析及處理。(3)臨床治療性手術(shù)操作如心導(dǎo)管、射頻消融術(shù)、電除顫、介入療法、ERCP等操作過程及結(jié)果等均應(yīng)及時記錄。(4)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診意見，是臨床教學(xué)重要內(nèi)容，宜詳細(xì)確切地加以記錄。(5)有關(guān)患者的特殊檢查結(jié)果如血液生化，水、電解質(zhì)，血氣分析，免疫學(xué)指標(biāo)，ECG及聲像學(xué)結(jié)果等，均應(yīng)及時結(jié)合臨床病情加以分析及處理，并隨時記錄其糾正情況。(6)一切診療手術(shù)記錄及有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄，見有關(guān)章節(jié)。(7)慢性病患者，記錄每一階段檢查或治療后的小結(jié)及交接班小結(jié)。(8)患者出院，寫出院小結(jié)，總結(jié)入院后的病情演變、診療過程及效果，出院時情況，最后診斷及囑咐?；颊咚劳?，寫搶救記錄、死亡小結(jié)及死亡討論，以總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。轉(zhuǎn)科（院）患者，寫轉(zhuǎn)科（院）記錄。六、手術(shù)患者的醫(yī)療文書（一）術(shù)前小結(jié)（術(shù)前討論）所有手術(shù)，都應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié)；內(nèi)容應(yīng)包括術(shù)前診斷、擬施手術(shù)、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、術(shù)中可能遇到的問題及其預(yù)防措施、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、患者家屬簽字等。病情特重患者、可能致殘或死亡的手術(shù)、本院首次開展的新手術(shù)、疑難雜癥或術(shù)前未定術(shù)式的手術(shù)等，應(yīng)寫術(shù)前討論；其內(nèi)容與術(shù)前小結(jié)相似，但更應(yīng)全面、詳細(xì)。同時，還須詳記上級醫(yī)師的指示、科內(nèi)或院內(nèi)集體討論的意見、與家屬談話的內(nèi)容、手術(shù)申請報告及領(lǐng)導(dǎo)批示等。（二）手術(shù)記錄所有手術(shù)，都應(yīng)書寫手術(shù)記錄；凡由麻醉科醫(yī)師施行的麻醉手術(shù)，均應(yīng)有麻醉記錄單。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)由手術(shù)者寫成，如由助手代寫，手術(shù)者需予審修、簽字。手術(shù)名稱書寫應(yīng)規(guī)范全稱，不可含糊籠統(tǒng)或杜撰，也不可縮寫或使用代號。手術(shù)人員姓名均用真名全稱，禁用職稱或代號；并按手術(shù)中的實際位置排列順序。如由上級醫(yī)師指導(dǎo)所做的手術(shù)，則在其后加“指導(dǎo)”二字。手術(shù)進(jìn)程包括皮膚消毒、切口、術(shù)中探查、操作過程、術(shù)中意外及處理過程、手術(shù)標(biāo)本肉眼觀察以及送檢情況、簽名等。1．術(shù)中所見注意描述病灶的部位、范圍、大小、病變程度及鄰近器官狀況。對惡性腫瘤注意記錄病變的外浸程度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和向鄰近臟器播散等情況。描述內(nèi)容應(yīng)具體、精確，盡量采用數(shù)據(jù)表達(dá)。2．操作過程內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)具體，例如臟器切除范圍、器官重建方式（如吻合口位置、大?。?、操作前后測定數(shù)據(jù)的變化（如分流術(shù)前、后的門脈壓值），植入異體（如人工心臟瓣膜、人造血管、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、腦室內(nèi)引流管等的生產(chǎn)廠家、材質(zhì)、品牌和型號規(guī)格）情況，器官移植的供體（采集和保藏的方法和時間）來源等。如操作步驟復(fù)雜，難以用文字表達(dá)清楚者，可加繪簡圖表示。3．術(shù)中意外應(yīng)記載其發(fā)生時間、情節(jié)、處理過程及后果；還應(yīng)記載上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)或參與處理的情況。（三）手術(shù)后記錄手術(shù)后記錄應(yīng)在手術(shù)記錄單后另頁書寫，至少連記3d，以后再根據(jù)病情變化情況增減次數(shù)。對病情特重、不穩(wěn)多變（如心肺復(fù)蘇尚未脫險的患者）或可能發(fā)生不測者，隨時記錄。在首次手術(shù)后記錄中，必須寫清患者到達(dá)病區(qū)的確切時間、麻醉蘇醒程度、生命體征、術(shù)中有關(guān)事項（如麻醉或手術(shù)意外、失血量、補血補液量、臟器誤傷程度及處理方式、各種導(dǎo)管和引流管的放置等）。手術(shù)后記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：1．各專科的重點內(nèi)容（如腦外科的神經(jīng)定位體征、心臟手術(shù)后的循環(huán)功能、肺手術(shù)后的呼吸功能、消化道手術(shù)后的水和電解質(zhì)平衡及消化道功能、骨科的肢體血循環(huán)等的觀察和處理），其中包括與術(shù)后康復(fù)有關(guān)的異常檢查結(jié)果的分析和處理。2．與術(shù)后康復(fù)有關(guān)疾病（如糖尿病、冠心病、尿毒癥、慢性阻塞性肺氣腫、肝功能不全、血液病等）的診治情況。3．手術(shù)后并發(fā)癥（早期和晚期）的發(fā)現(xiàn)、診治過程及其轉(zhuǎn)歸。4．手術(shù)后常規(guī)處理事項（包括切口、縫線、各種導(dǎo)管和引流管的處理、飲食和康復(fù)過程等）。5．手術(shù)療效的內(nèi)容應(yīng)具體確切，避免采用“一般情況尚可”、“情況無特殊”、“效果尚滿意”之類不明確的詞句；盡量采用科學(xué)數(shù)據(jù)表達(dá)，并與入院時的主訴癥狀相對照，從而襯托手術(shù)療效的水準(zhǔn)。七、病程中一般常規(guī)下列常規(guī)工作由實習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師完成，由實習(xí)醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)審核。1．病程記錄按上述病程記錄要求書寫。2．血壓：入院時血壓正常者，連測2d,1/d。血壓升高或降低者，酌情增加測量次數(shù)。3，血液常規(guī)除入院的常規(guī)檢查外，以后應(yīng)按病情需要確定復(fù)查項目、時間及次數(shù)，如急性發(fā)熱者，每1-3dl次；長期發(fā)熱者，每周至少1次；應(yīng)用對造血系統(tǒng)有影響的藥物，或行放射治療的患者，每周至少檢查2次。4．尿常規(guī)至少檢查1次。異常者應(yīng)及時復(fù)查并分析處理。發(fā)熱患者或治療中可能引起腎臟損害者，每周至少檢查2次。5．大便常規(guī)至少檢查1次，但如發(fā)現(xiàn)有問題時，按需要進(jìn)行復(fù)查。血、尿、便常規(guī)檢驗結(jié)果應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結(jié)果、檢驗者）。其他檢驗報告日期順排自上而下，整齊地貼于專用紙左邊。每張檢驗單上緣可用藍(lán)黑墨水筆（重要陽性結(jié)果可用紅墨水筆）簡要記明檢驗日期、項目及結(jié)果，以便查閱；如采用頂端記明檢驗結(jié)果的報告單，則可免寫。八、會診記錄、特殊檢查及特殊治療申請記錄1，凡需要他科會診、特殊檢查或特殊治療者，一般須經(jīng)主治醫(yī)師提出或同意，由住院醫(yī)師填寫會診單或有關(guān)申請單。2．填寫內(nèi)容應(yīng)根據(jù)申請目的，填寫必要的病史、體格檢查、檢驗結(jié)果及申請單所規(guī)定的各個項目。緊急會診應(yīng)在申請單左上角以紅墨水筆注明或蓋印“急”字。3．接受上述邀請的科室，應(yīng)在2d內(nèi)予以會診、或檢查及治療。緊急會診須隨時應(yīng)診。申請科的負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)在場介紹病情，協(xié)助處理。4．會診建議由主治醫(yī)師或住院醫(yī)師按需要酌情采納。5．特殊檢查包括X線特殊造影、放射性核素檢查、內(nèi)鏡檢查、超聲、CT、ECT、MRI、腦電圖、病理活體組織檢查及尸體剖檢等，其申請單與報告單的書寫要求見各有關(guān)常規(guī)。尸體剖檢單由負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫申請，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后施行。6．特殊治療包括X線治療、介入治療及放射性核素治療等。九、轉(zhuǎn)科記錄1．因病情需他科治療者，經(jīng)會診征得他科負(fù)責(zé)醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后，方可轉(zhuǎn)科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)科。2．轉(zhuǎn)出記錄包括①一般項目：姓名、性別、年齡等；②現(xiàn)病史及與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過去病史；③體檢、檢驗和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；④本科曾進(jìn)行的治療及其效果；⑤病情演變情況，本科意見及會診意見；⑥診斷或初步診斷。3．轉(zhuǎn)入記錄按入院記錄書寫。十、特別記錄為了便于總結(jié)臨床工作經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量或進(jìn)行教學(xué)及科研，對一些疾病的某些方面的病史、體征進(jìn)行統(tǒng)計或某科疾病施行某種特殊新療法或使用某種新藥治療疾病（如血液病骨髓移植，內(nèi)鏡下進(jìn)行介入治療，用記憶合金矯正膝關(guān)節(jié)骨折等），均可按統(tǒng)計需要擬訂各種特別記錄專用表格，并按規(guī)定時間及具體要求逐項填寫。特別記錄不能代替正式病歷及病程記錄。十一、搶救記錄當(dāng)患者出現(xiàn)危重或緊急險情時，經(jīng)治或值班醫(yī)師應(yīng)千方百計，分秒必爭投入搶救工作。1．搶救現(xiàn)場由科主任或年資較高的醫(yī)師負(fù)責(zé)必要的組織安排及指揮工作。2．隨時記錄出現(xiàn)險情的確切時間及主要征象。3．參加搶救工作的各醫(yī)師對險情的主要分析判斷，提出的措施和建議，均應(yīng)詳細(xì)、具體、認(rèn)真記錄。4．隨時詳細(xì)記錄搶救措施執(zhí)行情況，及病情演變情況。5．記錄搶救結(jié)果及終止搶救的理由。若搶救失敗應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的死亡時間（年、月、日、時、分），并記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、心跳停止，心電圖平線）。家屬意見如“同意停止搶救”或有特殊尸體護(hù)理要求等。6．上級指示。十二、出院小結(jié)患者出院時應(yīng)簡要記錄入院后的病情演變、治療經(jīng)過、出院時情況，最后診斷及囑咐等。出院記錄包括：1．一般項目：姓名、性別、年齡、科別及住院號。2．入院日期、入院診斷；出院日期、出院診斷；住院天數(shù)。3．簡述入院時病情如主訴、主要癥狀、體征；主要檢查或重要檢驗結(jié)果；入院后的治療經(jīng)過及病情變化；使用的主要藥物、劑量、用法、療效及毒副反應(yīng)。若為外科手術(shù)或惡性腫瘤患者應(yīng)記錄手術(shù)方法，術(shù)后功能恢復(fù)程度；化療或放療使用情況。4．出院時患者有無自覺癥狀，體檢重要發(fā)現(xiàn)，主要檢查及檢驗結(jié)果。5．出院時醫(yī)囑如勸告、建議，注意事項，帶回何種主要藥物、劑量、用法及療程。十三、病史摘要因出院、轉(zhuǎn)院或院外會診需要書面病史介紹時，應(yīng)由經(jīng)治或主治醫(yī)師寫出病史摘要，必要時并經(jīng)科主任審簽，其內(nèi)容包括：1．一般項目；與入院記錄項目同。2．簡要描述現(xiàn)病史及重要過去史，體檢所見；重要檢查結(jié)果及主要檢驗數(shù)據(jù)。3．簡述病程經(jīng)過，治療情況及治愈程度。4．出院或轉(zhuǎn)院時診斷。5．患者目前情況。6．凡需經(jīng)院外會診的患者應(yīng)提出會診目的、要求，并經(jīng)科主任審簽，醫(yī)教部蓋章后函寄或由聯(lián)系會診的醫(yī)師直接轉(zhuǎn)交。十四、死亡患者的醫(yī)療文書（一）死亡通知單1．當(dāng)患者確已死亡時，經(jīng)治或值班醫(yī)師應(yīng)立即填寫專用死亡通知單，一式3份（注銷戶口、尸體認(rèn)領(lǐng)、醫(yī)教部存檔）。2．死亡通知單內(nèi)容包括姓名、性別、年齡；死亡時科別、床號（或監(jiān)護(hù)室床號）；住院號。3．死亡日期：年、月、日、時、分。4．主要診斷及死亡原因（如晚期肝硬化突發(fā)食管靜脈破裂大出血，休克），不可籠統(tǒng)寫作“多器官功能衰竭”。5．附記：其他有關(guān)事項。（二）死亡小結(jié)1．一般項目：姓名、性別、年齡、部職別，住院號。2．入院日期、科別、床號（或監(jiān)護(hù)室床號）；入院診斷。3．簡要描述入院時主要癥狀、體征；主要檢查結(jié)果及檢驗數(shù)據(jù)。4．簡述入院后治療及病情發(fā)展情況，用過哪些（種）主要藥物及特殊療法，療效，反應(yīng)，會診意見；手術(shù)所見及處理情況；病情惡化的程度及時間。5．死亡前患者主要臨床表現(xiàn)及體征；輔助檢查發(fā)現(xiàn)；采取過哪些急救措施；死亡的具體時間；死亡時科別、病區(qū)、床號（或監(jiān)護(hù)室床號），死亡時間，死亡時診斷。6．死亡原因的初步分析。死亡記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成。（三）死亡病例討論為了總結(jié)醫(yī)療實踐中的經(jīng)驗教訓(xùn)，對每例住院死亡患者均應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，從中吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。死亡病例討論記錄包括：1．一般項目：同死亡小結(jié)。2．死亡患者的診斷及死亡時間。3．死亡討論的時間及地點，參加人員及主持人姓名。4．詳細(xì)并如實記錄每位發(fā)言人的發(fā)言內(nèi)容，尤其是對于病情變化、死亡原因的分析、從中應(yīng)吸取哪些教訓(xùn)等，均應(yīng)準(zhǔn)確記載，不可有誤或遺漏。5．主持人總結(jié)；領(lǐng)導(dǎo)發(fā)表意見；記錄者簽全名。死亡病例討論一般應(yīng)在患者死亡7d內(nèi)完成。（四）死亡報告需填寫專用表格，一式2份。內(nèi)容包括：1．一般項目：按具體內(nèi)容要求填寫，字跡清楚，不可潦草。2．入院診斷；死亡診斷；病理或尸體病理剖檢診斷；有無并發(fā)癥。3．入院時簡要病史，體征及檢查，實驗室主要發(fā)現(xiàn)。4．住院經(jīng)過及死亡時情祝。5．死亡原因及醫(yī)護(hù)工作檢查。6．科別、科主任及經(jīng)治醫(yī)師簽全名，發(fā)出日期。死亡報告由病案室負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交院長審查并簽名。（五）病理尸檢申請單的填寫1．尸體剖檢前應(yīng)先征得死者直系家屬或單位有法人代表資格領(lǐng)導(dǎo)同意后，方可著手進(jìn)行。2．需填寫專用《病理尸檢申請單》，內(nèi)容應(yīng)按表格中各項具體要求認(rèn)真填寫，申請醫(yī)師簽全名。3．如死亡時診斷或死因不明，經(jīng)治醫(yī)師可在申請單中明確提出，要求在病理尸檢中需查明的主要問題。4．申請單需經(jīng)家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)簽全名，轉(zhuǎn)呈科主任、院長簽名方有效。5．各項手續(xù)齊備后，立即通知病理科有關(guān)人員實施，工作中應(yīng)保持嚴(yán)肅。6．病理尸檢報告收到后，應(yīng)即裝訂在病案中存檔備考。十五、病案首頁1．病案首頁是統(tǒng)計醫(yī)療工作質(zhì)量的原始材料，對住院患者身份識別、病案資料檢索、醫(yī)療管理、質(zhì)量評估等均有重要意義。病案首頁中所有項目均應(yīng)認(rèn)真填寫不得空缺。2．于患者出院前1d，由住院醫(yī)師認(rèn)真填寫首頁欄目中各項內(nèi)容，然后由主治醫(yī)師審閱簽字（必要時主任醫(yī)師復(fù)閱簽名）。再由護(hù)士長或總務(wù)護(hù)士將出院病案順序整理完善，然后送交病案室。3．病案首頁的第一部分，應(yīng)由住院處接診人員于患者入院時填妥，其余部分由病區(qū)住院醫(yī)師填寫，填寫方法及注意點如下：(1）第一部分包括姓名、性別、出生日期、年齡、身份證號、職業(yè)、工作單位、出生地、民族、國籍等項，其中年齡應(yīng)填實足年齡，嬰幼兒應(yīng)記明月數(shù)及天數(shù)。有醫(yī)療保險者應(yīng)注明醫(yī)療保險號。本人常住地址及聯(lián)系人姓名、詳細(xì)地址，包括郵編及電話號碼