醫(yī)院骨外科常規(guī)

醫(yī)院骨外科常規(guī)第一節(jié)一般常規(guī)（一）病史除與普通外科相同外，須特別注意下列各項：1.起病起病時間、緩急、有無誘因及其經(jīng)過情況。2.外傷史受傷時間、原因、場所及詳細經(jīng)過，特別注意受傷時的姿勢、位置、身體著地或受暴力的方向。對交通事故尚應了解車輛自重與載重、車速及傷后救治經(jīng)過。3.癥狀如疼痛（包括起因、部位、程度、持續(xù)時間及影響因素等）腫塊、畸形、關(guān)節(jié)僵硬（或攣縮）、無力和功能障礙等。4.過去史應包括外傷史，結(jié)核病史和其他感染性疾病史，以及有無長期接受藥物（尤其是激素類藥物）治療史等。5.個人史如職業(yè)、經(jīng)歷、工作單位等。6.家族史對結(jié)核、腫瘤、血友病、痛風及先天性畸形等詳詢有無類似疾病。（二）體格檢查專科檢查須注意下列各項。1.視診患肢所呈姿勢、步態(tài)、有無跛行，是否持拐等?；疾坑袩o腫脹、淤斑、疤痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質(zhì)等。頭、頸、軀干、四肢是否對稱，脊柱生理曲度有何改變，肢體有無旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形。并注意有無腫塊及肌肉有無萎縮（或肥大）與震顫等。2.觸診檢查壓痛部位、程度、范圍，患部有無異?；顒樱ㄐ迈r骨折可不檢查），肌肉張力如何，有無腫塊，注意其硬度、大小，有無波動，界限是否清楚，骨性標志是否正常。并注意有無異常感覺，如骨磨擦音（不必特意檢查）及肌腱彈跳等。3.叩診無縱軸叩擊痛（傳導痛）。4.聽診關(guān)節(jié)活動時有無不正常的響聲、骨傳導音、捻發(fā)音、雜音等。5.測量（1）肢體長度：測量時將雙側(cè)肢體置于對稱位置，以便對比。①上肢長度：自肩峰至橈骨莖突尖端（或中指尖端），其中肩峰至肱骨外上髁為上臂長度，外上髁至橈骨莖突為前臂長度。②下肢長度：自髂前上棘至內(nèi)踝頂點為下肢真性長度，自臍至內(nèi)踝頂點為相對長度。如測大腿和小腿長度，則以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為起、止點。(2）肢體周徑：選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面，測量其周徑；并測量健側(cè)對稱部位之周徑，分別記錄，以資對比。(3）肢體軸線測量：①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋（旋后）后，測量上臂和前臂所形成向橈側(cè)偏斜之角度。②肘內(nèi)翻：上肢伸直、前臂外旋后，測量上臂和前臂所形成向尺側(cè)偏斜之角度。③膝外翻：下肢直立時，兩膝并攏，測量兩側(cè)脛骨內(nèi)踝間距離。④膝內(nèi)翻：下肢直立時，兩膝并攏，測量兩膝間距離。(4）關(guān)節(jié)活動度測量：觀測（目測或量角器測量）并記錄被檢關(guān)節(jié)向各個方向的主動與被動活動的范圍與程度。測量每個關(guān)節(jié)從中立位到各方向運動所達之角度，并與健側(cè)對比，同時記錄。關(guān)節(jié)在非功能位時應測量該位置的活動幅度。6.各關(guān)節(jié)特殊檢查(1）脊柱檢查：①Adson征：患者端坐，頭略向后仰并轉(zhuǎn)向患側(cè)，深吸氣后屏住呼吸，檢查者略施阻力，若患側(cè)橈動脈脈搏減弱或消失，則為陽性。見于胸廓出口綜合征。②頭頸軸位擠壓試驗：端坐位，頭略向患側(cè)偏后傾斜；檢查者雙手交叉自頭頂部沿頸椎縱軸逐漸加壓。陽性者訴頸痛，并向同側(cè)上肢放射。多見于神經(jīng)根型頸椎病。③上臂牽拉試驗：坐位，檢查者在一手將患者頭部推向健側(cè)之同時，另一手握住患者手腕部向外下方牽引，誘發(fā)患肢痛者為陽性。亦見于神經(jīng)根型頸椎病。④拾物試驗：患者拾取地下物件時，僅屈膝與髖而不能彎腰者為陽性，見于兒童腰椎結(jié)核。⑤腰部伸展加壓試驗：俯臥位，雙膝伸直，檢查者用一側(cè)前臂將患者雙下肢抬離床面，另一手對腰骶部用力向下加壓，有腰痛者為陽性。見于腰椎椎弓峽部裂等。⑥兒童腰部伸展試驗：俯臥位，檢查者將患兒雙小腿提起，正常兒童腰部后伸自如。如患脊柱結(jié)核等，則腰部呈僵直并隨臀部抬離床面，且有痛感。(2）骶髂關(guān)節(jié)、骨盆及坐骨神經(jīng)檢查：①床邊試驗（Gaenslen征）：患者仰臥靠床邊，一側(cè)髖與膝完全屈曲，并用兩前臂抱緊固定，另一側(cè)下肢懸于床邊外，當該側(cè)髖關(guān)節(jié)過度伸直時，引起該側(cè)骶髖關(guān)節(jié)部疼痛者為陽性。見于骶髖關(guān)節(jié)疾病。②4字試驗（Feber征）:仰臥位，檢查側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，并使髖關(guān)節(jié)外展外旋和小腿內(nèi)收，將足外踝置于對側(cè)膝上部。此時檢查者一手固定骨盆。另手在屈曲之膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向下加壓，如誘發(fā)骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)疼痛則為陽性。操作過程中如膝部不可放平，則表示髖關(guān)節(jié)有疾病。③骨盆擠壓分離試驗：患者仰臥，檢查時用雙手在患者髂前上棘處向內(nèi)擠壓或向外分離，引起骨盆部或骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽性。見于骨盆骨折與骶髂關(guān)節(jié)疾病。④直腿抬高試驗：患者仰臥，兩下肢伸直。檢查者一手扶壓膝上以保持膝關(guān)節(jié)于伸直位，另一手握住踝部將患肢逐漸抬高，引起下肢沿坐骨神經(jīng)向足踝放射疼痛者為陽性，同時記錄誘發(fā)疼痛時的角度。見于腰椎間盤突出癥等。⑤髖過伸試驗（Yeo-man征）：俯臥位，檢查者一手壓住患側(cè)之骶髂關(guān)節(jié)，一手握住患肢踝部，使膝關(guān)節(jié)屈曲90°向上提起。如誘發(fā)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，則為陽性。(3）髖關(guān)節(jié)檢查：①Thomas征：患者仰臥，患側(cè)下肢放平，將健側(cè)髖與膝盡量屈曲，使腰部平貼在檢查臺上?；贾荒苌熘逼椒庞诖裁嬲邽殛栃?，同時記錄患肢髖關(guān)節(jié)屈曲于檢查臺所形成的角度，見于髖關(guān)節(jié)屈曲畸形。②Trendelenburg征：患者站立，患側(cè)下肢負重，另腿提起，髖膝屈曲，如健側(cè)骨盆及臀部皺褶隨之下降為陽性，見于髖關(guān)節(jié)脫位或臀肌功能障礙。反之則為陰性。③望遠鏡試驗：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手握住小腿沿縱軸向上推動，如在同側(cè)大粗隆觸及活塞樣感覺為陽性，尤以幼兒為明顯。見于先天性髖關(guān)節(jié)脫位。④Ortolani征：用于檢查嬰兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位?；純浩脚P，患肢屈髖、屈膝。檢查者一手握住膝部徐徐外展，另一手拇指置于腹股溝下方偏內(nèi)，余下四指抵住大粗隆，并逐漸向下加壓。如有滑動感，并有彈跳，則表示該關(guān)節(jié)脫位。如再讓髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，又出現(xiàn)滑動及向外彈跳，表示股骨頭又脫出，此即陽性。⑤Ober征：患者仰臥，健側(cè)在下，并使髖膝呈屈曲狀。檢查者一手固定骨盆，另手握住患肢踝部，使膝關(guān)節(jié)屈曲90°，再使髖部屈曲、外展后再伸直。此時放松握踝的手使患肢自然落下，正常人應落在健肢之后方，如不能落下或落在健肢的前方，則為陽性。見于髂脛束攣縮。⑥AlliS征：仰臥位，雙髖及膝關(guān)節(jié)屈曲，并使雙足并攏、足跟對齊平放床上，觀察雙膝部高低。低側(cè)為陽性，見于先天性髖關(guān)節(jié)脫位或股骨短縮畸形。⑦Nelaton線：患者仰臥，由髂前上棘至坐骨結(jié)節(jié)劃一線，正常者此線恰通過股骨大粗隆頂點。如大粗隆上移而位于此線之上方，表示股骨頭、頸縮短，上移或內(nèi)翻。記錄大粗隆移位的距離。⑧Bryant三角：仰臥位，設(shè)髂前上棘為A點，大粗隆頂點為B點。自A點向下作一垂直線，再自B點向頭側(cè)作一延長線，其與經(jīng)A點之垂直線相交處即為C點。ABC三點構(gòu)成一直角三角形，即Bryant三角。再按同法作對側(cè)之Bryant三角。如一側(cè)底邊（BC）變短，則表示大粗隆上移。多見于髖關(guān)節(jié)脫位、髖內(nèi)翻或股骨頸骨折等。(4）膝關(guān)節(jié)檢查：①浮髕試驗：患膝伸直、放松股四頭肌。檢查者一手放在髕骨上方，施以壓力；另一手的手指按壓髕骨，待放松時手指感覺髕骨自然浮起者為陽性，表示膝關(guān)節(jié)內(nèi)有積液。②側(cè)方加壓試驗：將膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手掌部抵住膝關(guān)節(jié)外側(cè)，另一手握住踝部，并使膝關(guān)節(jié)被動向外側(cè)方向運動。如有內(nèi)側(cè)副韌帶牽拉痛或外側(cè)方向過度活動者為陽性，表示內(nèi)側(cè)副韌帶有損傷；反之，一手掌部抵住膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，另一手握住踝部，使膝關(guān)節(jié)被動向內(nèi)側(cè)方向運動，如外側(cè)副韌帶有牽拉痛或內(nèi)側(cè)過度活動者亦為陽性，表示外側(cè)副韌帶有損傷。檢查應分別在0°位及屈膝30°位進行。③抽屜試驗：患者仰臥屈膝90°,屈髖45°，將雙足平置于床上。檢查者握于小腿上部，由膝關(guān)節(jié)部將小腿向前向后推動，如有向前、向后過度活動即表示前、后十字韌帶斷裂或松弛。檢查應分別在旋轉(zhuǎn)中立位、外旋15°位和內(nèi)旋30°位進行。④Lachman試驗：患者仰臥，屈膝10°～15°。檢查者手握患者小腿上部，由膝關(guān)節(jié)部將小腿向前向后推動，其意義同抽屜試驗。⑤壓髕磨擦試驗：檢查者一手掌部壓在髕骨前方，一手持住踝上部使膝關(guān)節(jié)屈伸活動。如聞及磨擦音并有痛感者為陽性，表明有髕股關(guān)節(jié)炎存在。⑥麥氏（McMurry）征：患者仰臥，檢查者一手握住小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐漸將膝關(guān)節(jié)伸直。如引起內(nèi)側(cè)疼痛或響聲即為陽性，表示內(nèi)側(cè)半月板損傷；如將小腿內(nèi)收內(nèi)旋，并將膝關(guān)節(jié)伸直，引起外側(cè)疼痛或響聲者，亦為陽性，但表示外側(cè)半月板損傷。⑦ApPley試驗：患者俯臥，膝關(guān)節(jié)屈曲90°,檢查者一條腿壓住患者大腿后方，用雙手握住足跟部，沿小腿縱軸用力向膝關(guān)節(jié)加壓，同時使小腿內(nèi)外旋轉(zhuǎn)（并伴有內(nèi)收與外展）。如有疼痛，則分別表示內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板有損傷。檢查者如將小腿縱向提起并作內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，如引起疼痛，則分別表示內(nèi)側(cè)副韌帶或外側(cè)副韌帶損傷。⑧重力試驗：側(cè)臥位，檢查內(nèi)側(cè)半月板時患腿在上，囑患者作自主伸屈活動。如訴內(nèi)側(cè)間隙疼痛或彈響，則為陽性，表明內(nèi)側(cè)半月板損傷或盤狀半月板；如訴外側(cè)副韌帶處疼痛則為該韌帶損傷。如檢查外側(cè)半月板或內(nèi)側(cè)副韌帶，則患腿在下。(5）肩關(guān)節(jié)檢查：①Dugas征：患者手摸對側(cè)肩部時，肘關(guān)節(jié)不能貼于胸壁者為陽性。常見于肩關(guān)節(jié)脫位。②直尺試驗：將直尺緊貼于上臂外側(cè)，如一端接觸到肱骨外上髁，另一端可接觸肩峰，則為陽性。表示肩關(guān)節(jié)脫位。(6）肘關(guān)節(jié)檢查：①Mill征：肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前位將腕關(guān)節(jié)掌屈，引起肱骨外上髁處疼痛則為陽性，見于肱骨外上髁炎。②肘后三角與Hüter線：正常人肘關(guān)節(jié)伸直位時肱骨外上髁、內(nèi)上髁和鷹嘴在一條直線上(Hüter線），當肘關(guān)節(jié)完全屈曲時，三個骨性標志形成一等腰三角形。如肘關(guān)節(jié)后脫位則三點關(guān)系改變，但肱骨髁上骨折時三者關(guān)系不變。(7）腕關(guān)節(jié)檢查：Finkelstein征：拇指內(nèi)收后握拳，腕關(guān)節(jié)尺偏位，如訴橈骨莖突處疼痛則為陽性。見于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。（三）輔助檢查1．實驗室檢查按照普通外科一般常規(guī)執(zhí)行。2.X線檢查X線平片要求：(l）應根據(jù)病人的癥狀和體征提出正確的投照位置。通常采用正、側(cè)位，必要時應加攝特定位置如斜位、切線位或軸位等X線平片或健側(cè)相應部位的對比X線片。(2）四肢骨照片應包括鄰近關(guān)節(jié)。(3）當x線平片無特殊發(fā)現(xiàn)或與臨床表現(xiàn)不符時，應作進一步檢查與相應之處理，以免延誤。(4）治療中應及時復攝X線片，以掌握病情變化及觀察療效。根據(jù)病情可酌情選用透視、體層攝片、關(guān)節(jié)造影、脊髓造影、血管造影及竇道造影等。3.CT掃描見相關(guān)章節(jié)。4.MRI掃描見相關(guān)章節(jié)。5.ECT掃描見相關(guān)章節(jié)。6．其他檢查肌電圖及誘發(fā)電位檢查見神經(jīng)肌肉電生理常規(guī)。腦脊液檢查見一般診療技術(shù)常規(guī)。第二節(jié)一般治療護理常規(guī)一、急救和骨折固定（一）急救1．防治休克，可按照普通外科有關(guān)常規(guī)進行。2．當同時存在其他部位創(chuàng)傷時，應對其嚴重性作出迅速判斷，安排好創(chuàng)傷處理順序。3．對損傷嚴重的肢體應盡可能地設(shè)法保留，切勿引起或加劇血管損傷。4．如有出血，須采取暫時性壓迫包扎止血，十分必要時方可在創(chuàng)口上方扎止血帶，并應由醫(yī)護人員密切觀察，按時放松止血帶。5．開放性骨折局部應用無菌敷料包扎，外露骨折斷端未清創(chuàng)前不應復位。（二）骨折固定與輸送原則是較確實固定損傷部位的上、下兩個關(guān)節(jié)。1．固定器材應就地取材，如選用木制夾板、鐵絲夾板，或其他制式夾板，以及木棍、樹枝條及硬紙板等。2．頭頸部損傷尤其是頸椎損傷，搬動時應特別小心，要保持頭頸部與軀干成直線位置?？梢詢杉缱髦С郑陬i部兩側(cè)填塞大量棉花，將兩塊鐵絲夾板綁在一起，按人的頭型彎曲成適當曲度；一人從患者頭下、背下將手插入，另一人輕扶上半身，使患者上半身少許抬起，將夾板安放好，從軀干開始向上包扎，以固定肩腳、背及頭部。3.單純鎖骨骨折用三角巾托住前臂。4．嚴重肩部損傷在腋下墊一軟墊，將上臂固定于胸壁，用三角巾托住前臂。5．肱骨骨折可用夾板放于前后兩側(cè)固定，再將其固定于胸前。6．前臂骨折前后兩側(cè)用夾板固定，背側(cè)超過肘關(guān)節(jié)，再用三角巾托住。7．股骨骨折可用木夾板或托馬斯夾板連同腰部一起固定，用托馬斯夾板時足部應牽引。8．脛骨、腓骨骨折可用木夾板固定，或?qū)⒒贾潭ㄓ诮?cè)腿上。搬運時須加牽引，以減少疼痛。9．脊柱骨折時，應仰臥于硬板床上。搬運患者時應有3一4人，一人托住肩胛部，一人扶住腰部，另一人托住雙下肢，同時行動，把患者搬到擔架上。防止脊柱屈曲及扭轉(zhuǎn)，最好用硬擔架，如用帆布軟擔架搬運，應采取俯臥位（頸椎損傷者例外）。二、石膏繃帶術(shù)【適應證】1．穩(wěn)定性骨折復位后。2．脊柱壓縮性骨折。3．關(guān)節(jié)脫位復位后。4．關(guān)節(jié)扭傷、韌帶撕裂及撕脫。5．術(shù)后促進愈合及防止病理骨折，如神經(jīng)吻合、肌腱移植，韌帶縫合、關(guān)節(jié)融合固定、截骨術(shù)、骨移植、關(guān)節(jié)移植、顯微外科、骨髓炎等術(shù)后。6．骨折開放復位內(nèi)固定后。7．糾正先天性畸形，如先天性髖關(guān)節(jié)脫位、先天性馬蹄內(nèi)翻足等。8．慢性骨關(guān)節(jié)病、骨關(guān)節(jié)感染、頸椎傷病等。9．脊柱手術(shù)前、后石膏床和背心等?！窘勺C】1．全身情況差，尤其心肺功能不全之年邁者，不可在胸腹部包扎石膏繃帶。2．孕婦、進行性腹水忌作胸腹部石膏。3．有直接妨礙病情觀察的特殊情況時?！緶蕚洹?．物品準備，適當規(guī)格的石膏繃帶、溫水（35℃～40℃）、石膏刀、撐開器、電鋸、剪刀、針、線、襯墊物（棉墊、棉紙、襪套）、紅藍色鉛筆等。2．向患者交代包扎時注意事項，并向家屬和本人說明石膏固定的必要性。3．非急診情況下，應用肥皂清洗患肢，有創(chuàng)口者應先換藥?！咀⒁恻c】1．在骨隆突處應妥善襯墊，以防皮膚受壓。將肢體置于并保持在所需的位置，用器械固定或?qū)Ｈ朔龀?，直到石膏包扎完畢硬化定型為止。扶托石膏時應用手掌，禁用手指。2．纏繞石膏要按一定方向沿肢體表面滾動（切忌用力牽拉石膏卷），并隨時用手掌塑形，使均勻、平滑、符合體形。3．石膏包扎完畢或待石膏定形后（一般需5～8smin)，應將其邊緣修理整齊，并修去妨礙關(guān)節(jié)活動的部分。人字石膏及石膏背心包扎后，應在腹部“開窗”，以免影響呼吸。反折露出的襯墊物邊沿，宜用窄石膏繃帶固定。4．在易于折斷部位，如關(guān)節(jié)處，應用石膏條帶加強。移上床時應防止石膏被折斷，以枕頭或沙袋墊好。石膏未干固以前，注意勿使骨突處受壓。5．石膏固定后應注明日期和診斷，并在石膏上劃出骨折的部位及形象。6．石膏定型后，可用電烤架或其他方法烘干。但須注意防止漏電和燒傷皮膚對穗形石膏則須翻身烘烤后面。7．密切觀察病情，如有下列情況應立即劈開石膏進行檢查：a患者肢體蒼白或青紫、明顯腫脹或劇痛及由循環(huán)障礙者；b疑有石膏壓瘡、神經(jīng)受壓者；c手術(shù)后或開放傷患者有原因不明的高熱疑有感染者；d有腸系膜上動脈壓迫綜合征者。8．如因腫脹消退或肌肉萎縮致使石膏松動，應即更換石膏。9．經(jīng)常改變體位，并鼓勵患者活動未固定的關(guān)節(jié)?！咀o理】1．在石膏未干前搬運患者時，注意勿使石膏折斷或變形；須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓。患者放于病床時必須將石膏用軟枕墊好。2．抬高患肢，注意有無受壓癥狀，隨時觀察指或趾端血運、皮膚顏色、溫度、腫脹、感覺及運動情況；遇有變化，立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。3．應設(shè)法促使石膏早干，如采用電烤或通風方法。4．手術(shù)后及有創(chuàng)口的患者，如發(fā)現(xiàn)石膏被血或膿液浸透，應及時處理，并注意病室衛(wèi)生，消滅蚊蠅，嚴防創(chuàng)口生蛆。5．生活上給予幫助，防止糞、尿浸濕石膏，經(jīng)常保持被褥平整、清潔及干燥，防止發(fā)生褥瘡。每日用溫水或乙醇按摩骨突出部位，并用手指蘸乙醇伸入石膏邊緣按摩皮膚。6．患者未能下床前幫助翻身至少4/d,并提醒或指導患者作石膏內(nèi)的肌肉收縮活動。情況許可時，鼓勵下床活動。7．冬季應對肢體遠端外露部位（指、趾等）用棉花包扎保溫，但切忌直接烘烤，尤其在血循環(huán)不佳情況下。三、小夾板固定術(shù)【適應證】適用于四肢長管骨閉合性骨折，在復位后能用小夾板固定、維持對位者?！窘勺C】1．錯位明顯之不穩(wěn)定性骨折。2．伴有軟組織開放性損傷、感染及血循環(huán)障礙者。3．軀干骨骨折等難以確實固定者。4．昏迷或肢體失去感覺功能者?！緶蕚洹?．根據(jù)骨折的具體情況，選好適當?shù)膴A板、紙壓墊、繃帶、棉墊和束帶等。2．向患者及家屬交代小夾板固定后注意事項。3．清潔患肢，皮膚有擦傷、水皰者，應先換藥或抽空水皰。【方法及注意點】1．紙壓墊要準確地放在適當位置上，并用膠布固定，以免滑動。2．捆綁束帶時用力要均勻，其松緊度應使束帶在夾板上可以不費力地上下推移Icm為宜。3．在麻醉未失效時，搬動患者應注意防止骨折再移位。4．抬高患肢，密切觀察患肢血運，如發(fā)現(xiàn)肢端嚴重腫脹、青紫、麻木、劇痛等，應及時處理。5．骨折復位后4d以內(nèi)，可根據(jù)肢體腫脹和夾板的松緊程度，每日適當放松一些，但仍應以能上下推移1cm為宜；4d后如果夾板松動，可適當捆緊。6．開始每周酌情透視或拍片1～2次；如骨折變位，應及時糾正或重新復位。必要時改作石膏固定。7.2～3周后如骨折已有纖維連接可重新固定，以后每周在門診復查1次，直至骨折臨床愈合。8．及時指導患者功能鍛煉?！咀o理】1．抬高患肢，密切觀察患肢血運。如有劇痛、嚴重腫脹、青紫、麻木、水皰等，應隨時報告醫(yī)師及時處理。2．按醫(yī)囑適時組織、指導和幫助患者，有步驟地進行功能鍛煉。四、牽引術(shù)【適應證】1．骨干骨折或關(guān)節(jié)脫位復位后不穩(wěn)定需保持對位者。2．骨折脫位需要持續(xù)牽引方能復位，如頸椎骨折脫位。3．需要矯正和預防因肌肉攣縮所致的關(guān)節(jié)畸形。4．頸椎病和腰椎間盤脫出癥，需要牽引治療者。5．小兒骨髓易受損，穿針時應避開骨髓或選用皮牽引。6.3歲以內(nèi)小兒股骨干骨折宜用雙下肢懸吊（Bryant）牽引?！窘勺C】1．皮膚受損、炎癥及對膠布過敏者不宜用皮牽引。2．穿針部位有炎癥又無法避開者，不應用骨牽引。3．老年、神志不清者忌用頭帶牽引?！緺恳椒ā?．骨牽引(1）穿針部位：①尺骨鷹嘴：肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂居中間位。在肱骨內(nèi)側(cè)緣的延長線（相當于尺骨鷹嘴頂點遠側(cè)2.5～3cm處）劃一條與尺骨背側(cè)緣相交的垂直線。再以尺骨背側(cè)緣為中點，向兩側(cè)各1.5～2.５cm處劃一與尺骨相平行的直線。相交兩點即為穿針的進、出點（正對肱骨下端髁部），由內(nèi)向外穿針，以防誤傷尺神經(jīng)。②脛骨結(jié)節(jié)：先自脛骨結(jié)節(jié)向下１cm劃一條與脛骨縱軸垂直的橫線；再于縱軸兩側(cè)各2.5～3cm處劃兩條與縱軸相平行之縱線，兩線相交處即穿針進出點。由外向內(nèi)，切勿傷及腓總神經(jīng)。高齡患者穿針部位偏向遠端１cm，兒童注意勿損傷骨髓。③跟骨：踝關(guān)節(jié)中立位，自內(nèi)踝尖部和足跟后下沿相連線的中點穿針。由內(nèi)向外穿針，勿傷及足內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管。④股骨髁上部：患肢置于勃朗架上，或取相應體位。自髕骨上緣向上Icm內(nèi)，劃一條與股骨干垂直的橫線（老年人距髕骨上緣稍高，青壯年稍低），再沿腓骨小頭前緣與股骨內(nèi)髁的最高點，各作一條與髕上緣橫線相交的垂直線；相交兩點作為標志（即牽引針的進、出點），自內(nèi)側(cè)垂直向外進針。陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位或急性外傷性髖關(guān)節(jié)中央型脫位，常采用此處穿針。進針時注意勿偏前或偏后，以免損傷髕上囊和腘窩神經(jīng)、血管。⑤顱骨牽引：先通過兩側(cè)乳突劃一連線，再從鼻尖至枕外粗隆劃一條連線。自二線相交點向外各5cm處即為牽引弓的入口。(2）牽引方法：①確定牽引針（或釘）出入點后，按常規(guī)消毒、鋪單、作局部浸潤麻醉，深達骨膜下。入口范圍稍小，出口處呈傘狀浸潤。②助手將穿針處皮膚稍向上后牽動（與牽引時方向相反），在進針過程應密切注意針之方向，并不斷加以校正。一般術(shù)者注意水平方向，助手注意高低。③將牽引針或釘?shù)膬啥送咨瓢惭b于牽引弓上（針尖不應外露，以免刺傷或鉤破被褥），通過牽引繩、滑輪、牽引支架及重量等進行牽引。④根據(jù)牽引重量不同，床腳可抬高10、30、50cm。并注意牽引力線，消除阻力。⑤顱骨牽引：術(shù)前剃光頭發(fā)，麻醉后作一小切口直達骨外板，選用安全鉆頭鉆穿顱骨外板（切勿進入內(nèi)板，鉆孔方向應與牽引弓上釘尖方向相一致），將牽引弓兩側(cè)的釘尖插入此孔，旋緊固定螺絲，扭緊固定，以防滑脫。2．皮牽引①清潔皮膚，多毛者應剃毛，在擬定貼膠布處涂以復方安息香酊，并在未干前貼上膠布。②貼于肢體的膠布條，應事先備妥，且須平整無皺褶，兩頭分叉劈開。③骨隆起處用紗布保護，忌用環(huán)繞肢體的膠布條。④用于膠布牽引末端的擴張板應寬窄適宜。⑤勃朗架及托馬斯架均應包扎平整，腘窩、踝部應墊以棉花。⑥加適當牽引重量（一般不大于3kg)，行下肢牽引時抬高床尾，以增加反牽引作用。床上加秋千式拉手，以便患者練習上肢肌肉和起臥運動。3．兜帶牽引(1）頭帶牽引：適用于頸椎病患者。可采取坐位或臥位，定時、間歇牽引，下頜部及后頭部用棉墊妥善襯墊。(2）骨盆兜帶牽引：適用于腰椎間盤突出癥。用特制胸部及骨盆兜帶，骨突出處應用棉墊襯墊，將胸部兜帶栓在床架上作反牽引，在骨盆兜帶上加適當重量，可定時間歇牽引。如有條件，也可在特制電動牽引床上牽引。【注意點】1．一般病例①注意膠布條有無松脫，膠布條遠端的擴張板是否保持在正確的位置上。②注意貼膠布處皮膚有無水皰或皮炎。如有大水皰，應及時除去膠布，在無菌技術(shù)操作下用注射器抽吸并換藥。③經(jīng)常檢查托馬斯架或勃朗架的位置，如有錯位或松動，應及時糾正。④踝關(guān)節(jié)應保持中間位，防止足下垂及肢體外旋。冷天應注意患肢保暖。⑤注意牽引繩有無受阻，牽引重量合適；牽引繩的方向一般應保持與肢體縱軸一致。⑥注意骨牽引針的出入口處有無感染。對局部略有紅腫者可涂以2％碘酊，有明顯感染者應終止牽引或更換其他部位再行牽引。⑦鼓勵患者自動練習肌肉運動及足趾或手指的功能鍛煉。2．骨折或脫位病例①每日測量兩側(cè)肢體的長度，并作記錄。②在牽引起初數(shù)日內(nèi)可用X線透視（必要時攝片），以便及時了解骨折對位情況，進行調(diào)整。③牽引重量一次應加到適宜的最大量，以矯正骨折的重疊部位。如系關(guān)節(jié)攣縮，則牽引力須逐漸增加。牽引重量的大小，應根據(jù)部位、肢體發(fā)育、骨折錯位、受傷時間和損傷程度等情況而定，一般牽引重量為體重的1/12～1/7。④注意周圍循環(huán)及有無神經(jīng)損傷現(xiàn)象。⑤根據(jù)骨折近端移位方向，糾正與調(diào)整牽引力線，并應注意床尾抬高，以達到反牽引作用?！咀o理】1．為保持牽引的有效性，應注意事項①牽引的重錘應懸空，不可著地或靠于床架上，滑車應靈活。②不能隨便改變牽引重量，作臨床護理時，不可隨意去掉重量或放松繩索。③牽引繩與被牽引的肢體長軸應成一直線。鋪床時注意不可將被單壓在繩索上，以免影響牽引力量。④保持反牽引力量，行下肢牽引時應墊高床尾，顱骨牽引時抬高床頭，不應隨便改變患者的位置。如向床頭搬移患者，須有1人拉住牽引繩，方可取下重量。⑤行皮膚牽引時，應注意牽引部皮膚有無炎癥或水皰，檢查膠布是否滑脫，擴張板是否與床架接觸。