溶血尿毒綜合癥課件

1定義及特點各種病因所致的血管內(nèi)溶血的微血管病以溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭三大癥狀為臨床特點好發(fā)于嬰幼兒和學(xué)齡兒童，是小兒急性腎衰竭的常見的原因之一2臨床分型典型HUS非典型HUS又稱腹瀉后HUS（post-diarrheaHUS,D+HUS）占全部病例的90%左右繼發(fā)于產(chǎn)志賀樣毒素（Shiga-liketoxin,Stx）的致病性大腸桿菌感染75%的病例與大腸桿菌O157：H7感染有關(guān)該病菌寄生于家畜的腸道，常通過污染的食物或飲水播散又稱無腹瀉HUS（non-diarrheaHUS,D-HUS）約占10%的病例病因不明，可散發(fā)、部分有家族史該型預(yù)后較差，病死率高達25%，約50%的病人進展至終末期腎病3非典型HUS進展非典型HUS為補體調(diào)節(jié)異常性疾病編碼補體調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白基因的突變，導(dǎo)致補體旁路途徑過度激活，增加非典型HUS的易感性H因子、I因子、膜輔助蛋白（MCP）等參見：NorisM,RemuzziG.NEnglJMed2009;361:1676~1678

4非典型HUS的誘因感染：包括細菌感染（如肺炎球菌）和病毒感染（如人類免疫缺陷病毒）藥物：如環(huán)孢菌素、他克莫司、絲裂菌素C、順鉑、吉西他濱、氯吡格雷、噻氯匹定、奎寧等其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、惡性高血壓、器官移植等5發(fā)病機制血管內(nèi)皮細胞損傷志賀樣毒素、神經(jīng)氨酸酶、內(nèi)毒素等補體旁路途徑過度激活前列環(huán)素（PGI2）合成減少釋放的vonWilebrand因子釋放血栓素引起血管收縮血管內(nèi)微血栓形成血小板聚集血小板消耗減少紅細胞機械性溶血腎小球血管血栓、內(nèi)皮腫脹、GFR下降6病理以多臟器微血管病變，微血栓形成為特點腎臟是主要的受累器官急性期腎小球內(nèi)皮細胞腫脹，內(nèi)皮下纖維素沉積，毛細血管壁增厚；腫脹的內(nèi)皮細胞與基膜分離可呈雙軌樣改變7病理系膜細胞無明顯增生，系膜區(qū)纖維蛋白沉積，系膜區(qū)擴大毛細血管腔狹窄，可見紅細胞碎片、血小板及微血栓形成可見入球或出球動脈血栓形成，嚴重者可見小動脈血栓形成、腎皮質(zhì)壞死、系膜溶解、腎小球缺血樣改變繼發(fā)于產(chǎn)志賀樣毒素（Shiga-liketoxin,Stx）的致病性大腸桿菌感染參見：NorisM,RemuzziG.血小板減少見于90％的病人，可低至10×109／L，持續(xù)l～2周后逐漸升高腎小球血管血栓、內(nèi)皮腫脹、GFR下降血小板減少見于90％的病人，可低至10×109／L，持續(xù)l～2周后逐漸升高又稱無腹瀉HUS（non-diarrheaHUS,D-HUS）感染：包括細菌感染（如肺炎球菌）和病毒感染（如人類免疫缺陷病毒）血小板減少見于90％的病人，可低至10×109／L，持續(xù)l～2周后逐漸升高抗凝、抗血小板和抗纖溶治療因有增加嚴重出血的危險，應(yīng)避免使用以多臟器微血管病變，微血栓形成為特點典型HUS雖有致病性大腸桿菌引起腹瀉的前驅(qū)病史，但因病原在體內(nèi)可能很快被清除，大便培養(yǎng)常陰性急性期有血小板減少和出血傾向，宜在急性期過后病情緩解時進行可見不同程度的血尿、紅細胞碎片血紅蛋白下降、血涂片見形態(tài)異常紅細胞（三角形、芒刺形、盔甲形及紅細胞碎片等）腎小球血管血栓、內(nèi)皮腫脹、GFR下降又稱腹瀉后HUS（post-diarrheaHUS,D+HUS）腹瀉型HUS患者有胃腸炎的前驅(qū)癥狀（如腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振），伴中度發(fā)熱非典型HUS為補體調(diào)節(jié)異常性疾病志賀樣毒素、神經(jīng)氨酸酶、內(nèi)毒素等數(shù)周）突然發(fā)病，以溶血性貧血和出血為8病理偶有新月體形成腎小管腔內(nèi)常見透明管型和紅細胞管型，可出現(xiàn)小管上皮壞死、萎縮免疫熒光檢查可見纖維蛋白原沿腎小球毛細血管壁及系膜區(qū)沉積，也可見IgM、補體C3、C1q備解素沉積病理電鏡下可見內(nèi)皮細胞腫脹，內(nèi)皮和基膜之間分離形成內(nèi)皮下間隙，其間充以細微纖維、脂質(zhì)紅細胞碎片、血小板，沿內(nèi)皮細胞側(cè)可見新形成的薄層基膜，上皮細胞足突融合910病理﹡﹡﹡示腎小球內(nèi)血栓形成11病理血管內(nèi)皮細胞增生、腫脹，GBM增厚、分層12臨床表現(xiàn)主要發(fā)生于嬰幼兒和兒童，男性多見散發(fā)多見，少數(shù)地區(qū)呈暴發(fā)流行國內(nèi)以晚春及初夏為高峰13腹瀉型HUS患者有胃腸炎的前驅(qū)癥狀（如腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振），伴中度發(fā)熱腹瀉可為嚴重血便，極似潰瘍性結(jié)腸炎前驅(qū)期約持續(xù)數(shù)天至2周，其后常有一無癥狀間歇期少數(shù)非腹瀉型病例可有呼吸道感染的前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀14溶血性貧血在前驅(qū)期后5～10天（可遲至數(shù)周）突然發(fā)病，以溶血性貧血和出血為突出表現(xiàn)血小板減少見于90％的病人，可低至10×109／L，持續(xù)l～2周后逐漸升高急性腎衰竭與貧血幾乎同時發(fā)生，少尿或無尿，水腫，血壓增高，出現(xiàn)尿毒癥癥狀、水電解質(zhì)紊亂和酸中毒三大特征癥狀15大部分病人可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、煩躁等非特異性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少部分病人可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)微血栓、缺血而出現(xiàn)抽搐、昏迷等癥狀其它癥狀16實驗室檢查血液檢查尿常規(guī)大便常規(guī)腎活檢病理檢查17血紅蛋白下降、血涂片見形態(tài)異常紅細胞（三角形、芒刺形、盔甲形及紅細胞碎片等）血小板明顯下降，血小板抗體陰性，骨髓檢查巨核細胞正?？膳c特發(fā)性血小板減少性紫癜區(qū)別Coomb試驗陰性，但肺炎鏈球菌感染引起者Coomb試驗常呈陽性血液檢查18可見不同程度的血尿、紅細胞碎片嚴重溶血者可有血紅蛋白尿還可有不同程度的蛋白尿、白細胞及管型尿常規(guī)繼發(fā)于產(chǎn)志賀樣毒素（Shiga-liketoxin,Stx）的致病性大腸桿菌感染急性期有血小板減少和出血傾向，宜在急性期過后病情緩解時進行各種病因所致的血管內(nèi)溶血的微血管病腎小球血管血栓、內(nèi)皮腫脹、GFR下降大部分病人可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、煩躁等非特異性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀又稱無腹瀉HUS（non-diarrheaHUS,D-HUS）用于嚴重病例，特別有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人但肺炎鏈球菌感染存在時，應(yīng)積極抗感染治療H因子、I因子、膜輔助蛋白（MCP）等血小板減少見于90％的病人，可低至10×109／L，持續(xù)l～2周后逐漸升高感染：包括細菌感染（如肺炎球菌）和病毒感染（如人類免疫缺陷病毒）腹瀉型HUS患者有胃腸炎的前驅(qū)癥狀（如腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振），伴中度發(fā)熱對補體調(diào)節(jié)異常所致的非典型HUS病人，更建議早期應(yīng)用，以改善預(yù)后國內(nèi)以晚春及初夏為高峰電鏡下可見內(nèi)皮細胞腫脹，內(nèi)皮和基膜之間分離形成內(nèi)皮下間隙，其間充以細微纖維、脂質(zhì)紅細胞碎片、血小板，沿內(nèi)皮細胞側(cè)可見新形成的薄層基膜，上皮細胞足突融合還可有不同程度的蛋白尿、白細胞及管型以多臟器微血管病變，微血栓形成為特點血小板減少見于90％的病人，可低至10×109／L，持續(xù)l～2周后逐漸升高釋放的vonWilebrand因子血小板明顯下降，血小板抗體陰性，骨髓檢查巨核細胞正?？膳c特發(fā)性血小板減少性紫癜區(qū)別H因子、I因子、膜輔助蛋白（MCP）等19典型HUS雖有致病性大腸桿菌引起腹瀉的前驅(qū)病史，但因病原在體內(nèi)可能很快被清除，大便培養(yǎng)常陰性無腹瀉前驅(qū)史或肺炎鏈球菌感染的患兒，應(yīng)盡早進行非典型HUS的評估，這些病人有復(fù)發(fā)的風(fēng)險、預(yù)后較差且治療措施也有所不同病原學(xué)檢查20有助于明確診斷并可估計預(yù)后急性期有血小板減少和出血傾向，宜在急性期過后病情緩解時進行腎活檢病理表現(xiàn)為腎臟微血管病變、微血管栓塞腎活檢病理檢查21診斷有前驅(qū)癥狀后突然出現(xiàn)溶血性貧血、血小板減少及急性腎衰竭三大特征者應(yīng)考慮本病的診斷癥狀不典型者可做腎活檢，如發(fā)現(xiàn)顯著的小血管病變和血栓形成有助診斷22治療無特殊治療，主要是抗感染、補充營養(yǎng)、控制高血壓、維持水電解質(zhì)平衡盡早進行血漿置換和透析是治療的關(guān)鍵23治療原則與方法與一般急性腎衰竭治療相似強調(diào)嚴格控制入水量、積極治療高血壓及補充營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡提倡盡早進行透析治療急性腎衰竭的治療24盡可能少輸血，以免加重微血管內(nèi)凝血當血紅蛋白低于60g/L時，應(yīng)輸新鮮洗滌紅細胞2.5～5ml/(kg·次)，于2～4小時內(nèi)緩慢輸入必要時可隔6～12小時重復(fù)輸入糾正貧血25用以恢復(fù)前列環(huán)素（PGI2）活性因正常成人血漿中含有抗T-F的抗體，肺炎鏈球菌產(chǎn)生的神經(jīng)氨酸酶可使紅細胞膜、血小板膜和腎小球內(nèi)皮細胞膜上的T-F抗原暴露，因此肺炎鏈球菌所致的HUS患者禁輸血漿，以免加重病情輸注新鮮冰凍血漿26用于嚴重病例，特別有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人與新鮮冰凍血漿聯(lián)合使用，療效較好對補體調(diào)節(jié)異常所致的非典型HUS病人，更建議早期應(yīng)用，以改善預(yù)后血漿置換27抗凝、抗血小板和抗纖溶治療因有增加嚴重出血的危險，應(yīng)避免使用抗菌藥物抗菌藥物雖可清除產(chǎn)生志賀樣毒素的細菌，但會增加毒素的釋放，不建議使用。但肺炎鏈球菌感染存在時，應(yīng)積極抗感染治療腎移植部分進展至慢性腎衰竭，可腎臟移植，但腎移植后可再發(fā)本病其它治療28預(yù)后D+HUS，經(jīng)積極對癥、支持治療，其病死率降至5%以下，但20%~30%可伴有不同程度的腎功能不全D-HUS的預(yù)后較差，死亡或發(fā)生終末期腎病的比例20%~80%早期診斷，盡早進行血漿置換和透析是降低急性期HUS病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵盡可能少輸血，以免加重微血管內(nèi)凝血急性期有血小板減少和出血傾向，宜在急性期過后病情緩解時進行腎小球血管血栓、內(nèi)皮腫脹、GFR下降占全部病例的90%左右參見：NorisM,RemuzziG.嚴重溶血者可有血紅蛋白尿但肺炎鏈球菌感染存在時，應(yīng)積極抗感染治療血紅蛋白下降、血涂片見形態(tài)異常紅細胞（三角形、芒刺形、盔甲形及紅細胞碎片等）血小板減少見于90％的病人，可低至10×109／L，持續(xù)l～2周后逐漸升高NEnglJMed2009;361:1676~1678腎小球血管血栓、內(nèi)皮腫脹、GFR下降又稱無腹瀉HUS（non-diarrheaHUS,D-HUS）75%的病例與大腸桿菌O157：H7感染有關(guān)編碼補體調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白基因的突變，導(dǎo)致補體旁路途徑過度激活，增加非典型HUS的易感性國內(nèi)以晚春及初夏為高峰必要時可隔6～12小時重復(fù)輸入少部分病人可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)微血栓、缺血而出現(xiàn)抽搐、昏迷等癥狀典型HUS雖有致病性大腸桿菌引起腹瀉的前驅(qū)病史，但因病原在體內(nèi)可能很快被清除，大便培養(yǎng)常陰性抗凝、抗血小板和抗纖溶治療因有增加嚴重出血的危險，應(yīng)避免使用又稱無腹瀉HUS（non-diarrheaHUS,D-HUS）典型HUS雖有致病性大腸桿菌引起腹瀉的前驅(qū)病史，但因病原在體內(nèi)可能很快被清除，大便培養(yǎng)常陰性以溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭三大癥狀為臨床特點抗凝、抗血小板和抗纖溶治療因有增加嚴重出血的危險，應(yīng)避免使用該病菌寄生于家畜的腸道，常通過污染的食物或飲水播散血紅蛋白下降、血涂片見形態(tài)異常紅細胞（三角形、芒刺形、盔甲形及紅細胞碎片等）血管內(nèi)皮細胞增生、腫脹，GBM增厚、分層編碼補體調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白基因的突變，導(dǎo)致補體旁路途徑過度激活，增加非典型HUS的易感性參見：NorisM,RemuzziG.占全部病例的90%左右腎小球血管血栓、內(nèi)皮腫脹、GFR下降急性期腎小球內(nèi)皮細胞腫脹，內(nèi)皮下纖維素沉積，毛細血管壁增厚；占全部病例的90%左右可見不同程度的血尿、紅細胞碎片血小板減少見于90％的病人，可低至10×109／L，持續(xù)l～2周后逐漸升高有前驅(qū)癥狀后突然出現(xiàn)溶血性貧血、血小板減少及急性腎衰竭三大特征者應(yīng)考慮本病的診斷血小板減少見于90％的病人，可低至10×109／L，持續(xù)l～2周后逐漸升高還可有不同程度的蛋白尿、白細胞及管型抗菌藥物抗菌藥物雖可清除產(chǎn)生志賀樣毒素的細菌，但會增加毒素的釋放，不建議使用。繼發(fā)于產(chǎn)志賀樣毒素（Shiga-liketoxin,Stx）的致病性大腸桿菌感染國內(nèi)以晚春及初夏為高峰用于嚴重病例，特別有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人腎小球血管血栓、內(nèi)皮腫脹、GFR下降29臨床分型典型HUS非典型HUS又稱腹瀉后HUS（post-diarrheaHUS,D+HUS）占全部病例的90%左右繼發(fā)于產(chǎn)志賀樣毒素（Shiga-liketoxin,Stx）的致病性大腸桿菌感染75%的病例與大腸桿菌O157：H7感染有關(guān)該病菌寄生于家畜的腸道，常通過污染的食物或飲水播散又稱無腹瀉HUS（non-diarrheaHUS,D-HUS）約占10%的病例病因不明，可散發(fā)、部分有家族史該型預(yù)后較差，病死率高達25%，約50%的病人進展至終末期腎病30非典型HUS進展非典型HUS為補體調(diào)節(jié)異常性疾病編碼補體調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白基因的突變，導(dǎo)致補體旁路途徑過度激活，增加非典型HUS的易感性H因子、I因子、膜輔助蛋白（MCP）等參見：NorisM,RemuzziG.NEnglJMed2009;361:1676~1678

31臨床表現(xiàn)主要發(fā)生于嬰幼兒和兒童，男性多見散發(fā)多見，少數(shù)地區(qū)呈暴發(fā)流行國內(nèi)以晚春及初夏為高峰32溶血性貧血在前驅(qū)期后5～10天（可遲至數(shù)周）突然發(fā)病，以溶血性貧血和出血為突出表現(xiàn)血小板減少見于90％的病人，可低至10×109／L，持續(xù)l～2周后逐漸升高急性腎衰竭與貧血幾乎同時發(fā)生，少尿或無尿，水腫，血壓增高，出現(xiàn)尿毒癥癥狀、水電解質(zhì)紊亂和酸中毒三大特征癥狀33血紅蛋白下降、血涂片見形態(tài)異常紅細胞（三角形、芒刺形、盔甲形及紅細胞碎片等）血小板明顯下降，血小板抗體陰性，骨髓檢查巨核細胞正常可與特發(fā)性血小板減少性紫癜區(qū)別Coomb試驗陰性，但肺炎鏈球菌感染引起者Coomb試驗常呈陽性血液檢查編碼補體調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白基因的突變，導(dǎo)致補體旁路途徑過度激活，增加非典型HUS的易感性釋放的vonWilebrand因子占全部病例的90%左右血紅蛋白下降、血涂片見形態(tài)異常紅細胞（三角形、芒刺形、盔甲形及紅細胞碎片等）編碼補體調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白基因的突變，導(dǎo)致補體旁路途徑過度激活，增加非典型HUS的易感性參見：NorisM,RemuzziG.少部分病人可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)微血栓、缺血而出現(xiàn)抽搐、昏迷等癥狀有助于明確診斷并可估計預(yù)后少數(shù)非腹瀉型病例可有呼吸道感染的前驅(qū)癥狀盡可能少輸血，以免加重微血管內(nèi)凝血腎小球血管血栓、內(nèi)皮腫脹、GFR下降病因不明，可散發(fā)、部分有家族史75%的病例與大腸桿菌O157：H7感染有關(guān)腎活檢病理表現(xiàn)為腎臟微血管病變、微血管栓塞占全部病例的90%左右溶血性貧血在前驅(qū)期后5～10天（可遲至嚴重溶血者可有血紅蛋白尿釋放的vonWilebrand因子數(shù)周）突然發(fā)病，以溶血性貧血和出血為但肺炎鏈球菌感染存在時，應(yīng)積極抗感染治療該型預(yù)后較差，病死率高達25%，約50%的病人