【基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)】5-6病因與危險因素研究

病因與危險因素研究福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院許能鋒副教授提綱一、病因概述二、病因研究程序與方法三、病因推導(dǎo)一、病因概述

（一）病因概念的發(fā)展（二）疾病發(fā)生的條件

（一）病因概念的發(fā)展1．唯心主義病因說（迷信、混沌階段）2．樸素唯物主義病因說3．特異病因?qū)W說4．多病因模型（學(xué)說）1．唯心主義病因說（迷信、混沌階段）古代人常將疾病和災(zāi)害歸咎于鬼神、菩薩、天意或上帝對人責(zé)罰，這就是唯心主義病因說。這個時期，人們是靠求神拜佛或祈禱來消災(zāi)除病。2．樸素唯物主義病因說在公元前770～222年（春秋戰(zhàn)國時期），我國祖先在著名醫(yī)書《內(nèi)經(jīng)》就從整體觀念出發(fā)，運用樸素的唯物論和自發(fā)的辯證法思想對人體的生理、病理及疾病的診斷、治療、預(yù)防等方面作了較為系統(tǒng)全面的闡述，隨后即創(chuàng)立了陰陽五行學(xué)說。在西方Hippocrates(公元前460-372年)所著的“Airs,watersandplace”之中也提出了類似的觀點。他們認為，疾病與環(huán)境密切相關(guān)。2．樸素唯物主義病因說

公元前5世紀前后，人們就觀察到四季有不同疾病的流行。戰(zhàn)國時《周禮》記載，“春時有痟首疾，夏時有癢疥疾，秋時有瘧寒疾，冬時有嗽上氣疾。”認識到傳染病與氣候的關(guān)系，如“孟春行秋令則民大疫，季春行夏令則民多疾病，孟秋行夏令則多瘧疾”等。公元12世紀前后中外均提出“瘴氣”與疾病發(fā)生有關(guān)，并進一步指出通過清除“瘴氣”來控制疾病。3．特異病因?qū)W說

古代人類對傳染病的某些認識公元前3世紀前后，《內(nèi)經(jīng)素問·剌法論》中說：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”漢代王充在《論衡?命義篇》中寫道：“溫氣疫癘，千戶疫癘，千戶滅門。”已用“疫”表示疾病流行，相當于現(xiàn)在的“Epidemic”。歐洲Hippocrates(公元前460-372年)提出《流行?。╡pidemic）》。3．特異病因?qū)W說

意大利Fracastoro（1478～1553）最早提出：特異的疾病與特異的“傳染物”有關(guān)。Carclano1557年指出：“疾病的種子是能繁殖其本身的微小動物”。3．特異病因?qū)W說

19世紀末，由于微生物的發(fā)展，Pasteur和Koch證實人和動物的某些疾病是由微生物引起的。Koch還提出了著名的科赫法則，即：

①該傳染因子在每個病例均存在；

②此微生物必須能分離到并純培養(yǎng)；

③將此微生物接種于易感動物應(yīng)當引起特異疾??；

④從被接種的動物能夠分離出該微生物并加以鑒定。3．特異病因?qū)W說

由此形成特異病因說或單病因說。即每一種疾病必定是由某一種特異的病原物（如致病微生物）所引起。第一個被證實符合科赫法則的疾病是炭疽。4．多病因模型（學(xué)說）隨著科學(xué)的發(fā)展，人們在長期的防病治病的實踐中，逐漸認識到只有病因因素存在，常不足以引發(fā)疾病，病因與宿主因素（如性別、年齡、遺傳因素、免疫等）及環(huán)境因素（如自然環(huán)境、社會環(huán)境等）相互作用，才能引致疾病的發(fā)生或流行。從而形成并提出了多病因?qū)W說。1）生態(tài)學(xué)模型

⑴流行病學(xué)三角學(xué)說在一個等邊三角形上病原物（etiologicagent）、宿主(host)、環(huán)境(environment)三者各占一個角，三者之間存在相互聯(lián)系、相互制約的密切生態(tài)關(guān)系，三角平衡失調(diào)將導(dǎo)致疾病的發(fā)生（如圖1所示）。三角模式：強調(diào)病原生物、環(huán)境和宿主3方面的關(guān)系。缺點：

1、等量齊觀。

2、并非所有疾病均有特異病原物引起。對寄生蟲、細菌、病毒等生物性病原所致的傳染病，都可以用這個三角學(xué)說來解釋其流行過程的各種不同表現(xiàn)。⑵輪狀模型

1973年，Susser提出輪狀模型。認為疾病的發(fā)生源于宿主與環(huán)境兩方面原因，兩者關(guān)系密切，環(huán)境中的各類病原因子（包含在生物、社會及物質(zhì)的環(huán)境里）構(gòu)成輪子，宿主則作為輪軸，包含宿主因素和遺傳內(nèi)核（軸心）。輪狀模型各部分的相對大小可隨不同的疾病而有所變化，如在胰島素依賴型糖尿病中遺傳內(nèi)核較大，而在麻疹中宿主（免疫狀態(tài)）和環(huán)境（空氣傳播）部分較大（圖2）。圖2輪狀模型病因?qū)W說示意輪狀模式：強調(diào)環(huán)境和機體兩者之間的密切關(guān)系，以及環(huán)境多樣性和機體的遺傳易感性（遺傳因子）特點：外環(huán)、內(nèi)環(huán)有伸縮性一般來說，宿主因素決定人們對疾病的易患性，而環(huán)境因素則影響人們對疾病的暴露及暴露程度。而不單獨強調(diào)某一致病因素的致病作用，在傳染性與非傳染性疾病的病因分析中及防制中均具有很好的指導(dǎo)作用。2）病因網(wǎng)絡(luò)模型疾病各個病因間存在相互聯(lián)系，按發(fā)生致病作用的先后次序連接就構(gòu)成病因鏈，靠近疾病發(fā)生近的致病因素稱為近因，遠離疾病發(fā)生的致病因素稱為遠因，多條病因鏈交錯連接起來就形成病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。通過它可以全面地認識病因。流行病學(xué)病因觀(概念)經(jīng)過以上幾個階段的發(fā)展，人們已清楚的認識到無論是傳染病，還是慢性病，其病因是復(fù)雜的。流行病學(xué)認為，在引起疾病中起重要作用的事件、條件、特征，或者這些因素的綜合即是病因(causeofdisease)。

將導(dǎo)致人群疾病或死亡發(fā)生的可能性（概率）增加的因素稱為危險因素(riskfactor)。（二）疾病發(fā)生的條件

多病因?qū)W說認為疾病的發(fā)生是多因性的。疾病是病原物、宿主、環(huán)境三方面的因素同時存在，并相互作用或協(xié)同作用，三者缺其一，都不會發(fā)病。致病因子與疾病并非一一對應(yīng)關(guān)系。*致病因子存在，疾病并不必定發(fā)生；*一種疾病可能存在多個病因；*同一致病因子可引起多種疾??；*當多個致病因子共同起作用時，其致病作用存在協(xié)同或拮抗效應(yīng)。由于病原物和宿主均處于環(huán)境之中，故根據(jù)輪狀模型可將概括宿主與環(huán)境兩大方面，病原物則來自宿主和環(huán)境（表1）。

二、病因研究程序與方法（一）收集基礎(chǔ)資料（二）形成病因假設(shè)（三）檢驗病因假設(shè)

（一）收集基礎(chǔ)資料

通過下列途徑與方法方法為形成病因假設(shè)提供基礎(chǔ)資料。

1.病例報告；

2.病例系列研究；

3.生態(tài)學(xué)研究；

4.橫斷面調(diào)查；

5.探索性病例對照研究等。1．病例報告病例報告是就一例或少數(shù)病例所觀察到的新問題進行報告，報告的內(nèi)容涉及到臨床表現(xiàn)、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸、病理或病因線索等某方面的珍稀所見，其意義在于提供病因線索，對病因研究可能很有啟發(fā)。實例1.麻醉所用的氟烷是否有致肝炎作用曾引起爭議。有一位麻醉師患了肝炎并發(fā)展成肝硬化。該麻醉師進行麻醉工作后幾小時必然出現(xiàn)肝炎發(fā)作，若少量接觸氟烷也會引起肝炎復(fù)發(fā)。對于他的肝炎有充分的臨床、生化和肝組織觀察的記錄。這個稀有的病例提示氟烷能夠成為肝炎的原因。病例報告的意義主要在于提出了重要線索。流行病學(xué)因果觀是立足于群體角度的，不能輕率地把個別現(xiàn)象當作一般結(jié)論。實例2.1850年冬德國醫(yī)生Zenker接診一個“傷寒”病人，該病例20歲、女性、某旅館服務(wù)員，圣誕節(jié)發(fā)病，元旦臥床不起，1月20日到醫(yī)院就診，一周后死亡。尸體解剖發(fā)現(xiàn)肌肉里有許多旋毛蟲。作者到死者生前服務(wù)的旅館調(diào)查，發(fā)現(xiàn)女老板與其幾乎同時發(fā)病，老板和屠夫后來也發(fā)病，而且在12月21日該旅館屠宰了一頭豬，從剩下的豬肉取樣，Zenker發(fā)現(xiàn)肉里有許多有包囊的豬旋毛蟲。2．病例系列研究

病例系列研究是對一些同樣病例進行分析，往往能發(fā)現(xiàn)一些共同的特點，對于病因研究可能大有裨益。

1973年日本京都大學(xué)的高月發(fā)現(xiàn)一名50歲的婦女患淋巴細胞白血病。其他國家的淋巴細胞白血病多為B細胞性，此例竟是T細胞白血病。這引起他的注意，同時聯(lián)想起曾聽說九州和沖繩等西南地區(qū)此病較多見。問該患者出生地，果然是九州南端的鹿兒島。于是，T細胞、成年人（40歲以上）、西南地區(qū)，這幾個特征縈回在他腦際。又經(jīng)歷三年共累積了16例同類病人，其中13例出生于九州。這些病人的白細胞核呈梅花狀分葉，也是一個特征。他認為這是未被識別的特殊類型的白血病。1977年，他以“成人T細胞白血病”的病名作了報道，立即引起醫(yī)學(xué)界的注意并開展了廣泛研究。包括新病種病因的研究。1981年發(fā)現(xiàn)其病因是HIV-1。

由于病例系列研究沒有對照組，只能揭示一些現(xiàn)象不能論證病因。3．生態(tài)學(xué)研究

生態(tài)學(xué)研究是以人群（可國家、省、縣、單位等為觀察單位）為單位收集某暴露因素與疾病的資料，以分析暴露因素與疾病的聯(lián)系。例如，煙、酒稅收額估計人群煙、酒消耗量，以探討與癌癥死亡的關(guān)系，飲水中氟含量探討其與齲齒發(fā)病率的關(guān)系等。

4．橫斷面調(diào)查通過橫斷面調(diào)查，以描述疾病的三間分布，通過對分布的分析比較，提出疾病的可能的病因假設(shè)。5．探索性病例對照研究

探索性病例對照研究是探討諸多暴露因素與疾病的關(guān)系，找出其中與該病存在關(guān)聯(lián)的病因線索。（二）形成病因假設(shè)1．求同法2．求異法3．共變法4．類推法5．剩余法1．求同法（methodofagreement）如果多種不同情況與某種疾病的存在有聯(lián)系，而在這多種情況中均有一個共同的因素，則這個因素很可能為該病的病因。如某地春節(jié)期間不同年齡、職業(yè)的100多人先后發(fā)生癥狀相似的不明疾病，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)病人此前均有吃涮羊肉的經(jīng)歷，后來證明所吃的涮羊肉有旋毛蟲寄生。

1958年川西平原大規(guī)模不明原因發(fā)熱流行與田間下水勞動與墾荒——鉤端螺旋體病大流行。2．求異法（methodofdifference）如兩組人群發(fā)病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有區(qū)別，則該因素很可能是病因。肺癌發(fā)病率高的人群與發(fā)病率低的人群的吸煙率不同，因而提出吸煙可能是肺癌的病因的假設(shè)。飲水中碘含量較低的地區(qū)，地方性甲狀腺腫的發(fā)病率較高，而碘含量正常的地區(qū)則很少有該病發(fā)生，則飲水中碘含量與地方性甲狀腺腫有關(guān)?！懊姿秃鹾酢薄椴疾鞝柌　a伯族3．共變法（methodofconcomitantvariation）當某個因素出現(xiàn)的頻度或強度發(fā)生變化時，該病發(fā)生的頻率與強度也變化，則該因素很可能是該病的病因。在吸煙與肺癌的研究中發(fā)現(xiàn)，隨著吸煙劑量的增加，肺癌的比值比和相對危險被也增加，呈劑量-反應(yīng)關(guān)系，所以認為吸煙為肺癌的原因。我國對南方幾省、市、自治區(qū)進行血吸蟲病與大腸癌之間關(guān)系的生態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血吸蟲病發(fā)病率與大腸癌死亡率高度相關(guān)，從而提示大腸癌與血吸蟲感染之間的關(guān)系。4．類推法（methodofanalogy）當一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時，則這兩種可能有共同的病因?？送〔∨c地方性甲狀腺腫分布一致，從而推測該病的病因也是碘缺乏。非洲的Burkitt淋巴瘤的地區(qū)分布與黃熱病相似，因而推測兩者的病因有可能一致。Burkitt淋巴瘤可能也是由埃及伊蚊所傳播的病毒性疾病。5．剩余法（methodofresidues）采用逐一排除的方法，在幾個可疑因素中，排除不可能的因素，再進行邏輯推論，有助于形成病因假設(shè)。例如1972上海不明原因皮炎的爆發(fā)調(diào)查，通過排除法，最證實是桑毛蟲皮炎。（三）檢驗病因假設(shè)

驗證性病例對照研究；隊列研究；流行病學(xué)實驗研究。乙肝病毒與肝癌發(fā)病關(guān)系經(jīng)多次病例對照研究后，在乙肝病毒持續(xù)感染者與非感染中進一步開展隊列研究，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒持續(xù)感染者中相當部分發(fā)生肝癌。隨后，又開展接種乙肝疫苗預(yù)防肝癌的干預(yù)實驗，進一步證實乙肝病毒是肝癌的重要病因。三、病因的推導(dǎo)（一）因素與疾病關(guān)聯(lián)的形式（二）排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系（三）應(yīng)用病因推斷標準進行因果聯(lián)系判定（四）綜合分析，抽象概括病因推導(dǎo)是確定所觀察到的疾病與因素的關(guān)聯(lián)是否為因果關(guān)聯(lián)的過程。當觀察到某因素與某病有關(guān)聯(lián)時，不要輕易做出兩者之間有因果關(guān)聯(lián)，必須排除以下幾種關(guān)聯(lián)后，還需大量流行病學(xué)資料和嚴格的推理，才有可能進行因果關(guān)聯(lián)的推斷。（一）因素與疾病關(guān)聯(lián)的形式1.虛假聯(lián)系2.間接聯(lián)系3.統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)

4.因果聯(lián)系

1.虛假聯(lián)系虛假聯(lián)系是指本來兩事件不存在統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián)，但由于在研究過程中的某些人為因素、錯誤或差錯，使得兩者之間表現(xiàn)出了統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系，這種聯(lián)系是一種假的聯(lián)系，因此亦稱關(guān)聯(lián)假象（spuriousassociation）或人為聯(lián)系。

1848-1854年，英國醫(yī)生Farr根據(jù)統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)表明地勢高低與霍亂死亡率的低、高有聯(lián)系，認為“瘴氣”是霍亂的病因。Snow根據(jù)對霍亂死亡病例名單，以標點地圖方式揭示了死亡的分布現(xiàn)象與規(guī)律，分析出污染的飲用水為其傳染途徑，并推論其病原可能為一種活的物質(zhì)，進而追溯至某水廠為其污染源，經(jīng)采取關(guān)閉措施控制了發(fā)病。有人用病例對照研究方法探討冠心病與喝咖啡的關(guān)系，提示喝咖啡可能是冠心病的一個原因，但進一步調(diào)查顯示，該研究所選的對照不是全部非冠心病病例的一個無偏倚樣本，從而導(dǎo)致了喝咖啡與冠心病有關(guān)的“假關(guān)聯(lián)”結(jié)果，因此，只有確信方法正確，各種可能偏倚均得到有效控制時，才能排除虛假關(guān)聯(lián)的可能性。2．間接的聯(lián)系

當兩種疾病（A、B）都與某因素（C）有聯(lián)系，則這兩種疾病即存在統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系，這種聯(lián)系稱間接的聯(lián)系（見圖4）。

圖4間接聯(lián)系示意如白發(fā)發(fā)生率與年齡有關(guān)，胃癌發(fā)病率也隨年齡而增加，于是就出現(xiàn)白發(fā)者比非白發(fā)者胃癌的發(fā)病率高，并且有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義。但是，白發(fā)與胃癌并非因果聯(lián)系，治療白發(fā)不會減少胃癌的發(fā)病率。冠心病與肺癌都與吸煙有關(guān)，于是冠心病與肺癌的發(fā)病率也出現(xiàn)了相關(guān)。3.統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)當兩事件表面看起來有關(guān)聯(lián)時，首先要了解有無其他關(guān)聯(lián)證據(jù)可以解釋這種關(guān)聯(lián)，也許只是單純的前后關(guān)系。如雞叫了，天亮了。若不存在上述情況，那么，需作統(tǒng)計學(xué)顯著性檢驗，排除抽樣誤差。病因探索研究均為抽樣研究。不可避免地存在抽樣誤差。4.因果聯(lián)系在排除前幾種關(guān)聯(lián)的可能性后，兩事件間的關(guān)聯(lián)才有可能是因果關(guān)聯(lián)，其聯(lián)系形式有以下幾種。1）單因單果；2）單因多果；3）多因單果；4）多因多果；5）直接和間接病因。1）單因單果一個因素引起一種疾病，如誤服污染毒鼠強的食品導(dǎo)致中毒。但是這種特異性概念，是傳統(tǒng)的病因觀，事實上幾乎不存在，即使是有“必需病因”的傳染病，它的病因也不是單一的，因為除了病原體外，還存在宿主易感性等因素。如機體感染了結(jié)核桿菌，不一定發(fā)生結(jié)核病，與個人的體質(zhì)，營養(yǎng)，疲勞，精神狀態(tài)等都有關(guān)。因此，研究病因時應(yīng)克服單一病因的觀點，防止得出片面或錯誤的結(jié)論。2）單因多果一個因素引起多種疾病。如吸煙可引起肺癌，膀胱癌，慢性支氣管炎等。3）多因單果既多種因素引起一種疾病。如高血壓、冠心病、吸煙、飲酒等引起急性心肌梗死。

4）多因多果多種疾病的多個病因可以是完全共同的，也可以是部分共同的。多因多果能全面的反映了事物的本來面目。如缺乏體力活動、吸煙、飲酒引起腦血栓，心肌梗死，大腸癌等。（5）直接和間接病因即病因1→病因2→引起疾病。如被HIV污染的注射器→輸入人體HIV→引起艾滋病。這里的HIV是直接病因。距離疾病結(jié)果較近，多指較微觀的致病機制因素。被污染的注射器為間接病因，離疾病結(jié)果較遠，多指宏觀的流行病學(xué)上的危險因素。直接病因和間接病因也是相對而言。（二）排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系以上幾種關(guān)聯(lián)形式只是作為判斷時參考。在確定疾病的因果關(guān)聯(lián)時，必須排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系，并進行統(tǒng)計學(xué)顯著性檢驗以評估隨機誤差，還必須按照因果關(guān)聯(lián)的標準進行嚴格的判斷，最后才能確定疾病的病因。

病因必須與疾病有聯(lián)系（association）或稱相關(guān)，二者存在密切的數(shù)量關(guān)系。聯(lián)系有4種可能，即：偏倚（bias）或虛假聯(lián)系(falseassociation)

混雜（confounding）或間接聯(lián)系(secondaryassociation)

隨機誤差（randomerror）

因果聯(lián)系(causalassociation)。在判斷是否因果聯(lián)系前必須排除虛假的聯(lián)系及間接的聯(lián)系的可能，然后進行病因推導(dǎo)（causalinference）。1．虛假的聯(lián)系

虛假的聯(lián)系是由研究過程中研究者有意或無意所造成的各種偏倚所引起的。常見于研究設(shè)計的缺陷、（不設(shè)對照組或?qū)φ战M不恰當），或調(diào)查方法的錯誤等等，使實際上不存在的聯(lián)系表現(xiàn)出虛假關(guān)聯(lián)來。

(三）應(yīng)用病因推斷標準進行因果聯(lián)系判定隨著流行病學(xué)的發(fā)展，也加深了對疾病病因復(fù)雜性的認識，而判斷疾病病因的流行病學(xué)標準也在不斷發(fā)展之中。1962年，Doll和Hill在一個關(guān)于吸煙與健康的世界專家咨詢會上提出用流行病學(xué)方法判斷病因的5條標準。1965年，Hill又在皇家醫(yī)學(xué)會職業(yè)醫(yī)學(xué)分會中，將標準擴展為九條。目前，這個標準已成為世界公認的判斷病因的標準。

1．關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的時間性(temporalityofassociation)有因才有果，“因”一定先于“果”，因必先于果，致病可疑因素應(yīng)出現(xiàn)在前，發(fā)病、死亡在后，這是因果關(guān)系成立的必要條件。關(guān)于因素與疾病出現(xiàn)的時間順序，在前瞻性隊列研究中容易判斷，但在病例對照研究或橫斷面研究中則常常難以判斷。如在一次肝癌的橫斷面研究中，發(fā)現(xiàn)肝癌病人的HBsAg陽性者明顯高于非肝癌病人，但該結(jié)果不能提示是先有乙肝病毒感染而后有肝癌，還是先有肝癌而后有乙肝病毒感染。因此，無法明確其因果關(guān)聯(lián)。對于潛伏期較長的慢性病，還應(yīng)該存在一個必要的潛伏期。例如，石棉暴露到發(fā)生肺癌至少要15～20年，如石棉暴露3年后就發(fā)生了肺癌，則顯然不能歸因于石棉。2．關(guān)聯(lián)的強度關(guān)聯(lián)強度（strengthofassociation）以RR或OR值來測量。一般而言，關(guān)聯(lián)的強度越大，該關(guān)聯(lián)存在因果關(guān)系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小，當RR>3時，暴露因素與疾病的聯(lián)系就不大可能完全由偏倚所致。但是，聯(lián)系強度弱并不能否定因果關(guān)系。3．關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性

關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性

(consistencyofassociation)某因素與某病的關(guān)聯(lián)在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復(fù)研究，或應(yīng)用不同的設(shè)計方案均得到一致結(jié)果，這在確定因果關(guān)系上是非常重要的，因為所有研究得出同樣錯誤的可能性極小。例如，吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，不同國家的研究人員在29病例對照研究中28次獲得吸煙是肺癌重要危險因素的一致結(jié)論，在7次著名的隊列研究中均得出同樣的一致結(jié)論。4．關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的合理性(plausibilityofassociation)即醫(yī)學(xué)上言之有理，對于關(guān)聯(lián)的解釋與理論知識不矛盾，該關(guān)聯(lián)與疾病的自然史、生物學(xué)、實驗室發(fā)現(xiàn)、作用機制等其它理論知識或證據(jù)相符，則為因果關(guān)系的可能性就大一些。例如，有細胞學(xué)或分子生物學(xué)方面的證據(jù)支持或是在發(fā)病機理上言之有理，則所推導(dǎo)的結(jié)論成立的可能性就大。例如病例對照研究發(fā)現(xiàn)進食霉變花生與肝癌存在關(guān)聯(lián)。同時在實驗室研究中從霉變花生分離到黃曲霉毒素B1，而已知黃曲霉毒素B1具有強致癌性。這就有助于論證食霉變花生與肝癌發(fā)病的因果關(guān)系。由于曾經(jīng)在香煙的煙或焦油里證實有苯并芘、砷及一氧化碳等多種化學(xué)致癌物，因此，吸煙致肺癌是言之有理的。因為合理性的判斷會受到當時科技發(fā)展水平以及評價者知識背景和能力的局限，因此，缺乏合理性并不排除因果關(guān)系。5．生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系(dose—responserelationship)是指疾病的頻率（如發(fā)病率、死亡率和患病率）或關(guān)聯(lián)強度隨著暴露劑量增高（或降低）或時間延長（或縮短）而變化，稱為生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系。若存在生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系，則成為因果關(guān)系的可能性就大。例如，吸煙量越大，吸煙年限越長，肺癌的死亡率就越高，則有助于吸煙是肺癌病因的推論。但是，應(yīng)注意一般只在一定范圍內(nèi)才出現(xiàn)生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系。因此，沒有此關(guān)系并不能否定因果關(guān)系。6．關(guān)聯(lián)的一致性

關(guān)聯(lián)的一致性(coherenceofassociation)如果某因素是某病的病因、則該因素應(yīng)能解釋該病的所有人群現(xiàn)象。如吸煙是肺癌的一個病因，則應(yīng)能解釋紙煙消耗量與肺癌死亡率的關(guān)系、肺癌發(fā)生率近年的上升趨勢及肺癌在不同性別、不同年齡、不同職業(yè)及城鄉(xiāng)之間發(fā)病率的差異等人群現(xiàn)象。一致性還包括暴露與疾病的分布一致，以及臨床、基礎(chǔ)和流行病學(xué)三方面研究結(jié)果的一致。如為真正的因果關(guān)系，這三方面的結(jié)果應(yīng)該也必須一致。例如，1914年Goldberger對糙皮病病因的研究，開始用流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患兒多是飲食中缺乏肉、蛋、奶類食品者，用這些食品治療就很快治愈；經(jīng)升華分析，這些食品富含VitB，由此確定VitB缺乏是糙皮病的病因。不過，缺乏一致性并不排除因果關(guān)系。7．特異性關(guān)聯(lián)的特異性（specificityofassociation）來源于Koch法則，嚴格的特異性是指病因與疾病有嚴格的對應(yīng)關(guān)系，即某因素只能引起某疾病，而某疾病只能由某因素引起。這種嚴格的特異性一般只適用于傳染病，如結(jié)核病只由結(jié)核桿菌引起，結(jié)核桿菌只引起結(jié)核病，而對大多數(shù)非傳染病的病因而言，特異性并不明顯。隨著人們對病因認識的深入，該標準的意義擴展為當多種因素均與某病有關(guān)聯(lián)，或當一個因素與多種疾病有關(guān)聯(lián)時，若某因素與某病的聯(lián)系強度最大，則可認為該因素與該病的特異性強。聯(lián)系的特異性越大，則因果關(guān)系的可能性越大。如在江蘇啟東HBsAg感染致肝癌的RR為11.7，而HBsAg感染與胃癌、肺癌、食管癌、腸癌、胰腺癌等發(fā)病未見顯著性關(guān)聯(lián)，表明了HBsAg與肝癌關(guān)聯(lián)的特異性。如吸煙與肺癌的關(guān)系，吸煙除引起肺癌外，還可引起膀胱癌、口腔癌、心肌梗死及胃潰瘍等。另外，肺癌也可由其他因素引起，因而兩者不存在嚴格的特異性。但另一方面，在吸煙與各種疾病的關(guān)系中，與肺癌的關(guān)聯(lián)強度最大。因此，我們認為兩者還是存在一定的特異性?？傊旉P(guān)聯(lián)具有特異性時，即可加強病因推斷的說服力，但當不存在特異性時，亦不能因此而排除因果關(guān)聯(lián)的可能。8．實驗證據(jù)

實驗證據(jù)(experimentalevidence)即觀察到的兩事件之間的聯(lián)系可得到實驗流行病學(xué)或?qū)嶒炇已芯康闹С?。如對某可疑因素干預(yù)后研究疾病的發(fā)病率下降；研究因素與研究疾病間的關(guān)聯(lián)可得到實驗室分析結(jié)果的支持等。在這種情況下，兩者因果關(guān)系的可能性增大。去掉可疑的暴露因素后，若發(fā)病率隨即降低，則兩者更可能是因果關(guān)系。例如，戒煙后肺癌死亡率下降。高血壓病人減少食鹽攝入量（每天少于5克）后，血壓就下降，恢復(fù)平時攝入量（每天大于10克），血壓值又回升。但是，有的病因很快引起不能逆轉(zhuǎn)的變化，不管是否繼續(xù)暴露（如HIV感染），也不能出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。在此種情況下，不能以沒有逆轉(zhuǎn)而否定其因果關(guān)系。9．相似性相似性（analogy）如果已知某化學(xué)物有致癌作用，當發(fā)現(xiàn)另一種類似的化學(xué)物與某種腫瘤有聯(lián)系時，則兩者因果關(guān)系成立的可能性較大。（四）綜合分析，抽象概括

1．流行病學(xué)研究中因果推斷是一個很復(fù)雜的論證、推理過程，不能主觀武斷，更非憑空的邏輯游戲，絕不可以僅根據(jù)與某一項或某幾項標準的符合情況就作出推斷。還應(yīng)該結(jié)合已有知識和其他資料，如臨床、病理以及其他基礎(chǔ)學(xué)科的研究成果，進行科學(xué)的概括和邏輯推理，然后作出判斷。2．不同類型研究設(shè)計的證實病因能力

流行病學(xué)研究中因果關(guān)系有時是非常復(fù)雜的。因此應(yīng)注意提供論據(jù)的研究設(shè)計類型。各種不同類型的研究設(shè)計，證實病因的能力存在明顯差別。來自設(shè)計嚴密、執(zhí)行完善的的隨機對照實驗的證據(jù)最強有力；完成良好的隊列研究，其偏倚可減到最小，其優(yōu)越性僅次于隨機對照實驗。雖然病例對照研究容易發(fā)生偏倚，但從樣本量大、設(shè)計良好的病例對照研究中獲得的結(jié)果經(jīng)常能為確定因果關(guān)系提高較為有力的證據(jù)；由于橫斷面調(diào)查無法提供事件的時間先后的直接證據(jù)，故證實病因的能力較弱；生態(tài)學(xué)研究提供的有關(guān)病因的證據(jù)最不可靠。3．判斷證據(jù)

對確定某種聯(lián)系是否為病因，目前尚無完全可靠的標準。病因推導(dǎo)通常是推測的過程，且必須根據(jù)現(xiàn)有的資料證據(jù)做出判斷。在作決定時必須給各類型證據(jù)予以恰當?shù)臋?quán)重。正確的時間順序是必需的，其次應(yīng)當給關(guān)聯(lián)的強度、合理性、一致性和生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系以最大的權(quán)重。病因推斷小結(jié)圖3病因推導(dǎo)步驟與方法示意圖觀察到的聯(lián)系←通過測量相對危險度來確定↓排除偏倚（系統(tǒng)誤差、虛假聯(lián)系）←通過檢討研究設(shè)計、資料收集有無缺陷來識別↓排除混雜（間接聯(lián)系）←通過檢討研究設(shè)計、資料分析有無缺陷及專業(yè)知識來識別↓排除機遇（隨機誤差）←通過統(tǒng)計學(xué)檢驗來識別↓應(yīng)用病因推導(dǎo)的準則作出判斷↓綜合分析，抽象概括謝謝!大學(xué)課件出品版權(quán)歸原作者所有聯(lián)系QQ：910670854

如侵權(quán)，請告知，吾即刪更多精品文檔請訪問我的個人主頁

/611696569

附贈人生心語人生太短，聰明太晚人生太短，聰明太晚(1)

我們都老得太快

卻聰明得太遲把錢省下來，等待退休后再去享受結(jié)果退休后，因為年紀大，身體差，行動不方便，哪里也去不成。錢存下來等養(yǎng)老，結(jié)果孩子長大了，要出國留學(xué)，要創(chuàng)業(yè)做生意，要花錢娶老婆，自己的退休金都被拗走了。人生太短，聰明太晚(2)

當自己有足夠的能力善待自己時，就立刻去做，老年人有時候是無法做中年人或是青少年人可以做的事，年紀和健康就是一大因素。小孩子從小就告訴他，養(yǎng)你到高中，大學(xué)以后就要自立更生，要留學(xué)，創(chuàng)業(yè)，娶老婆，自己想辦法，自己要留多一點錢，不要為了小孩子而活我們都老得太快卻聰明得太遲，我的學(xué)長去年喪妻。這突如其來的事故，實在叫人難以接受，但是死亡的到來不總是如此。學(xué)長說他太太最希望他能送鮮花給他，但是他覺得太浪費，總推說等到下次再買，結(jié)果卻是在她死后，用鮮花布置她的靈堂。這不是太蠢愚了嗎？！等到......、等到.....，似乎我們所有的生命，都用在等待。人生太短，聰明太晚(3)

「等到我大學(xué)畢業(yè)以后，我就會如何如何」我們對自己說「等到我買房子以后！」「等我最小的孩子結(jié)婚之后！」「等我把這筆生意談成之后！」「等到我死了以后」人人都很愿意犧牲當下，去換取未知的等待；犧牲今生今世的辛苦錢，去購買后世的安逸在臺灣只要往有山的道路上走一走，就隨處都可看到「農(nóng)舍」變「精舍」，山坡地變靈塔，無非也是為了等到死后，能圖個保障，不必再受苦。許多人認為必須等到某時或某事完成之后再采取行動。明天我就開始運動，明天我就會對他好一點，下星期我們就找時間出去走走；退休后，我們就要好好享受一下。人生太短，聰明太晚(4)

然而，生活總是一直變動，環(huán)境總是不可預(yù)知，現(xiàn)實生活中，各種突發(fā)狀況總是層出不窮。身為一個醫(yī)生，我所見過的死人，比一般人要來得多。這些人早上醒來時，原本預(yù)期過的是另一個平凡無奇的日子，沒想到一個意料之外的事；交通意外、腦溢血、心臟病發(fā)作等等。剎那間生命的巨輪傾覆離軌，突然闖進一片黑暗之中。那么我們要如何面對生命呢？我們毋需等到生活完美無瑕，也毋需等到一切都平穩(wěn)，想做什么，現(xiàn)在就可以開始做起。

一個人永遠也無法預(yù)料未來，所以不要延緩想過的生活，不要吝于表達心中的話，

因為生命只在一瞬間。人生太短，聰明太晚(5)

記住！給活人送一朵鮮花，強過給死人送貴重的花圈，每個人的生命都有盡頭，許多人經(jīng)常在生命即將結(jié)束時，才發(fā)現(xiàn)自己還有很多事沒有做，有許多話來不及說，這實在是人生最大的遺憾。別讓自己徒留「為時已晚」的空余恨。逝者不可追，來者猶未卜，最珍貴、最需要實時掌握的「當下」，往往在這兩者蹉跎間，轉(zhuǎn)眼錯失。人生太短，聰明太晚(6)

人生短暫飄忽，包得有一首小詩這樣寫：高天與原地，悠悠人生路；行行向何方，轉(zhuǎn)眼即長暮。正是道盡了人生如寄，轉(zhuǎn)眼即逝的惶恐。有許多事，在你還不懂得珍惜之前已成舊事；有許多人，在你還來不及用心之前

已成舊人。

遺憾的事一再發(fā)生，但過后再追悔「早知道如何如何」是沒有用的，「那時候」已經(jīng)過去，你追念的人也已走過了你。人生太短，聰明太晚(7)

一句瑞典格言說：「我們老得太快，卻聰明得太遲?！共还苣闶欠癫煊X，生命都一直在前進。人生并未售來回票，失去的便永遠不再得到。將希望寄予「等到方便的時間才享受」人生太短，聰明太晚(8)

我們不知失去了多少可能的幸福不要再等待有一天你「可以松口氣」，或是「麻煩都過去了」。生命中大部分的美好事物都是短暫易逝的，享受它們、品嘗它們，

善待你周圍的每一個人，別把時間浪費在等待所有難題的「完滿結(jié)局」上。-找回迷失的生命-死亡也許是免費的─但是，卻要付出生命的代價。-勸大家一句話：把握當下，莫等待。成功人生的十堂課

人生成功第1課

做一個終生學(xué)習(xí)的人，離開學(xué)校并不意味著學(xué)習(xí)就結(jié)束了。

學(xué)習(xí)可以成為一種生活方式，幫助你發(fā)揮最大的潛能。

我們從未停止學(xué)習(xí)，總會有新的，有趣的東西等待我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)。

學(xué)習(xí)新的技能可能讓人感到有一點恐懼，但每當我們在個人學(xué)習(xí)上停滯不前時，我們都需要去學(xué)習(xí)新的東西。

積極地尋求支援和建議，突破停滯期。

參加一些培訓(xùn)，進修，夜校－任何新的興趣都將會有助于發(fā)展你的優(yōu)勢。

多看，多聽，讓你的頭腦保持活躍?；畹嚼?，學(xué)到老。人生成功第2課

令自己感到沮喪的秘訣就是用空閑時間去煩惱自己是否快樂。所以不要費事去想它！摩拳擦掌干起來吧。你將熱血沸騰，你會頭腦清醒。很快，在你身體中的這種高漲的積極人生觀將把煩惱從你的頭腦中趕出去。

行動起來，忙碌起來。這是世界上最便宜的一種藥，也是最好的一種。

人生成功第3課

在困境中尋找成功的希望

逆境是一所最好的學(xué)校。每一次失敗，每一次打擊，每一次損失，都蘊育著成功的萌芽，都教會我在下一次有更出色的表現(xiàn)。我再也不會逃避現(xiàn)實，也不會拒絕從以往的錯誤中獲取經(jīng)驗，我不再因此而促成自己的失敗。因為我知道，寶玉不經(jīng)磨礪就不能發(fā)光，沒有，我也不能完善自我。

現(xiàn)在我知道，靈魂倍受煎熬的時刻，也正是生命中最多選擇與機會的時刻。任何事情的成敗取決于我在尋求幫助時是抬起頭還是低下頭。無論何時，當我被可怕的失敗擊倒，在最初的陣痛過去之后，我都要想方設(shè)法將苦難變成好事。偉大的機遇就在這一刻閃現(xiàn)－這苦澀的根必將迎來滿園芬芳！我將一直在困境中尋找成功的希望。人生成功第4課

沒有人可以使你感到自卑

我選擇自我感覺良好，這樣我能更加開放地學(xué)習(xí)。如果人們給我負面的回應(yīng)或是批評我做的事情，我不會認為他們所說的就表明我是一個“差勁的”人。我堅信自尊由我掌控，這讓我毫無戒心地去聽取別人的反饋，想看看是否有我可以學(xué)習(xí)的東西。

我們每天都有兩種選擇。我們可以感到自己很棒，也可以感到自己很差勁。難道有人會選擇后者嗎？

人生成功第5課

緊緊抓住夢想

我們每個人都有夢想。我們每個人都希望能發(fā)自內(nèi)心地相信自已有一種特殊的天賦，相信自己能發(fā)揮重要的作用，相信自己能以一種特殊的方式感動他人，相信自己能夠把世界變得更加美好。

在一生中，我們都曾經(jīng)對自己渴望并追求的生活品質(zhì)抱有憧憬。然而，對我們大多數(shù)人來說，這些憧憬在日常生活的成規(guī)和挫敗中已經(jīng)變得如此渺茫，以到于我們甚至不再努力去實現(xiàn)它們。對太多人來說，夢想已經(jīng)遠離，隨之遠離的還有塑造我們命運的意愿。很多人已經(jīng)推動了堅定的信念，而正是堅定的信念為勝利者創(chuàng)造了優(yōu)勢。

我們所要做的就是重拴夢想，并實現(xiàn)夢想，讓我們每個人都記住，并去運用深藏在自己身上的無限潛能。

人生成功第6課

毅力無法替代

世界上沒有任何東西可以替代毅力。才干不可以，無所作為的能人十分普遍；天分不可以，碌碌無為的天才盡人皆知;教育不可以，受過良好教育的沒落者更是隨處可見。只要有毅力和決心，就是無所不能的。

毅力并不總是意味著永遠堅持做同一件事。它意味著無論你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭盡全力；它意味著先做艱苦的工作，再去期待隨之而來的滿足和回報。它意味著開心地工作，渴望更多的知識和進步。它意味著多打幾個電話，多夏裝幾里路，多除草，早起床，意味著總是尋求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是經(jīng)歷考驗和過失的成功。人生成功第7課

駐足片刻聞花香

在現(xiàn)代生活的忙忙碌碌中，人們很少會停下來欣賞自然的美。

問問自己，你有多少次傾聽過鳥兒的歌唱。你最近一次抬頭仰望閃耀的星空又是在什么時候？

時光飛逝，人生苦短。不要忘記駐足聞聞花香。我們在急于謀生的過程中，往往忽視了我們生活的品質(zhì)。多少次，你聽見人們?yōu)檫@為那說“我忙死了?！倍嗫上О?！有一天，當他們真的找到時間能夠駐足片刻聞花香時，可能已經(jīng)太遲了。人生成功第8課

加入到微笑者和贊美者的行列來

當你對別人，別人也會對你報以，你自然會感覺很棒。即使他有對你報以，你也會感覺很棒，因為你認識到世界上最貧窮的人就是從不微笑的人，當你對那個人微笑，你立刻變得更加富有。

贊美也是這個道理。當你真誠地毛病抑或恭維一個人時，他將立刻受益，更喜歡自己。當你讓別人感覺更好時，你自己也會感覺更好。

人生成功第9課

讓自己快樂。

調(diào)查表明，我們當中70%的人在生活中時間有臨床性的抑郁現(xiàn)象。

如今我們有這么多的機遇，為什么我們還這么不快樂呢？

人們嘗試各種東西：金錢，權(quán)利，事業(yè)，婚姻，離婚，酒精，搖滾甚至毒品，但我們大多數(shù)人只是想要得到一樣?xùn)|西－快樂。

快樂是人的一種自然的身心狀態(tài)；我們只要去相信快樂，讓自己感受快樂。

要宣稱：我應(yīng)當?shù)玫娇鞓贰Ｕf出來，唱出來，喊出來。

優(yōu)先考慮快樂，讓快樂成為你最重要的事情。

對你所擁有的一切抱以感激之情吧。人生成功第10課

我擁有無與倫比的想象力

現(xiàn)在我將通過這種神奇的力量得到我想要的。如果我害怕發(fā)表演講，我就想象自己在公眾場合無所畏懼，充滿信心；如果我在病魔的煎熬，我就想象我以前健康的樣子；如果我感到貧窮，我就想象我將要富有。

現(xiàn)在我明白了：人類惟一的限制就是想象力。我之所以沒有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力?，F(xiàn)在，我精通這個技巧，我將從中受益。最大的回報將是成功和愈加快樂。你會管理時間嗎?

如何讓自己一天的時間不止24小時呢?這里有一些總結(jié):你會管理時間嗎?

（1）1.對目標、任務(wù)、會議等事件分別按優(yōu)先級進行排序；2.從優(yōu)先級最高的事物著手；3.和拖延做斗爭，如果事情重要，從現(xiàn)在開始做；4.把大的、艱難的任務(wù)細分為小的、容易的部分；5.為自己創(chuàng)造一小時的寧靜，哪怕這需要很強的意志力，或者有時不起作用；你會管理時間嗎?

（2）6.找到一個隱蔽的地方，如圖書館或空閑的辦公室；7.當你有重要的事情要處理時，學(xué)會對別人說“不”；8.學(xué)會委派別人做事；9.歸納相似的事情，把它們放在一起處理；10.減少例行事務(wù)：它們不值得花費過多時間?？s短低價值的事件。拋開沒有價值的信件和文書工作。委派別人完成、減少或推遲優(yōu)先級很低的任務(wù)；你會管理時間嗎?

（3）11.避免完美主義。記住80/20定律；12.避免做出過多許諾。對你在有限時間內(nèi)能完成的工作持現(xiàn)實態(tài)度；13.不要把時間表排得滿滿的，為自己留下一定機動時間應(yīng)付突發(fā)事件；14.設(shè)置時間限制。例如，做某些決定時，不應(yīng)超過3分鐘；15.聚精會神地做手頭的事情；你會管理時間嗎?

（4）16.處理重要事情時，使用大塊的時間；17.迅速處理困難的事情，等待和拖延不會使它們變?nèi)菀祝?8.文書工作爭取只處理一次；19.在行動以前，徹底地思索整件工作；20.第一次就做好。成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的

成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的（1）

1：找方法，不找借口。

2：遇到挫折時，對自己說“太棒了”。

3：不說消極的話，不落入消極的情緒，一旦出現(xiàn)立即正面處理。

4：隨時用零碎時間做零碎的事。

5：寫下來，不要太依靠腦袋記憶。

6：隨時記錄靈感。

7：守時

8：把重要的觀念方法寫下來，并隨時提醒自己。

9：走路時，比平時快30%，肢體語言要健康，有力，不懶惰，不萎靡。

10：每天自我反省一次。

11：每天堅持一次運動。

12：開會坐在前排。

13：微笑。

14：說話時，聲音有力。

15：說話之前，先考慮對方的感受

16：每天有意識或真誠地贊美別人3次

17:不要用訓(xùn)斥指責(zé)的口吻跟別人說話.

18:每天做一件分外事.

19:節(jié)儉.

20:恪守誠信,說到做到.成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的（2）“好的習(xí)慣讓人立于不敗之地，壞的習(xí)慣則讓人從成功的寶座上跌下來”。拿破侖希爾認為，保羅·蓋蒂的這句話很有道理。有一段時期，蓋蒂抽煙抽得很兇。一天，他去法國度假的途中，在一個小旅館投宿。晚上下起了大雨，地面特別泥濘，開了好幾個鐘頭的車之后，蓋蒂實在是累極了。吃過晚飯，他就回到自己的房間里，睡著了。但是清晨時分蓋蒂突然醒了過來，他很想抽支煙，于是他就打開了燈，很自然的伸手去摸他一般都會放在床頭的煙，但是沒有。他下了床，到衣服的口袋里去找，也沒有。于是他又在行李袋里找，結(jié)果他又一次失望了。他知道這個時候旅館的酒吧和餐廳早就關(guān)門了。他想，這個時候把不耐煩的門房叫過來，實在是不可能?，F(xiàn)在他唯一能得到香煙的方法就是穿好衣服，到火車站去，但是那還在6條街之外呢。成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的（3）看來情形并不樂觀，外面還下著雨。他的汽車也停在離旅館還有一段距離的車房里。而且，在他住店的時候，別人也提醒過他了。車房的門是午夜關(guān)，第二天早上6點才開門，現(xiàn)在能叫到出租車的機率也相當于零。顯然，要是他真的迫切地需要一支煙，那么他只能在雨里走到黑暗中。抽煙的欲望不斷地折磨著他。于是，他下了床，脫下睡衣，穿好衣服，準備出去。正在他伸手拿雨衣的時候，他突然笑了起來，笑自己傻。他突然覺得，自己的行為多荒唐可笑。蓋蒂站在那里，心里不停地想著，一個所謂的知識分子，一個商人，一個認為自己有足夠的智慧可以對別人下命令的人，居然在三更半夜要離開舒適的旅館，冒著大雨走上好幾條街去買香煙。蓋蒂也是生平第一次注意到，他現(xiàn)在早就養(yǎng)成了一個壞習(xí)慣，那就是為了一個不好的習(xí)慣，他可以放棄極大的舒適?？磥恚@個習(xí)慣對他并沒有什么好處，于是，他的頭腦立刻就清醒了過來，很快他就做出了決定。成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的（4）他已經(jīng)決定好了，就走到桌子旁邊把那個煙盒團起來扔出去，然后重新?lián)Q上睡衣，回到舒服的床上。心里懷著一種解脫，甚至是一種勝利的感覺，很滿足地關(guān)上燈，合上了眼睛。在窗外的雨聲里，他進入了一個從來沒有過的深沉的睡眠。自從那個晚上之后，他再也沒抽過一根煙，也再沒有想過要抽煙。蓋蒂說，他并不是想用這件事來指責(zé)那些有抽煙習(xí)慣的人。但是他經(jīng)?；貞浤翘焱砩系那樾危皇菫榱吮硎?，按照他當時的情況，他差點被一種惡習(xí)俘虜。經(jīng)常做一件事就會形成習(xí)慣，而習(xí)慣的力量是難以抗拒的。但是人類還有一種潛藏的緩沖能力，也不容小覷。既然人有可能養(yǎng)成一種習(xí)慣，那肯定他也有能力改掉這種習(xí)慣。還有些人說，奇怪的是，養(yǎng)成好習(xí)慣很難，但是一個壞習(xí)慣卻在不知不覺中就已經(jīng)形成了。但是，事實并非如此，這還要看一個人的毅力。不管怎么說，習(xí)慣終歸是習(xí)慣，并沒有合理的理論說壞習(xí)慣要比好習(xí)慣更容易養(yǎng)成。成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的（5）動作敏捷或遲緩只是個時間的問題，一個人要么習(xí)慣了準時，要么他就會習(xí)慣遲到。一個準時的人，總會體會到這種習(xí)慣給他帶來的好處，無論是約會，會議，還是什么別的方面的承諾。如果別人請你吃飯，你遲到了，那就會給主人和其他的客人造成不便。你可能會因此而變得很不受歡迎，以后人家都不會再請你吃飯了。拿破侖希爾認為，對商人來說，準時是一項特別寶貴的資產(chǎn)。俗話說得好，“時間就是金錢”，這句話永遠是正確的，現(xiàn)在這個時代里，這個原則比以前更加重要。現(xiàn)代企業(yè)的步調(diào)是一日千里，分秒必爭。主管和高級職員的每日安排都是滿滿的，因為他們可沒有多余的時間可以浪費，就像生產(chǎn)線不能耽擱一樣。守信對生意人來說，是個難得的品德，最有希望成功的商人和公司，他們一定是準時接受定單，準時回復(fù)并交貨，提供服務(wù)，準時付款，準時還債。如果等時間已過去了，訂貨還沒到，那顧客下次可能就不找你了。成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的（6）節(jié)儉是另外一種可以養(yǎng)成的習(xí)慣，對天生節(jié)儉的人來說，這個習(xí)慣給他帶來的成功的機會要比別人多。而習(xí)慣了節(jié)儉的人，他只知道在乎時就要注意節(jié)減開支和成本。受用一生的教誨：職場10只魔戒N條箴言

第１只魔戒第一條箴言：習(xí)慣仿佛像一根纜繩，我們每天給它纏上一股新索，要不了多久，它就會變得牢不可破。第二條箴言：人類所有優(yōu)點都要變成習(xí)慣才有價值，即使"愛"這樣一個永恒的主題，你也必須通過不斷的修煉，變成你的習(xí)慣，才真正會化為你的行動。第三條箴言：很多好的觀念、原則，我們"知道"是一回事，但知道了是否能"做到"是另一碼事。這中間必須架起一座橋，這橋便是習(xí)慣。第四條箴言：科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)，一個習(xí)慣的養(yǎng)成需要２１天的時間，這２１天是個平均數(shù)，但習(xí)慣一旦養(yǎng)成就將終生受用。第五條箴言：任何一個習(xí)慣的培養(yǎng)都不會是輕而易舉的，因此一定要遵循循序漸進、由淺入深、由近及遠、由漸變到突變的原則。第２只魔戒第一條箴言：人生來是簡單的，和文明打交道之后變得復(fù)雜了，陷入了某種復(fù)雜的旋渦中無法自拔，這些羈絆使人忘記人性的最終追求是平靜、簡單、自由。

第二條箴言：不經(jīng)過復(fù)雜的簡單是一種蒼白，我曾經(jīng)很人為地把金錢放在一邊它卻不安分，但今天當我駕馭了金錢，它就能很安分地呆在一邊。第三條箴言：要鍛煉一個人的財商，讓他具有富人心態(tài)，首先他確實要學(xué)會放棄，同時也要學(xué)會克服，要學(xué)會走出很多障礙和陰影。第四條箴言：財商教育的根本目的是讓人們獲得自由，增加收入、減少財務(wù)問題的初衷是減少人們在金錢上的虛榮心和攀比風(fēng)。第五條箴言：財商教育要解決人類面對金錢的兩大問題：恐懼與貪婪。而為了生活穩(wěn)定這個假象，人們常常淪為金錢的奴隸。第六條箴言：對于金錢，不是說你要成為它的主人，而是要做到與之和諧、平等，因為它反映的是你自己，所以對它要多一分寬容。第３只魔戒第一條箴言：成功的實質(zhì)就是獲得自由度，就是當你想當?shù)娜耍瞿阆胱龅氖?，去你想去的地方，說你想說的話。第二條箴言：世上沒有懶惰的人，只有沒有目標的人。世界上最貧窮的人就是沒有目標的人，因為連"夢想"都沒有，還會擁有什么？第三條箴言：只有明確而具體的目標才可衡量，而只有可衡量的目標才可能達到。第四條箴言：付出就表示富有，索取就是貧窮，快行動起來，用行動表現(xiàn)你的"富有"。第五條箴言：心態(tài)、目標、時間管理三者的集中點就是在行動上，三者的表現(xiàn)特征也是"行動"。它們共同形成"知行合一"的統(tǒng)一體。第４只魔戒第一條箴言：人的一生就是不斷地闖入一個又一個圈子并不斷爭取承認的過程。第二條箴言：在西方社會，特別是在北美，只有那些樹立自我推銷和成功意識的人，才有可能贏得機會與成功。第三條箴言：國際化人才不是一個地理意義上的概念，而是文化、心理層面的概念。是否是國際化人才取決于一個人的涵養(yǎng)、知識構(gòu)成和思維模式。第四條箴言：創(chuàng)業(yè)的失敗率是非常高的，在美國，每年有幾十萬人開公司，每年也有幾十萬家公司倒閉，所以創(chuàng)業(yè)只適合一部分人。第五條箴言：我時常摸著跳動的心口，數(shù)著那一下一下的脈搏，計算著我的生命長河究竟能卷起多少浪花。我要讓短暫的生命，爆發(fā)出火花。第六條箴言：命運不是機遇，而是一種選擇。命運從來都不是一種可以等到的東西，而是一件需要去完成的事情。第５只魔戒第一條箴言：不管你對成功如何定義，積極總是有價值的。積極不一定成功，但消極肯定失敗。第二條箴言：成功學(xué)的最大的特征就是強調(diào)標準化和量化，把認為說不清楚、不可琢磨的東西都變成可琢磨、可操作的東西。第三條箴言：成功絕對有捷徑，當然它的捷徑絕對不是整個過程，這個捷徑告訴我們的是必須按照最有效的成功策略去做，否則你就會越忙越出錯。第四條箴言：人的改變會遵循一定的軌跡，即：結(jié)果決定于行為，行為決定于態(tài)度，態(tài)度決定于信念，信念決定于自我期望。第五條箴言：人對環(huán)境有四種反應(yīng)：第一是離開環(huán)境；第二是改變環(huán)境；第三是適應(yīng)環(huán)境；第四是抱怨環(huán)境。前三種反應(yīng)都有可能從中找到新的生機，只是千萬不要選擇第四種反應(yīng)。第六條箴言：成功的秘訣第一個是堅持到底，永不放棄；第二個就是當你想放棄的時候，再照著第一個秘訣去做：堅持到底，永不放棄。第６只魔戒

第一條箴言：人們總是感到自己是對的，別人和世界都是不對的；所以人們總想改變世界、改變別人，很少想到改變自己。其實，改變世界應(yīng)該先從改變自己開始。第二條箴言：不少老板都恨不得把員工改造成跟自己一樣的人，其實最不像你的人、你最不喜歡的人，或許正是你的團隊最需要的人。第三條箴言：性格本身并沒有好壞之分，也沒有誰對誰錯。樂觀和悲觀對這個世界都有貢獻，前者發(fā)明了飛機，后者發(fā)明了降落傘。第四條箴言：這是一個充斥著個性的時代，這是一個崢嶸著個性的社會，許多個性相差甚遠的人都在適于自己的路上找到了自己最好的歸宿。第五條箴言：個性是半個生命，喪失個性就是半個死亡。第７只魔戒第一條箴言：中國人的問題是更重視歷史，但缺少前瞻性的思維。其實我們更應(yīng)該具有未來決定現(xiàn)在這樣一種思考。第二條箴言：如果中國只變成一個世界工廠是不行的，我們的最大優(yōu)勢是人，但現(xiàn)在還只是重視數(shù)量而沒重視質(zhì)量。第三條箴言：社會認可是動態(tài)的，歷史上有很多人就是生前不被社會認可的，像梵高的畫，像馬克思的思想。第四條箴言：個性化發(fā)展強調(diào)的是你自己的個性，是適合自己的途徑，我切身的體會不是學(xué)識上的成長，而是精神上的成長。第五條箴言：科技發(fā)展的日新月異、信息的爆炸，使本領(lǐng)的地位比任何時代都高，本領(lǐng)恐慌比任何時代都更可怕。第六條箴言：在２１世紀，擁有創(chuàng)造性學(xué)習(xí)能力是最根本的應(yīng)變之道。第８只魔戒第一條箴言：在生活中所極力追求的，應(yīng)該是按自己內(nèi)心深處確認的人類的永恒價值，而不是流行的市場價值。第二條箴言：人的智慧力、道德力和意志力，是重要的“人格三要素”。這三種力量越強的人，越容易達到自我實現(xiàn)的最高境界。第三條箴言：高峰體驗既是一種最佳狀態(tài)，又是一種終極體驗。經(jīng)歷了這種高峰體驗的人，也就會產(chǎn)生這輩子沒有白活的感覺。第四條箴言：物質(zhì)需要屬于匱乏性需要，它的滿足引